早期康復(fù)護(hù)理在急性心肌梗死PCI術(shù)后患者中應(yīng)用效果的Meta分析

蔡閔敏，張春，王瓊英，李惠菊

急性心肌梗死是指由于不同原因出血形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈（冠脈）急性閉塞，心肌細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧，最終導(dǎo)致心肌壞死。其發(fā)病特點(diǎn)主要包括發(fā)病迅速、致死率高、致殘率[1]。其臨床表現(xiàn)為持久而劇烈的疼痛、血清激酶活性上升及心電圖T波倒置等。據(jù)流行病學(xué)顯示心肌梗死發(fā)生率呈逐年上升趨勢，發(fā)病年齡呈年輕化，對社會(huì)的危害也同比增大，目前急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）已經(jīng)成為搶救急性心肌梗死的黃金方法[2]，可盡早打通閉塞部位，改善血液循環(huán)，提高患者心功能?，F(xiàn)階段我國PCI后的護(hù)理局限于防止并發(fā)癥的基本護(hù)理，而對術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理重視不足，可能是導(dǎo)致急性心肌梗死患者PCI后康復(fù)進(jìn)程慢，預(yù)后效果不甚理想的原因之一。有研究發(fā)現(xiàn)，對介入手術(shù)患者開展早期康復(fù)護(hù)理，可明顯降低心血管事件發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，利于患者早日康復(fù)[12]。本研究通過系統(tǒng)評價(jià)及Meta分析的方法探討對急性心肌梗死患者PCI后進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理的有效性，研究其是否會(huì)減少急性心肌梗死患者PCI后并發(fā)癥，減少患者術(shù)后不良反應(yīng)，加快康復(fù)進(jìn)程，縮短其住院時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型：納入公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)，語言中英文。②研究設(shè)計(jì)：早期康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于急性心肌梗死患者PCI后隨機(jī)對照研究。③研究對象：急性心肌梗死PCI術(shù)后住院且病情恢復(fù)穩(wěn)定無特殊障礙患者，性別不限。④干預(yù)措施：對照組給予常規(guī)護(hù)理（主要包括術(shù)后嚴(yán)密病情觀察、術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)數(shù)小時(shí)、臥床數(shù)日后下床活動(dòng)并給予心理護(hù)理和疾病健康宣教等措施）；實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加以早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)，早期康復(fù)計(jì)劃時(shí)間從3～7 d不等，其中包括根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)推出的心臟康復(fù)法制定適合患者的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，從術(shù)后1 d進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)訓(xùn)練，在運(yùn)動(dòng)過程中嚴(yán)密監(jiān)測，并指導(dǎo)自我康復(fù)。⑤結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥，如穿刺點(diǎn)出血、腰背酸痛、煩躁焦慮等；由護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)查患者滿意度；平均動(dòng)脈壓（MAP）；患者住院時(shí)間。

1.2 文獻(xiàn)檢索檢索英文數(shù)據(jù)庫：PUBMED、COCHRANE LIBRARY、EMBASE；檢索中文數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知識資源總庫（CNKI）。檢索時(shí)間從各數(shù)據(jù)庫建庫至2018年4月。中文檢索詞包括：早期運(yùn)動(dòng)、康復(fù)護(hù)理、急性心肌梗死、PCI術(shù)、支架植入、支架置入等；英文檢索詞：myocardial infarction、rehabilitation nursing、rehabilitation exercise、exercise therapy等。所有檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。追查了已發(fā)表相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)及已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。PubMed檢索策略如下：

1.3 文獻(xiàn)篩查兩位研究者交叉納入研究的結(jié)果，對有分歧而難以確定其是否為納入的研究時(shí)，則通過討論或由第三位研究者決定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)兩名研究員根據(jù)Cochrane Handbook（5.1.0）中的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估”工具[3]對納入的文獻(xiàn)各自獨(dú)立進(jìn)行評價(jià)。內(nèi)容有：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法；②分配隱藏；③盲法的采用；④結(jié)局指標(biāo)的完整性；⑤選擇性報(bào)告；⑥其他偏倚來源。

1.5 數(shù)據(jù)的提取提取數(shù)據(jù)主要內(nèi)容包括：①一般資料包括題目、作者、發(fā)表日期；②研究特征包括研究對象的一般情況、各組患者基線資料、干預(yù)措施；③結(jié)局指標(biāo)包括患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度、患者住院時(shí)長等。

1.6 數(shù)據(jù)分析采用Stata 12.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料效應(yīng)指標(biāo)為比值比（OR），計(jì)量資料效應(yīng)指標(biāo)為均數(shù)差（MD），并計(jì)算其95%可信區(qū)間（CI）。納入文章的結(jié)果之間的異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析及I2進(jìn)行判斷異質(zhì)性大小。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），而無臨床異質(zhì)性或差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感度分析等方法進(jìn)行處理，或只行描述性分析。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果本研究初檢獲得246篇文獻(xiàn)，經(jīng)過篩選，最終納入7個(gè)RCT，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入研究文獻(xiàn)的基本特征本研究納入7篇文獻(xiàn)[4-10]，共計(jì)594例急性心肌梗死PCI后患者，對照組均為常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)措施均是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上施行早期康復(fù)護(hù)理，干預(yù)方案不盡相同，其中蹇祥玉等[4]研究應(yīng)用的七步運(yùn)動(dòng)法是根據(jù)患者病情及耐力依次進(jìn)行床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床旁行走、病室內(nèi)行走、上下樓梯，以期出院之前生活自理。范春艷、徐芳、周紅梅[5-7]及李穎琪[10]康復(fù)方式大致相同，均為第1 d進(jìn)行床上被動(dòng)活動(dòng)，第2 d主動(dòng)進(jìn)食、翻身，第3 d床邊雙下肢下垂、病室內(nèi)行走。李榮[8]的康復(fù)方案分為7 d，第1 d床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、第2 d床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，第3 d床邊雙下肢下垂，第4 d病室內(nèi)行走，第5 d病區(qū)走廊內(nèi)行走，6～7 d上下樓梯運(yùn)動(dòng)。沈云蕾等[9]康復(fù)方案共5 d，第1 d床上被動(dòng)活動(dòng)，第2 d床上主動(dòng)活動(dòng)，第3 d雙下肢下垂，第4 d病室內(nèi)行走，第5 d病區(qū)走廊內(nèi)行走。綜上，七項(xiàng)研究均由、以第1 d床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始至患者能自主下床活動(dòng)為目的。七項(xiàng)研究中結(jié)局指標(biāo)以并發(fā)癥（穿刺點(diǎn)出血、腰背酸痛煩躁焦慮）為主，多數(shù)研究者討論了住院時(shí)間，少部分還討論了血流動(dòng)力學(xué)、患者滿意度、VAS評分及HAMA評分，基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)納入的7篇文獻(xiàn)采用隨機(jī)分組方法進(jìn)行隨機(jī)分組，其屬于“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”，文獻(xiàn)中選擇的患者均為住院病例，只監(jiān)測患者在院期間的的康復(fù)情況，不做院后隨訪，且7篇文獻(xiàn)中患者接受早期護(hù)理康復(fù)后均康復(fù)良好出院，不存在失訪現(xiàn)象，因此本研究中數(shù)據(jù)屬于“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”。所有文獻(xiàn)均未報(bào)告分配隱藏及盲法。因此，本研究納入的文獻(xiàn)存在一定程度的風(fēng)險(xiǎn)偏倚（表2）。

2.4 Meta結(jié)果分析

2.4.1 并發(fā)癥結(jié)果分析5篇文獻(xiàn)比較了實(shí)驗(yàn)與對照組對穿刺點(diǎn)出血的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0.67，提示各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組穿刺點(diǎn)出血的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.35，95%CI：0.15～0.79，P=0.01）（圖2）。

5篇文獻(xiàn)比較了實(shí)驗(yàn)與對照組對腰背酸痛的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=46%，P=0.11，故采用固定效應(yīng)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組腰背酸痛的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.15，95%CI：0.09～0.25，P＜0.00001）（圖3）。

圖2 穿刺點(diǎn)出血發(fā)生情況

圖3 腰背酸痛發(fā)生情況

4篇文獻(xiàn)比較了實(shí)驗(yàn)與對照組對患者出現(xiàn)煩躁焦慮的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=39.6%，P=0.174，故采用固定效應(yīng)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者出現(xiàn)煩躁焦慮的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.18，95%CI：0.11～0.30，P＜0.00001）（圖4）。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

2.4.2 血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果分析3篇文獻(xiàn)比較了實(shí)驗(yàn)與對照組對MAP的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0.94，故采用固定效應(yīng)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組MAP均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=-5.10，95%CI：-7.27～-2.93，P＜0.00001）（圖5）。

2.4.3 住院時(shí)間結(jié)果分析6篇文獻(xiàn)比較了實(shí)驗(yàn)與對照組對住院時(shí)間的影響，因異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-2.61，95%CI：-3.30～-1.92，P＜0.00001）（圖6）。

3 討論

圖4 煩躁焦慮的發(fā)生情況

圖5 MAP改善情況

圖6 住院時(shí)間比較

有研究表明，介入治療后早期實(shí)施康復(fù)護(hù)理，可改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、促進(jìn)心臟功能恢復(fù)、改善患者預(yù)后及降低心血管事件發(fā)生率[11]。故本研究應(yīng)用了系統(tǒng)評價(jià)及Meta分析的方法探索了對于接受急診介入治療的患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理是否對患者有益。本研究根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入7個(gè)研究，合計(jì)樣本量594例，實(shí)驗(yàn)組303例，對照組291例。研究結(jié)果顯示對接受急診介入治療的患者施行有計(jì)劃的早期康復(fù)護(hù)理能夠有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生率并改善血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)能夠縮短住院時(shí)間減輕患者負(fù)擔(dān)。

3.1 早期康復(fù)護(hù)理能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生率大量研究結(jié)果顯示為患者提供早期康復(fù)護(hù)理能夠在一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生率，如穿刺點(diǎn)出血或血腫、腰酸背痛、恐懼焦慮等。并且早期心臟康復(fù)認(rèn)為，術(shù)后早期適當(dāng)活動(dòng)不會(huì)造成病情惡化，反而會(huì)促進(jìn)心功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院周期[12]。這與本研究結(jié)果一致。

穿刺點(diǎn)出血或血腫的主要原因有：護(hù)理人員巡視不及時(shí)、對患者術(shù)側(cè)肢體早期活動(dòng)缺乏科學(xué)地個(gè)體化指導(dǎo)等，加之大部分患者會(huì)出現(xiàn)焦慮抑郁等負(fù)性情緒，影響患者術(shù)后狀態(tài)。長時(shí)間臥床后進(jìn)一步加重此類負(fù)性情緒的表現(xiàn)，使得患者煩躁不安，加大穿刺點(diǎn)出血或血腫的可能性。若護(hù)理人員在術(shù)后盡早為患者制定個(gè)性化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，對術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)有科學(xué)的指導(dǎo)并加強(qiáng)巡視則會(huì)減少患者穿刺點(diǎn)出血或血腫的可能性，同時(shí)減少患者的焦慮情緒。

急診PCI術(shù)后患者因臥床時(shí)間過長或活動(dòng)減少可能引起“失調(diào)現(xiàn)象”[13]，主要表現(xiàn)為體力失調(diào)、腰酸背痛、腹脹便秘、恐懼焦慮等，同時(shí)增加心血管應(yīng)激性，從而延長住院時(shí)間進(jìn)一步影響患者預(yù)后。其中腰酸背痛在臨床中是很常見的一種失調(diào)現(xiàn)象。研究表明[14]，急診PCI后腰背酸痛的主要原因有：護(hù)士宣教不到位、未及時(shí)協(xié)助患者更換體位導(dǎo)致精神緊張，肌肉僵硬、緊繃導(dǎo)致腰背酸痛。這更突顯了早期康復(fù)護(hù)理的重要性，早期實(shí)施康復(fù)護(hù)理會(huì)使患者學(xué)會(huì)科學(xué)地改變體位，提高患者舒適度，減少因肢體制動(dòng)或臥床時(shí)間過長而引起的腰酸背痛。本研究納入的7項(xiàng)研究中均在術(shù)后數(shù)小時(shí)開始指導(dǎo)患者肢體活動(dòng)和體位改變，很大程度上緩解了患者腰酸背痛的癥狀。

PCI技術(shù)雖日臻成熟，且具有傷口小、出血少和恢復(fù)快的優(yōu)勢，但其作為有創(chuàng)性治療，且很多患者獲取疾病相關(guān)知識的渠道有限，對介入治療的認(rèn)知不足，另外術(shù)后對于肢體制動(dòng)、臥床時(shí)間增加、傷口疼痛、胸痛及對預(yù)后的擔(dān)心均會(huì)造成焦慮等情緒出現(xiàn)，影響術(shù)后恢復(fù)[15]。早期康復(fù)護(hù)理不但解決了患者肢體制動(dòng)和長時(shí)間臥床的問題，提高患者的自理能力，還能夠在康復(fù)過程中了解到最全面的疾病相關(guān)知識，有效改善患者焦慮煩躁情緒。

3.2 早期康復(fù)護(hù)理能夠改善患者血流動(dòng)力學(xué)早期康復(fù)能夠提高機(jī)體有氧代謝能力，進(jìn)而增強(qiáng)心肌收縮和增加心輸出量[16]。同時(shí)早期康復(fù)能夠促進(jìn)周圍血管擴(kuò)張，改善血壓，改善血流灌注，促進(jìn)靜脈血液回流，增加心供血量，從而改善血流動(dòng)力學(xué)。本研究納入的三個(gè)研究探討了早期康復(fù)護(hù)理對血流動(dòng)力學(xué)的影響，研究結(jié)果呈現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組MAP值明顯低于對照組，這可能與早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以有效抑制去甲腎上腺素釋放，降低機(jī)體平均動(dòng)脈壓，改善患者心肌功能有關(guān)。由此可見，早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)不僅不會(huì)損傷心功能，反而還會(huì)促進(jìn)患者心功能盡快恢復(fù)。

3.3 早期康復(fù)護(hù)理能有效縮短住院時(shí)間早期康復(fù)為患者提供了科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)方案適當(dāng)加快了患者康復(fù)進(jìn)程，且早期康復(fù)可以改善心功能，減少患者的不適感。另外，在早期康復(fù)可以增強(qiáng)患者的參與感和早日回歸社會(huì)的信心，在醫(yī)護(hù)人員和家屬的幫助下減少其負(fù)性情緒，更利于患者康復(fù)，從而縮短住院時(shí)間。

3.4 早期康復(fù)護(hù)理在臨床實(shí)踐中的意義從本研究結(jié)果中可以看出早期康復(fù)對于患者來說益處良多，均能提高術(shù)后患者的生存質(zhì)量。在術(shù)后確保安全的基礎(chǔ)上，應(yīng)用早期康復(fù)護(hù)理，可以科學(xué)準(zhǔn)確地為患者提供康復(fù)活動(dòng)指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，使患者明確康復(fù)目標(biāo)，全程參與康復(fù)計(jì)劃的制定與實(shí)施，降低全因死亡率和再梗死率，有效控制危險(xiǎn)因素，提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量[17]。因此，我們希望國內(nèi)胸痛中心及有資質(zhì)行急診PCI術(shù)的護(hù)理單元，加強(qiáng)對術(shù)后早期康復(fù)的認(rèn)識，組織護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，將術(shù)后早期康復(fù)普及化，改善術(shù)后生存質(zhì)量，盡快回歸社會(huì)，降低病死率。同時(shí)減少家庭經(jīng)濟(jì)支出，降低社會(huì)醫(yī)療資源的投入，為醫(yī)療系統(tǒng)減輕壓力。

3.5 不足與展望本研究中采用Meta分析方法對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行定量的合并，增大了樣本量，提高了檢驗(yàn)效能但仍存在以下幾個(gè)方面的局限性：納入的文獻(xiàn)量不足10篇，且均為單中心小樣本研究，有一定的科學(xué)性和臨床意義，但臨床中還需進(jìn)行多一些高質(zhì)量大樣本臨床研究驗(yàn)證本研究結(jié)論；研究中發(fā)現(xiàn)國內(nèi)早期康復(fù)護(hù)理模式多具有參考性，但尚未提出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；3篇文獻(xiàn)隨機(jī)分配方法沒有明確提出，分配隱藏方法也未提及，存在一定的選擇性偏倚；由于國外急診PCI后護(hù)理方式與國內(nèi)有較大區(qū)別，且國外研究多為出院后長期照護(hù)，故本研究未納入國外研究；受原始資料研究方法的多樣、數(shù)量少的限制，未能對非隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。

心肌梗死患者在進(jìn)行PCI后，應(yīng)當(dāng)在一般護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理，可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率，縮短患者的住院時(shí)間，提高患者的心功能。同時(shí)，對護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)專業(yè)技能的培訓(xùn)，開展康復(fù)知識技能培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對康復(fù)的理解和認(rèn)識，培養(yǎng)全方面、多層次的高素質(zhì)護(hù)理人員。