左房?jī)?nèi)徑指數(shù)與原發(fā)性高血壓患者血壓變異性的關(guān)系

馮義靜，朱麗敏，段少博，王煥霞，李帥兵，萬震

高血壓是臨床常見慢性病，臨床上僅有5%～10%的高血壓能夠明確病因，稱為繼發(fā)性高血壓，其余的未能明確病因的則統(tǒng)稱為原發(fā)性高血壓，即通常所說高血壓。隨著人民生活水平提高，高血壓患病人數(shù)也逐年增加，目前我國(guó)高血壓發(fā)病率為29.6%[1]，流行病學(xué)研究顯示我國(guó)高血壓患者的知曉率和控制率分別為46.5 %和13.8%[2]，高血壓的防治成為重要的公共衛(wèi)生問題。高血壓導(dǎo)致血管重構(gòu)，引起心、腦、腎等多個(gè)靶器官產(chǎn)生損傷[3]，其中左房增大是心臟受累最早的表現(xiàn)，國(guó)外系統(tǒng)綜述顯示32%的高血壓患者合并左房增大[4]。左房增大顯著增加高血壓患者卒中、房顫和致死性心血管事件等發(fā)生率[5]，給患者家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，影響公共衛(wèi)生水平。血壓變異性（BPV）是動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）的衍生指標(biāo)，研究表明相較于診室血壓，BPV對(duì)于靶器官影響更大[6]。目前已有研究表明BPV與左心室肥厚關(guān)系密切[7]，但鮮有研究探討左房重構(gòu)與BPV之間的關(guān)系。本研究對(duì)原發(fā)性高血壓患者血壓變異性和左房?jī)?nèi)徑指數(shù)（LADi）的關(guān)系進(jìn)行分析，為高血壓患者治療和預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究人群選擇2017年1月至2018年1月于河南省人民醫(yī)院門診及住院部收治的原發(fā)性高血壓患者90例，其中男性47例，女性43例，年齡范圍28～79歲，平均年齡（53.5±12.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《中國(guó)高血壓防治指南2010》[8]進(jìn)行診斷：收縮壓（SBP）＞140 mmHg和/或舒張壓（DBP）＞90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；②患者均為初次診斷，且未使用過降壓藥物；③自愿參加本研究，且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診的繼發(fā)性高血壓、糖尿病、甲狀腺疾??；②嚴(yán)重心律失常、肝腎功能受損、呼吸衰竭等；③惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重睡眠障礙；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)采用中健CB-1805-B動(dòng)態(tài)心電血壓記錄儀，患者夜間臥位，日間坐位，對(duì)非偏癱側(cè)上臂進(jìn)行24h ABPM測(cè)量，測(cè)量頻率為日間（6：00-22：00）1次/20 min，夜間（22：00-次晨6：00）1次/30 min，監(jiān)測(cè)期間避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定。血壓記錄有效率＞90 %為監(jiān)測(cè)有效。記錄24 h平均收縮壓（24h SBP）、24 h平均舒張壓（24h DBP）、24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（24h SSD）、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24h DSD）、24 h收縮壓加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差（24h wsdSBP）、24 h舒張壓加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差（24h wsdDBP）、晨峰血壓（MBPS）、日間平均收縮壓（dSBP）、日間平均舒張壓（dDBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）、夜間平均舒張壓（nDBP）。計(jì)算血壓晨峰、夜間血壓下降率和BPV， MBPS即起床后2 h內(nèi)平均SBP與睡眠時(shí)SBP最低值（包括最低值的前后三次測(cè)量值的平均值）的差值，夜間血壓下降率即夜間平均血壓較日間平均血壓下降的百分比，BPV為[血壓的標(biāo)準(zhǔn)差/血壓的平均值]×100（%），24 h加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差（24h wsd）=（白天標(biāo)準(zhǔn)差×14+夜間標(biāo)準(zhǔn)差×6）/20。

1.3 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的VIVD E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2～5MHz。檢查時(shí)囑受試者左側(cè)臥位，于胸骨左緣左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左房?jī)?nèi)徑（LAD），計(jì)算左房?jī)?nèi)徑指數(shù)（LADi，mm/m2）= LAD/BSA，其中BSA（體表面積，m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529。檢查由同一名經(jīng)過培訓(xùn)的超聲科醫(yī)師進(jìn)行，詳細(xì)記錄檢測(cè)結(jié)果[9]。 LADi＞23 mm/m2為左房增大，將患者分為觀察組（左房增大，22例）和對(duì)照組（左房正常，68例）。

1.4 生化指標(biāo)檢測(cè)所有入組患者次日清晨采集空腹靜脈血5 ml，室溫靜置20 min，3000 rpm離心10 min，分離血清分裝至EP管中，標(biāo)號(hào)后置于-80 ℃冰箱中備用。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血糖（FBG）、肌酐（Cre），腎小球?yàn)V過率（eGFR）。SGFR=186×Cr-1.154×年齡-0.203×0.742（女性）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)系數(shù)探究變量間相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較觀察組患者平均病程（8.58±5.33）年，顯著高于對(duì)照組（6.13±4.72）年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者eGFR為（98.2±14.5）ml/min，顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組性別比、年齡、血常規(guī)指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

2.2 動(dòng)態(tài)血壓和心臟彩超結(jié)果比較觀察組24h SBP、24h DBP、24h SSD、24h wsdSBP、24h wsdDBP、MBPS、LADi均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組SBP下降率、DBP下降率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者24h DSD比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 相關(guān)性分析將上述指標(biāo)中有統(tǒng)計(jì)意義的納入相關(guān)性分析，探究其與LADi相關(guān)性，結(jié)果顯示病程、24h SBP、24h DBP、24h SSD、24h wsdSBP、24h wsdDBP、MBPS與LADi均呈正相關(guān)（r=0.327、0.288、0.269、0.347、0.356、0.247、0.335，P=0.011、0.031、0.043、0.003、0.005、0.008），SBP下降率和DBP下降率與LADi均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.391、-0.367，P=0.030、0.043）。

表2 兩組患者動(dòng)態(tài)血壓和心臟彩超指標(biāo)比較

3 討論

高血壓是一種多因素共同作用導(dǎo)致的以動(dòng)脈壓升高為特點(diǎn)的全身性疾病，其主要病理改變是動(dòng)脈損傷和左心室肥厚，隨著高血壓進(jìn)展，還會(huì)累及心、腦、腎等多個(gè)臟器系統(tǒng)，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。目前原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，只有嚴(yán)格控制血壓才能延緩疾病進(jìn)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生。心臟是高血壓重要的靶器官，尤其是左心房結(jié)構(gòu)和功能改變已經(jīng)被證實(shí)是高血壓患者早期重要的病理變化[10]，高血壓在體循環(huán)動(dòng)脈持續(xù)高壓的情況下，心臟后負(fù)荷增加，引起左室收縮末期殘余血量增加，導(dǎo)致舒張期容量增加，進(jìn)而引起左室代償性肥厚，導(dǎo)致心肌彈性降低，左室容量和壓力增加導(dǎo)致舒張末期左心房?jī)?nèi)殘余血量增多，左心房為保持房室間壓力差和心輸出量過度收縮，導(dǎo)致左房逐漸擴(kuò)大[11]。Keller等[12]研究還發(fā)現(xiàn)即使彩超顯示沒有心肌肥厚，左房?jī)?nèi)徑也會(huì)有明顯增加，且有可能在左室肥厚發(fā)生前已經(jīng)存在左房擴(kuò)大，因?yàn)樾姆考±w維較心室肌纖維細(xì)而短，承受壓力時(shí)更加敏感。本研究結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)24.44%原發(fā)性高血壓患者存在左房擴(kuò)大的現(xiàn)象，并且其LADi與病程呈正相關(guān)，與Tsai等研究結(jié)果一致[13]。

隨著動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來越多的研究證實(shí)血壓平均值、血壓晝夜節(jié)律和BPV均與靶器官損傷有關(guān)，尤其是BPV，已經(jīng)被許多學(xué)者列為反應(yīng)心血管功能的一項(xiàng)獨(dú)立指標(biāo)[14]。BPV即血壓的波動(dòng)程度，是血管彈性、交感神經(jīng)活動(dòng)、壓力反射等一系列內(nèi)在和外在因素的綜合體現(xiàn)，因此比單純的隨機(jī)血壓或者平均血壓更能反映高血壓對(duì)靶器官的損傷能力[15]，BPV一般用一段時(shí)間血壓的標(biāo)準(zhǔn)差或變異系數(shù)來表示。本研究結(jié)果顯示，相比于左房無明顯擴(kuò)大的高血壓患者，左房擴(kuò)大的患者24 h平均血壓、BPV和晨峰血壓均顯著增加，而夜間血壓下降率顯著降低，并且與患者LADi密切相關(guān)，與Cipollini[16]等研究結(jié)果一致。正常血壓具有晝夜節(jié)律，呈現(xiàn)兩峰一谷的特點(diǎn)，夜間血壓會(huì)明顯降低，使機(jī)體各組織器官得到休息，夜間血壓增高已經(jīng)被證實(shí)是多種靶器官損傷的重要危險(xiǎn)因素[17]，而本研究采用了加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差作為觀察指標(biāo)，排除了夜間血壓下降這一因素的影響，更能真實(shí)反應(yīng)血壓波動(dòng)情況[18]，采用加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差能夠在一定程度上排除血壓晝夜變化對(duì)BPV的掩蓋作用，有利于直接研究BPV的影響作用。既往研究已經(jīng)證實(shí)BPV大的高血壓患者左室肥厚的發(fā)生率增加[19]，本研究進(jìn)一步證實(shí)BPV同樣與左房擴(kuò)大關(guān)系密切，然而其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究加以確認(rèn)。

綜上所述，原發(fā)性高血壓患者LADi與血壓變異性密切相關(guān)，檢測(cè)BPV對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)左房重構(gòu)，減少房顫、卒中等不良預(yù)后具有重要意義。