論異地醫(yī)保結(jié)算的現(xiàn)狀及發(fā)展方向

李巖

摘 要 自黨的十九大開幕伊始我國(guó)大部分地區(qū)的醫(yī)保已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了最初級(jí)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算，但是無論醫(yī)療單位還是就醫(yī)者的親身感受遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到方便、快捷。本文從現(xiàn)狀問題與對(duì)策簡(jiǎn)要地進(jìn)行論述，以期為我國(guó)解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算所出現(xiàn)的各種問題為醫(yī)療單位、各地社保及就醫(yī)者提供可行性的解決途徑。

關(guān)鍵詞 跨省異地就醫(yī) 背景 現(xiàn)狀 問題 對(duì)策

一、跨省異地就醫(yī)的研究背景

在2016年3月召開的十二屆全國(guó)人大四次會(huì)議中，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在兩會(huì)答記者問上作出莊嚴(yán)承諾：政府要下決心要推進(jìn)全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，要在今年基本解決省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，并在此基礎(chǔ)上爭(zhēng)取用兩年時(shí)間，使老年人跨省異地住院費(fèi)用能夠直接結(jié)算，使合情合理的異地結(jié)算問題不再成為群眾的痛點(diǎn)。

2017年3月5日，李克強(qiáng)總理做政府工作報(bào)告時(shí)明確指出：“2017年在全國(guó)推進(jìn)醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。”2017年5月23日，人力資源社會(huì)保障部辦公廳就印發(fā)了《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于確保如期完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作任務(wù)的通知》（人社廳函【2017】124號(hào)）基本醫(yī)療全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作全面啟動(dòng)。

二、根據(jù)現(xiàn)狀所反映出的問題

我院自2017年7月起試行異地就醫(yī)直接結(jié)算，患者辦理住院后直接在住院處異地聯(lián)網(wǎng)窗口由收費(fèi)人員憑醫(yī)?？ㄏ螺d醫(yī)保資格，出院當(dāng)天即可直接上傳費(fèi)用并下載結(jié)算單，異地患者此時(shí)在結(jié)算窗口就能直接按照?qǐng)?bào)銷后的金額進(jìn)行結(jié)算。但是在運(yùn)行異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)中，患者及一線工作人員會(huì)遇到的很多困難，大致如下：

（一）政策宣傳效果不佳

開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是一件利民工程，人力資源社會(huì)保障部辦公廳在新聞宣傳和輿論引導(dǎo)方面充分利用了大眾媒體、互聯(lián)網(wǎng)、App、宣傳冊(cè)、告知欄等多種渠道，但是各媒體宣傳時(shí)往往避重就輕，使需要異地就醫(yī)的患者及家屬產(chǎn)生錯(cuò)覺，以為只要有社?？ň涂梢栽谌我庖患裔t(yī)院住院治療。可實(shí)際上，要想實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算，還需要參保人或家屬進(jìn)行一些操作。

然而很多異地患者對(duì)流程一知半解，往往未經(jīng)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)備案就到我院住院處辦理住院手續(xù)及聯(lián)網(wǎng)刷卡辦理異地聯(lián)網(wǎng)。在經(jīng)過漫長(zhǎng)的排隊(duì)等候之后，仍無法辦理異地醫(yī)保登記手續(xù)導(dǎo)致無法直接報(bào)銷。還有部分參保人員對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)保政策了解少，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)又對(duì)醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳不夠，參保患者內(nèi)心又認(rèn)為回當(dāng)?shù)貓?bào)銷比在就診醫(yī)院報(bào)銷比例高，導(dǎo)致部分參?；颊咭笞再M(fèi)出院，然后憑出院相關(guān)材料回參保地報(bào)銷。

（二）參保地與就醫(yī)地信息不對(duì)稱，難以溝通

本文舉一個(gè)例子來說明各方面溝通困難的問題。半年前，我院接收了一名遼寧省新農(nóng)合的患者，首次在我院住院醫(yī)保手續(xù)正常，但在次辦理入院醫(yī)保手續(xù)時(shí)系統(tǒng)提示為有住院信息未完成，于是告知患者，讓其與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心聯(lián)系，經(jīng)與當(dāng)?shù)厣绫Ｂ?lián)系后表示已完成所有信息平臺(tái)上的操作，但是再次辦理醫(yī)保手續(xù)時(shí)依舊報(bào)錯(cuò)。于是我院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室將情況反饋給了北京國(guó)家平臺(tái)管理部門，經(jīng)查實(shí)為國(guó)家平臺(tái)結(jié)算信息有誤，醫(yī)保辦將結(jié)果告知患者家屬，家屬十分不理解，認(rèn)為醫(yī)院是在推卸責(zé)任，情緒激動(dòng)甚至對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行了身體攻擊，最后只好由北京國(guó)家平臺(tái)管理部門派專人到醫(yī)院與其溝通并解釋，此事才平息。

（三）部分省份出現(xiàn)推脫病人，模糊政策現(xiàn)象

在實(shí)際辦理過程中，住院處工作人員經(jīng)常會(huì)遇到斷網(wǎng)等不可抗力出現(xiàn)的情況，此時(shí)家屬由于患者生重病在病房照料等原因，忘記或錯(cuò)過可以在本院辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的時(shí)機(jī)。部分省市醫(yī)保部門以此為由會(huì)下降繳費(fèi)患者的報(bào)銷比例，引起患者和我院結(jié)算部門、醫(yī)?？剖耶a(chǎn)生糾紛，從而將國(guó)家方便患者的舉措轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊吆歪t(yī)務(wù)工作者的矛盾。

三、針對(duì)問題設(shè)想對(duì)策

針對(duì)我院異地就醫(yī)直接結(jié)算的現(xiàn)狀和一線窗口工作人員所遇到的實(shí)際困難，筆者有以下一些建議。

（一）異地就醫(yī)政策的宣傳需要到位

患者在辦理社會(huì)保障卡時(shí)，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)隨卡單獨(dú)附上異地就醫(yī)指南，內(nèi)容應(yīng)包括辦理流程、注意事項(xiàng)、相關(guān)政策以及咨詢電話等等，讓患者在有異地就醫(yī)的需要時(shí)能有章可循。

（二）加快網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，優(yōu)化操作中的信息環(huán)境

順暢辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的工作，離不開快速的網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)。目前，在辦理異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)登記時(shí)，網(wǎng)絡(luò)大多數(shù)辦理業(yè)務(wù)超時(shí)報(bào)錯(cuò)為“調(diào)取中間件失敗”，但是引起報(bào)錯(cuò)的具體原因，院方無法得知，必須讓醫(yī)保辦或計(jì)算機(jī)中心的工作人員與我市社保中心的工程師或者異地社保部門在后臺(tái)查詢。

（三）開放多種途徑和渠道供異地就醫(yī)患者查詢各地的報(bào)銷政策

異地就醫(yī)的醫(yī)保報(bào)銷政策是按照就醫(yī)地的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及其支付標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行的。但是如果異地患者想更加準(zhǔn)確的了解報(bào)銷的范圍是否準(zhǔn)確，沒有途徑和渠道去查詢。因此，各地區(qū)社保機(jī)構(gòu)的醫(yī)保經(jīng)辦部門可以把藥品目錄等報(bào)銷比例公布在互聯(lián)網(wǎng)、App、宣傳冊(cè)及微信公眾號(hào)上，讓異地患者自助查詢。

四、結(jié)語

對(duì)于我院來說，現(xiàn)在已經(jīng)完成了全國(guó)（除上海、新疆、西藏外）各地的患者跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的工作，實(shí)實(shí)在在的方便了異地來我院就診的醫(yī)保患者。隨著新醫(yī)改的不斷深入，異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作必將飛速發(fā)展，在起步階段，我們必須不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，整合資源，完善醫(yī)保政策，積極尋找出一條既適合我國(guó)國(guó)情又滿足廣大患者的異地就醫(yī)結(jié)算的模式，譜寫惠民就醫(yī)的新篇章。

（作者單位為天津市腫瘤醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)

[1] 人社廳 人力資源社會(huì)保障廳關(guān)于確保如期完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作任務(wù)的通知（人社廳函[2017]124號(hào)）[Z]. 2017-

05-23.