雙層加強縫合法聯(lián)合皮膚輪匝肌切除治療先天性下瞼內(nèi)翻的療效觀察

董莉莉，曹國平，竇裕平

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州，225300）

先天性下瞼內(nèi)翻是眼科臨床上的一種常見病，尤其在亞洲人中發(fā)病率較高。如不及時治療，會導致角膜炎、角膜潰瘍、角膜斑翳等，除了會帶來畏光、流淚等不適外，還會對視力和外觀帶來影響[1]。我院在2015.01-2018.08期間采用雙層加強縫合法聯(lián)合皮膚輪匝肌切除治療先天性下瞼內(nèi)翻，并與單層縫合聯(lián)合皮膚輪匝肌切除法進行比較，現(xiàn)將結果報告如下：

1 對象與方法

1.1 臨床資料

選取2015.01-2018.08在我院就診的先天性下瞼內(nèi)翻患者38人，其中：男17人，女21人，年齡：3-49歲，隨機分為兩組。觀察組20人36眼，采用雙層加強縫合法聯(lián)合皮膚輪匝肌切除術；對照組18人32眼，采用單層縫合法聯(lián)合皮膚輪匝肌切除術。所有患者均為首次手術，均有輕重不一的眼部發(fā)紅、流淚、異物感等刺激癥狀，其中部分患者已有角膜云翳甚至斑翳形成。

1.2 方 法

1.2.1術前準備完善各項術前常規(guī)檢查，排除結締組織疾病、代謝性疾病、傳染性疾病及其他身體炎癥，檢查未見其他身體傷口有明顯瘢痕增生，術前常規(guī)滴用抗生素眼水3天,3次/天。

1.2.2 手術方法14歲以下及少部分14歲以上不能配合者采用全身麻醉手術，其余采用2%利多卡因1.5ml患側下瞼局部皮下浸潤麻醉。觀察組具體手術步驟為：下瞼距瞼緣1.5mm處用亞甲藍畫線，自淚小點外側始，至略大于瞼內(nèi)翻范圍處，沿畫線處切開皮膚及眼輪匝肌，在輪匝肌下分離至暴露瞼板下緣、下瞼縮肌腱膜及眶隔。用6-0可吸收線進行第一層縫合，將切口上唇近瞼緣處輪匝肌縫合至瞼板下緣或下瞼縮肌腱膜處，調(diào)整縫線松緊度，使睫毛朝向正確、下瞼緣呈正?；蜉p度外翻狀態(tài)，視病情縫合1-3針，結扎固定后修剪切除多余的皮膚及眼輪匝肌。然后用6-0絲線做第二層加強縫合，從切口上唇皮膚面進針，經(jīng)過瞼板下緣或下瞼縮肌腱膜處，從下唇皮膚面出針，注意兩層縫合處位置要水平錯開，不要重疊，調(diào)整縫線位置，注意避免下瞼緣過度外翻。對照組參照觀察組手術步驟，但僅做第二層縫合，使下瞼緣呈正常或輕度外翻狀態(tài)。術后6d拆線。局部滴用抗生素眼水及新淚然眼水1周，3次/天，口服抗生素3天。

1.3 觀察指標

術后1周及6個月觀察兩組患者的治療效果。評價標準如下：（1）治愈：下瞼內(nèi)翻完全矯正，向正前方及下方注視時睫毛不觸及角膜面，無外翻，臨床癥狀消失，治愈率為治愈總眼數(shù)比治療總眼數(shù)。（2）好轉(zhuǎn)：下瞼內(nèi)翻基本矯正，向下注視時仍有少量睫毛接觸角膜面，患者癥狀明顯減輕，好轉(zhuǎn)率為好轉(zhuǎn)總眼數(shù)比治療總眼數(shù)；（3）欠矯：下瞼內(nèi)翻未完全矯正，向正前方注視時仍有睫毛觸及角膜面，患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，欠矯率為欠矯總眼數(shù)比治療總眼數(shù)；（4）過矯：術后下瞼外翻，瞼緣與結膜不貼附，淚小點移位，患者出現(xiàn)淚溢等癥狀，過矯率為過矯總眼數(shù)比治療總眼數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析,數(shù)據(jù)采用卡方檢驗,分析結果，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術后1周

觀察兩組發(fā)現(xiàn)（表1）：觀察組20人36眼：治愈33眼（91.7%），好轉(zhuǎn)1眼（2.8%），過矯2眼（5.6%），無欠矯。對照組18人32眼：治愈29眼(90.6%)，好轉(zhuǎn)1眼（3.1%），過矯1眼(3.1%)，欠矯1眼（3.1%）( P＜0.05) 。

2.2 術后6個月

觀察兩組發(fā)現(xiàn)（表2）：觀察組20人36眼：治愈32眼(88.9%)，好轉(zhuǎn)2眼（5.6%），欠矯1眼（2.8%）,過矯1人（2.8%）。對照組18人32眼，失訪1人2眼，治愈22眼(73.3%)，好轉(zhuǎn)4眼（13.3%）欠矯4眼(13.3%)，無過矯(P＜0.05) 。

2.3 結果分析

通過以上數(shù)據(jù)表明，從短期療效分析：觀察組和對照組治愈率分別為：91.7%和90.6%，差異無統(tǒng)計學意義，兩組均無欠矯發(fā)生。從長期療效分析：觀察組和對照組治愈率分別為88.9%和73.3%，欠矯率分別為2.8%和13.3%，差異均有統(tǒng)計學意義。

圖1 術前

圖2 術后1周

3 討 論

先天性下瞼內(nèi)翻在亞洲人群中高發(fā)，臨床上常見于嬰幼兒及中青年人，又稱特發(fā)性下瞼內(nèi)翻，為下瞼緣向眼球方向卷曲的位置異常，常伴發(fā)倒睫。一般認為其發(fā)病原因可能與鼻根部塌平、內(nèi)眥贅皮牽拉、瞼板及下瞼縮肌發(fā)育不良、眼瞼輪匝肌過度發(fā)育等等有關[2,3]。

3歲前的嬰幼兒睫毛細小柔軟，一般不會造成角膜損傷，也不會有明顯不適癥狀，部分患者隨年齡增長，下瞼內(nèi)翻能自然痊愈。但3歲后，患者睫毛變硬，如內(nèi)翻無好轉(zhuǎn)，則會造成角膜結膜炎、角膜潰瘍、角膜斑翳等導致視力下降，甚至失明的嚴重后果，同時會伴有畏光、流淚、異物感、眼紅痛等一系列不適癥狀。需盡早手術治療[4,5]。目前治療先天性下瞼內(nèi)翻有多種手術方法，如各種縫線法（褥式縫合法、連續(xù)縫合法等等），皮膚輪匝肌切除法、輪匝肌縮短術、下瞼縮肌縮短法等等[6-10]。各種方法皆有優(yōu)缺點，縫線法手術方便快捷,無切口，但術后早期眼瞼外翻明顯，外觀欠佳，遠期又有較高的復發(fā)率[11]；皮膚輪匝肌切除術也是常用的一種術式，為切除下瞼過多的皮膚肌肉，但切除量不夠會導致復發(fā),切除量過多又會導致下瞼外翻；輪匝肌縮短術步驟較復雜，一般用于眼瞼松弛導致的老年性下瞼外翻[12]。針對先天性下瞼內(nèi)翻的特點，我們設計了雙層加強縫合聯(lián)合皮膚輪匝肌切除法作為觀察組，并設立了單層縫合聯(lián)合皮膚輪匝肌切除法作為對照組進行對比分析。經(jīng)過術后隨診觀察，從短期效果來看，觀察組和對照組療效均好，治愈率分別為：91.7%和90.6%，差異無統(tǒng)計學意義，兩組均無欠矯發(fā)生。從長期療效分析：觀察組和對照組治愈率分別為88.9%和73.3%，欠矯率分別為2.8%和13.3%，差異均有統(tǒng)計學意義。另觀察組中有1例45歲患者，術后6mo時仍有輕度外翻伴流淚癥狀，但給予熱敷等輔助治療后，術后12mo時已完全恢復。結果顯示：雙層加強縫合法遠期效果上有治愈率高、復發(fā)率低的明顯優(yōu)勢。

該手術方式的特點及注意點如下：（1）所謂雙層加強縫合即內(nèi)層做皮下深部內(nèi)固定，將近瞼緣處肌肉縫至瞼板下緣處，視情況1-3針，外層縫合皮膚切口時穿過瞼板下緣或下瞼縮肌腱膜，一般5針。這兩層縫合均有增加垂直張力，促使內(nèi)翻的瞼緣復位的作用,雙重作用大大減少了復發(fā)率。但需注意每一層縫合時都需根據(jù)內(nèi)翻矯正情況調(diào)整縫線固定位置，切不可過度外翻，且兩層縫合需水平錯開，不可重疊。（2）有相當一部分患者在淚小點內(nèi)側靠內(nèi)眥處有倒睫存在，雖然此處倒睫不接觸角膜，但我們還是在內(nèi)層縫合時于相應位置深層固定1針，術后長期觀察并未發(fā)現(xiàn)有造成淚小點外翻者。（3）術中分離至瞼板下緣時，如發(fā)現(xiàn)下瞼縮肌腱膜及眶隔附著位置異常，則在瞼板下緣處稍做分離，以減輕腱膜及眶隔組織對瞼板的牽拉。有報道稱部分患者存在下瞼縮肌腱膜附著點或發(fā)育異常，下瞼縮肌與眶隔一起將下瞼向后下牽引,使下瞼與眼球表面密切接觸?？既A婷等曾報道：手術中將瞼板下緣游離后, 重建下瞼縮肌與周圍組織關系，即便不切除眼輪匝肌, 術中患者瞼內(nèi)翻倒睫會明顯矯正[13]。（4）在內(nèi)層縫合固定完成后，根據(jù)皮膚切口上唇的投影線切除下唇的多余皮膚，這樣可以保證皮膚去除量的精確。（5）內(nèi)眥贅皮是引起先天性下瞼內(nèi)翻倒睫的重要因素之一，如忽視內(nèi)眥贅皮的處理，則可能出現(xiàn)手術效果不佳，增加復發(fā)的可能性，但內(nèi)眥贅皮矯正后，內(nèi)眥疤痕的形成也令人擔憂[14-16]。我們認為，倒向型內(nèi)眥贅皮對下瞼內(nèi)翻影響較大，在手術過程中，如有倒向型內(nèi)眥贅皮，則行“ L” 形皮膚切除。

綜上所述,我院采用的雙層加強縫合法聯(lián)合皮膚輪匝肌切除治療先天性下瞼內(nèi)翻, 術后遠期治愈率高, 復發(fā)率少, 療效確切，是一種理想的手術方法。