糖尿病最大的隱形殺手

張秋蘭

糖尿病神經(jīng)病變指周圍神經(jīng)功能障礙，包含脊神經(jīng)、顱神經(jīng)及植物神經(jīng)病變，是糖尿病最常見且復(fù)雜的慢性并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，病死率、致殘率較高，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生存質(zhì)量。一般來說，糖尿病診斷后10年內(nèi)做神經(jīng)功能檢查，60%-90%的患者有不同程度的神經(jīng)病變。以糖尿病周圍神經(jīng)病變最多見，占50%左右。其中以遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）最具代表性。

糖尿病周圍神經(jīng)病變的分型及臨床表現(xiàn)

1.遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：病情隱匿，進(jìn)展緩慢，主要表現(xiàn)為雙側(cè)肢體疼痛、麻木、感覺異常等。通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，對(duì)稱發(fā)生;粗纖維型表現(xiàn)觸覺、壓覺、震動(dòng)覺和關(guān)節(jié)位置覺障礙;小纖維型表現(xiàn)為不同程度燒灼感、絞扭痛、針刺痛及閃擊樣痛和溫度覺異常。

2.近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變：急性或慢性起病，開始常為腿上部及下背部疼痛，一側(cè)下肢近端嚴(yán)重疼痛多見，可與雙側(cè)遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)同時(shí)受累。伴迅速進(jìn)展的肌無力和肌萎縮，表現(xiàn)為站起困難，走路蹣跚，膝腱反射減弱或消失，肌電圖顯示為神經(jīng)源性損害。

3.局灶性單神經(jīng)病變（或稱單神經(jīng)病變）：可累及單顱神經(jīng)或脊神經(jīng)。多由供應(yīng)神經(jīng)的小血管阻塞造成，顱神經(jīng)損傷以上瞼下垂（動(dòng)眼神經(jīng)）最常見，其次為面癱（面神經(jīng)）、眼球同定（外展神經(jīng)）、面部疼痛（三叉神經(jīng)）及聽力損害（聽神經(jīng)）。

4.非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變或非對(duì)稱性多神經(jīng)病變。起病急，以運(yùn)動(dòng)障礙為主，出現(xiàn)肌肉無力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會(huì)在數(shù)月后自愈。

5.多發(fā)神經(jīng)根病變：發(fā)病多較急，最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變，主要為12、L3和14等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列單側(cè)下肢近端麻木、疼痛、無力等癥狀，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2～3周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進(jìn)行性進(jìn)展，6個(gè)月后達(dá)到平臺(tái)期。

6.自主神經(jīng)病變：可同時(shí)累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等多個(gè)系統(tǒng)，常見表現(xiàn)為直立性低血壓、暈厥、心動(dòng)過速、神經(jīng)性便秘腹瀉、上腹飽脹、胃部不適、胃腸輕癱、神經(jīng)性膀胱、尿路感染、性功能障礙等，還可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)、泌汗異常及神經(jīng)內(nèi)分泌障礙。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易在局部形成“做血管瘤”而繼發(fā)感染，以及對(duì)低血糖反應(yīng)不能正常感知等。

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的篩查與診斷

2型糖尿病確診時(shí)及1型糖尿病診斷5年后至少每年應(yīng)篩查一次。評(píng)估應(yīng)包括仔細(xì)的病史采集和踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺等5項(xiàng)檢查。所有的患者都應(yīng)該使用128赫茲音叉評(píng)估震動(dòng)覺以及10克的單絲測(cè)試，以評(píng)估足部潰瘍和截肢的風(fēng)險(xiǎn)。反應(yīng)小纖維的檢查是針刺覺和溫度覺，大纖維的功能檢查是10克尼尼單絲檢查和踝反射。對(duì)那些臨床癥狀不典型、診斷不明確、懷疑有其他病因的患者，可進(jìn)一步做電生理檢查或轉(zhuǎn)診給神經(jīng)科?？漆t(yī)生。

診斷要點(diǎn)（1）有明確的糖尿病病史;（2）在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變;（3）臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符;（4）有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺）中任1項(xiàng)異常;無臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常;（5）排除其他病變?nèi)珙i腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林一巴利綜合征，排除嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及。腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。

糖尿病自主神經(jīng)病變的分型及診斷

1.糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變：目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查項(xiàng)目包括心率變異性、Valsalva試驗(yàn)（最長(zhǎng)R-R間期與最短之比）、握拳試驗(yàn)（持續(xù)握拳3分鐘測(cè)血壓）、體位性血壓變化測(cè)定、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、休息時(shí)心率等。

2.消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變：對(duì)于合并有糖尿病神經(jīng)病變、眼底病和或。腎臟病的患者應(yīng)評(píng)估胃輕癱，同時(shí)評(píng)估有無超出預(yù)料的血糖變異，進(jìn)餐后很快出現(xiàn)飽腹感、胃脹、惡心嘔吐等;排除其他改變胃排空的原因，如使用鴉片類藥物或GLP-1受體激動(dòng)劑、特殊檢查明確的器質(zhì)性的幽門梗阻;檢測(cè)胃輕癱可采用進(jìn)食可消化的同體食物后以15分鐘的間隔，用閃爍顯像拍攝持續(xù)4小時(shí)，或使用13C-辛酸呼氣試驗(yàn)測(cè)定。

3.泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變：盡管陽痿是自主神經(jīng)病變及海綿體逼尿肌的張力和功能異常所致，但其病因?qū)W是多因素的，臨床醫(yī)師還應(yīng)評(píng)估血管因素如高血壓、血脂異常、肥胖、內(nèi)皮功能障礙、吸炯、心血管病變、藥物作用及其心理因素。對(duì)勃起功能障礙應(yīng)考慮進(jìn)行性激素水平評(píng)估來排除性腺機(jī)能減退。此外，還應(yīng)排除藥物及其他原因?qū)е碌牟∽?。膀胱功能障礙可行超聲檢查判定膀胱容量、殘余尿量等，確定糖尿病神經(jīng)膀胱。

4.其他糖尿病自主神經(jīng)病變：目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點(diǎn)及功能檢查進(jìn)行臨床診斷，多為排他性診斷。

糖尿病自主神經(jīng)病變的治療

在糖尿病胃輕癱的患者中短期使用胃復(fù)安等治療。但該藥有嚴(yán)重的副作用，F(xiàn)DA和歐洲藥品管理局均建議應(yīng)用該藥治療胃輕癱時(shí)間不超過5天;且僅用于其他方法無效的嚴(yán)重病例;同時(shí)飲食調(diào)整，如少食多餐和減少飲食中脂肪和纖維素的含量，停用影響胃動(dòng)力的藥物。

對(duì)勃起功能障礙者，除了控制其他危險(xiǎn)因素如高血壓和血脂異常外，主要治療藥物為5磷酸二酯酶抑制劑。經(jīng)尿道注射前列腺素、海綿體內(nèi)注射、真空裝置和陰莖假體可以改善患者的生活質(zhì)量。

糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

對(duì)因治療

1.血糖控制：積極嚴(yán)格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定，是預(yù)防和治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的最重要措施。

2.神經(jīng)修復(fù)：糖尿病周圍神經(jīng)病變的神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復(fù)往往是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。主要通過增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。常用藥如甲鈷胺、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等。

3.抗氧化應(yīng)激：通過抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。常用藥如α-硫辛酸等。

4.改善微循環(huán)：提高神經(jīng)細(xì)胞的血供及氧供。常用藥如前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿、胰激肽原酶、鈣離子拮抗劑和活血化瘀類中藥等。

5.改善代謝紊亂：通過抑制醛糖還原酶、糖基化產(chǎn)物、蛋白激酶c、氨基己糖通路、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶而發(fā)揮作用。常用藥物為醛糖還原酶抑制劑，如依帕司他。

6.其他：如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯（cs）和亞麻酸等。

對(duì)癥治療

痛性神經(jīng)病變的首選藥物為普瑞巴林或度洛西汀;基于社會(huì)經(jīng)濟(jì)、并發(fā)疾病和可能的藥物相互作用，加巴噴丁也可以作為起始治療藥物;三環(huán)類抗抑郁藥也能有效治療痛性糖尿病神經(jīng)病變，但需要密切注意其嚴(yán)重的副作用。不推薦阿片類藥物（曲馬多和羥考酮）作為一線或二線治療藥物，因其具有高度的成癮風(fēng)險(xiǎn)，且易引發(fā)其他的并發(fā)癥。