我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)部質(zhì)量評估維度的循證研究

陳楠，黃莉君 賈璟軼，張聰*

（1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院教務(wù)部，四川 成都 610041；2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041）

我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)始于1993年，當時只在原衛(wèi)生部部屬重點醫(yī)學(xué)院校進行試點[1]。2014年，建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會議在上海召開，標志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)正式啟動[2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是現(xiàn)有所有類型的規(guī)范化培訓(xùn)中，發(fā)展時間最長，體系最健全，要求最嚴格的培訓(xùn)。質(zhì)量評價因評價主體不同可分為外部評價和內(nèi)部評價[3]。在培訓(xùn)基地層面，內(nèi)部評價主體為培訓(xùn)基地內(nèi)部管理人員、帶教老師、培訓(xùn)學(xué)員；外部評價主體為培訓(xùn)基地以外的相關(guān)人員，包括省級、國家級督導(dǎo)檢查人員、其他社會團體人員、用人單位、畢業(yè)生等。本研究從培訓(xùn)基地層面出發(fā)，探討適用于培訓(xùn)基地內(nèi)部質(zhì)量評估的體系建設(shè)。在質(zhì)量評估理論體系方面，最為廣泛采用的是Donabetian等人提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的質(zhì)量結(jié)構(gòu)[4]。具體到規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，可分為：（1）培訓(xùn)基地建設(shè)質(zhì)量，包括硬件環(huán)境、師資隊伍、培訓(xùn)氛圍等；（2）培訓(xùn)過程質(zhì)量指培訓(xùn)過程中各項工作的實施且完成；（3）培訓(xùn)結(jié)果質(zhì)量指住院醫(yī)師通過培訓(xùn)后的質(zhì)量。其中，培訓(xùn)基地建設(shè)中的硬件質(zhì)量受醫(yī)院、地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展限制較多，對培訓(xùn)基地管理人員來說，改變難度較大，成本較高，故在本研究中排除基地條件等硬件設(shè)置質(zhì)量評價維度。

本文采用循證科學(xué)的原理和方法，系統(tǒng)梳理我國目前適用于培訓(xùn)基地管理者在建立評估體系時使用的維度劃分內(nèi)容。以期為今后改進、健全適用于培訓(xùn)基地管理層面的質(zhì)量評估體系的維度提供依據(jù)和思路。

1 資料與方法

1.1 檢索策略與資料來源 根據(jù)統(tǒng)一檢索策略，于2018年4月檢索Pubmed 數(shù)據(jù)庫、CNKI 中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、CBM 中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫及相關(guān)政府公告網(wǎng)站。全國范圍內(nèi)推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是在2014年，同時兼顧全面性和時效性，檢索時間定為2008年到2018年4月。在中文數(shù)據(jù)庫中，以標題或摘要包含“規(guī)范化培訓(xùn)/規(guī)培”合并“質(zhì)量”合并“培訓(xùn)/教學(xué)/管理”合并“醫(yī)師”作為檢索條件。選擇添加“培訓(xùn)/教學(xué)/管理”為檢索詞是為了盡可能排除僅研究基地建設(shè)中關(guān)于硬件條件質(zhì)量的文獻，選擇“醫(yī)師”而非“住院醫(yī)師”為檢索詞，因為在2014年規(guī)范叫法之前，對于住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師的概念混淆不清[5]，或有的文獻直接以“醫(yī)師”統(tǒng)稱，而未細分到住院醫(yī)師[6-7]。在文獻篩選的過程中，通過人工方法篩選保留針對住院醫(yī)師的文獻。在Pubmed 數(shù)據(jù)庫中以“resident”合并“quality”合并“China”為檢索詞在標題/摘要中進行檢索，對檢索結(jié)果進行人工篩除。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 （1）研究對象為規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師；（2）與培訓(xùn)質(zhì)量評估相關(guān)的文獻；（3）提出質(zhì)量評估體系維度或指標的文獻。

1.2.2 排除標準 （1）研究對象不是規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師；（2）與質(zhì)量評估主題無關(guān)；（3）僅從理論角度闡述如何評估質(zhì)量或提高質(zhì)量，未提出相應(yīng)維度及指標；（4）研究基地建設(shè)質(zhì)量的文獻；（5）僅局限于培訓(xùn)質(zhì)量評估中某一特定維度方面的文獻，如師資建設(shè)質(zhì)量、病歷書寫質(zhì)量等。

1.3 文獻質(zhì)量評價 本研究參考李幼平教授關(guān)于政策研究文獻的質(zhì)量分級方法[8]，將文獻質(zhì)量分為5級。A：系統(tǒng)評價、Meta 分析及衛(wèi)生技術(shù)評估；B：政策文件及政府報告；C：有確切研究方法的文獻；D：綜述；E：專家意見。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索流程及結(jié)果 見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure1 Flow diagram of literature screening

2.2 文獻分級結(jié)果 E 級別的文獻比例達到了61.11%，說明文獻整體質(zhì)量偏低。其中4 篇B 級文獻均為政府公告或下發(fā)文件，7 篇C 級文獻中4 篇采用了Delphi 法，2 篇運用了層次分析法，1 篇運用Self-study 模式分析，見表1。

2.3 文獻年份 2016年及以后的文獻達到約80%，2010～2015年的文獻共11 篇，數(shù)量較少，見表2。

表1 納入文獻分級結(jié)果Table1 Classification of included literature

表2 納入文獻發(fā)表時間Table2 Publishing time of included literature

2.4 文獻地域分布 長三角洲及西南地區(qū)對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量評估研究較多，見表3。

表3 納入文獻研究省份Table3 Province distribution of included literature

2.5 評估對象 評估對象主要涉及到三種：培訓(xùn)基地、學(xué)員、帶教老師。有30 篇文獻僅針對學(xué)員進行評估，為最多的評估對象類型，除此之外，共40 篇文獻中提到了對學(xué)員進行評估。對培訓(xùn)基地整體（包括帶教老師、學(xué)員）進行評估的文獻有6 篇，而提到培訓(xùn)基地評估的文獻有15 篇。涉及帶教老師評估的文獻有15 篇，見表4。

表4 納入文獻評估對象情況Table4 Object of assessment of included literature

2.6 文獻內(nèi)容分類及數(shù)據(jù)來源 文獻內(nèi)容分為專門針對于建立評估體系和應(yīng)用評估體系兩種。建立評估體系研究內(nèi)容為如何建立和實施質(zhì)量評估體系，應(yīng)用評估體系多為評估某種新的教學(xué)方法或管理方法效果。建立評估體系的文獻共有17 篇，其中4 篇提到采用了Delphi 法，4 篇提到了“崗位勝任力”理論，2 篇運用了層次分析法。應(yīng)用評估體系的文獻共有37 篇。在建立體系的文獻中，41.18%的文獻評估數(shù)據(jù)來源于日常工作，17.65%文獻數(shù)據(jù)來源于督導(dǎo)結(jié)果，17.65%的文獻數(shù)據(jù)來源于日常工作和督導(dǎo)結(jié)果，23.53%的文獻未明確數(shù)據(jù)來源。在應(yīng)用體系文獻中，調(diào)查結(jié)果數(shù)據(jù)來源為最主要組成部分（83.78%），來源于日常工作數(shù)據(jù)僅占13.51%，見表5。

表5 納入文獻內(nèi)容分類及數(shù)據(jù)來源Table5 Content and data resource of included literature

2.7 維度劃分依據(jù) 最常用的維度劃分依據(jù)為各研究者對質(zhì)量評估內(nèi)容的理解（25.93%）。由于該項依據(jù)主觀性較大，研究中維度內(nèi)容差異較大。有2 篇文獻采用了“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論作為文獻維度的劃分依據(jù)[9-10]，這兩篇文獻均為碩士論文，從省級/市級的層面來探討培訓(xùn)質(zhì)量。本研究基于培訓(xùn)基地層面，針對內(nèi)部質(zhì)量評價，在結(jié)合了兩篇碩士論文的基礎(chǔ)上對于結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量有所改動。過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量通常通過考核、評價打分等形式體現(xiàn)。相同的考核指標，如果用在出科考核、年度考核中，評估的是過程質(zhì)量；如果用在培訓(xùn)結(jié)束時則評估結(jié)果質(zhì)量，二者往往很難區(qū)分。本研究中，以學(xué)員培訓(xùn)整個過程時間點及住院醫(yī)師培養(yǎng)目標作為三種質(zhì)量的劃分，見表6。

表6 納入文獻維度劃分依據(jù)Table6 Classification basis of dimensions of included literature

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目的是為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師[11]。結(jié)合住院醫(yī)師培養(yǎng)目的，本研究中結(jié)果質(zhì)量的評估限定為評估發(fā)生在培訓(xùn)結(jié)束前后，且評估內(nèi)容與培訓(xùn)目的緊密相關(guān)。結(jié)構(gòu)質(zhì)量指規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員未進入培訓(xùn)之前所涉及到質(zhì)量評估的內(nèi)容。既不屬于結(jié)構(gòu)質(zhì)量，又不屬于結(jié)果質(zhì)量的內(nèi)容則劃分到過程質(zhì)量。

對各維度內(nèi)容進行評分，A～E 級文獻分別對應(yīng)5～1 分，將各維度內(nèi)容得分匯總，結(jié)果見表7。

表7 納入文獻維度劃分結(jié)果Table7 Dimensions division of included literature

3 討 論

3.1 納入文獻基本概況 文獻分級結(jié)果顯示，文獻質(zhì)量普遍較低，D 級和E 級文獻占到了接近80%。文獻數(shù)量從2016年開始明顯增多，原因可能是我國住培制度于2014年全面實行后，相關(guān)學(xué)者對該領(lǐng)域的關(guān)注度逐漸提升，考慮到科研工作所需時間、工作經(jīng)驗積累所需時間、文章發(fā)表所需時間，故相關(guān)文獻從2016年起開始增長。文獻地域分布顯示，長江三角洲及西南地區(qū)對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量評估研究較多，在該領(lǐng)域研究中處于較為領(lǐng)先的地位。綜合以上信息說明我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量評估體系研究發(fā)展處于基礎(chǔ)階段，高質(zhì)量研究數(shù)量較少。

3.2 質(zhì)量評估體系建設(shè)方法 評估對象最多的是學(xué)員，其次為培訓(xùn)基地和帶教老師，二者并列。在今后的培訓(xùn)質(zhì)量評估體系建設(shè)中，應(yīng)包含培訓(xùn)基地、帶教老師、學(xué)員三方面內(nèi)容。學(xué)員為規(guī)范化培訓(xùn)的主要作用對象，應(yīng)在評估體系中重點予以考慮。

建立評估體系的文獻中4 篇提到采用了Delphi法，4 篇提到了“崗位勝任力”理論，2 篇運用了層次分析法，提示我國住培質(zhì)量評估體系研究發(fā)展處于基礎(chǔ)階段，多為理論性討論或定性研究，對于定量方法的使用較少。應(yīng)使用科學(xué)的方法建立住培質(zhì)量評估體系?？蓞⒖际褂帽容^成熟的醫(yī)療質(zhì)量評價指標的篩選方法，如德爾菲法、聚類分析法、主成分分析法、變異系數(shù)法等。

數(shù)據(jù)來源的類型中，日常工作能獲得的數(shù)據(jù)可及性最高，督導(dǎo)結(jié)果或調(diào)查結(jié)果需要組織專門的督導(dǎo)小組或調(diào)查小組開展工作獲得，獲取難度較大，在建立質(zhì)量評估體系時應(yīng)酌情考慮。

維度劃分方法顯示，針對于培訓(xùn)基地層面開展住培內(nèi)部質(zhì)量評估工作時，評估結(jié)構(gòu)質(zhì)量可分為組織管理、帶教師資、保障措施、制度建設(shè)、生源質(zhì)量5 個維度；評估過程質(zhì)量可從帶教反饋評價、培訓(xùn)滿意度、教學(xué)活動、學(xué)員的日常工作量、培訓(xùn)計劃制定、培訓(xùn)計劃的落實、考勤、培訓(xùn)認知度、用人單位滿意度、手冊填寫等10 個維度考慮；評估結(jié)果質(zhì)量可從臨床實踐技能、理論知識、臨床思維、病歷質(zhì)量、自主學(xué)習(xí)能力及興趣、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)/人文醫(yī)學(xué)實踐能力、科研能力、團隊協(xié)作、職業(yè)精神與身心素質(zhì)、專業(yè)外語等10 個維度考慮。三種質(zhì)量的重要程度從高到低分別為：結(jié)果質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)構(gòu)質(zhì)量。在設(shè)置題量或權(quán)重時可予以考慮。

3.3 研究局限性 研究者試圖提取評估實施頻率的信息，然而在應(yīng)用體系的37 篇文獻中，多為針對新的教學(xué)方法或管理方法實行具有針對性的一次調(diào)查；在建立體系的17 篇文獻中，有6 篇文獻采用出科考核、年度考核、結(jié)業(yè)考核的時間節(jié)點，有11 篇文獻未明確評估實行頻率。因此本研究對于評估實行頻率并沒有較為科學(xué)的結(jié)果。

本研究僅針對維度進行了研究。在建立評估體系時，除了合理劃分維度外，科學(xué)合理的選取指標也尤為重要，在后續(xù)質(zhì)量評估研究中，可對指標選取進行探索。

本研究僅對國內(nèi)相關(guān)的住培文獻進行研究。由于本研究是首次嘗試用循證醫(yī)學(xué)的理念探討住培內(nèi)部質(zhì)量評估體系的構(gòu)建，經(jīng)文獻檢索，國內(nèi)暫無可供借鑒的系統(tǒng)評價（含Meta 分析），無法進行比較分析。在后續(xù)利用循證醫(yī)學(xué)分級的方法對文獻進行分級的過程中，分級標準和結(jié)果的評價或有不同。