三焦點與單焦點人工晶狀體植入術(shù)效果的比較

謝 瞻，丁宇華，劉慶淮，顧劉偉，朱承華，王 飛

0引言

隨著人口老齡化及信息化社會的飛速發(fā)展，人們近距離用眼的時間及強度大為增加，對中間距離用眼如做家務(wù)、使用計算機等的需求也日益增多，因此對近、中距離視力的期望值明顯增高；越來越多的人在年輕時已接受了近視矯治手術(shù)，這意味著更多的人在步入老年以后迫切需要改善因老視所致的視覺質(zhì)量下降；與此同時，生活質(zhì)量的提高意味著人們不僅要求看得清楚，而且還要求看得持久和舒適，故近年來白內(nèi)障手術(shù)已由復(fù)明手術(shù)向屈光手術(shù)轉(zhuǎn)變，手術(shù)目標(biāo)不再只是摘除混濁的晶狀體使患者看清,而是獲取“連續(xù)視程”，最大限度地減少對眼鏡的依賴。傳統(tǒng)的單焦點、雙焦點人工晶狀體已不能完全滿足部分患者的要求。為了讓患者裸眼獲得優(yōu)質(zhì)的近、中、遠(yuǎn)全程視力，三焦點人工晶狀體應(yīng)運而生，在短短二十幾年間迅速成為臨床應(yīng)用的研究熱點。本研究將AT LISA tri 839MP三焦點人工晶狀體應(yīng)用于白內(nèi)障患者，觀察其術(shù)后視功能及生活質(zhì)量，以期為臨床治療方案的選擇提供依據(jù)。

表1 三焦點組及單焦點組術(shù)后3mo視力檢查結(jié)果

1對象和方法

1.1對象回顧性臨床研究。選擇2016-06/10在江蘇省人民醫(yī)院眼科行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的白內(nèi)障患者52例52眼。植入人工晶狀體的類型由患者選擇，按植入人工晶狀體的不同分為兩組，三焦點組26例26眼，植入AT LISA tri 839MP三焦點人工晶狀體，男11例，女15例，平均年齡65.23±13.50歲，術(shù)前視力0.62±0.18；單焦點組26例26眼，植入CT SPHERIS 209M單焦點人工晶狀體，男14例，女12例，平均年齡66.73±10.72歲，術(shù)前視力0.73±0.24。兩組患者性別、年齡及術(shù)前視力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.693，P=0.405；t=-0.444、-1.906，P=0.659、0.063)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有清晰認(rèn)知能力；(2)均為單純性年齡相關(guān)性白內(nèi)障。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重全身性疾??；(2)術(shù)前近視度>600度；(3)術(shù)前角膜散光>1.50D；(4)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)及形態(tài)異常；(5)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜格子樣病變、黃斑病變及眼部角膜病、青光眼等病變及手術(shù)治療史。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前5g/L左氧氟沙星滴眼液點術(shù)眼，q2h，持續(xù)3d。4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，11∶00位做3.0mm透明角膜切口，3∶00位做側(cè)切口，連續(xù)環(huán)形撕囊5.5mm后，采用超聲乳化儀完成超聲乳化術(shù)，推送器將人工晶狀體植入到囊袋內(nèi)，調(diào)整IOL居中，水密切口。術(shù)后2wk內(nèi)局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液，睡前使用妥布霉素地塞米松眼膏。所有患者手術(shù)順利，術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

1.2.2術(shù)后臨床效果測量方法視力的測量：分別于術(shù)后3mo時，采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表測量遠(yuǎn)視力，檢查距離為5m；采用標(biāo)準(zhǔn)近視力表測量近、中視力，檢查距離為40、80cm。測量包括裸眼遠(yuǎn)距離視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)、裸眼中距離視力(uncorrected intermediate visual acuity，UCIVA)、裸眼近距離視力(uncorrected near visual acuity，UCNVA)、最佳矯正遠(yuǎn)視力(best corrected distance visual acuity，BCDVA)、遠(yuǎn)視力矯正下的中距離視力(distance corrected intermediate visual acuity, DCIVA)、遠(yuǎn)視力矯正下的近距離視力(distance corrected near visual acuity,DCNVA)。所有患者均在同一亮度環(huán)境下進(jìn)行測量，所測視力均轉(zhuǎn)換成LogMAR視力用于統(tǒng)計。

離焦曲線指保持視力≥0.5的屈光度范圍，是反映全程視力的一個重要指標(biāo)，測量方法為：術(shù)后3mo使用綜合驗光儀在雙眼最佳矯正遠(yuǎn)視力下，從+3～5D每隔0.5D試鏡所得的屈光度范圍。

對比敏感度的測量：患者屈光度數(shù)未矯正狀態(tài)下分別于術(shù)后3mo時，采用Optec 6500視功能測試儀，選擇遠(yuǎn)距離視標(biāo)，分別檢測明環(huán)境、暗環(huán)境下的對比敏感度，測試空間頻率分別為3、6、12、18c/d，檢測均由同一醫(yī)師完成。

采用IOL Master測量屈光參數(shù)，SRK-T公式計算人工晶狀體度數(shù)。

1.2.3術(shù)后生存質(zhì)量評價方法視覺相關(guān)生活質(zhì)量評價：術(shù)后3mo采用美國多焦點人工晶狀體植入術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查表[1]對患者主觀視覺質(zhì)量進(jìn)行問卷調(diào)查，包括主觀視力評價、脫鏡率、視覺干擾癥狀等?；颊咧饔^視力評價0～10分，10分為滿分。以術(shù)后遠(yuǎn)、中、近距離是否需配戴框架眼鏡或者角膜接觸鏡計算脫鏡率。視覺干擾癥狀包括光暈、眩光等。

2結(jié)果

2.1術(shù)后視力術(shù)后3mo，三焦點組UCIVA、UCNVA、DCIVA及DCNVA與單焦點組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者UCDVA及BCDVA差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2離焦曲線術(shù)后3mo，利用綜合驗光儀檢查術(shù)眼不同調(diào)節(jié)范圍內(nèi)的視力，并繪制離焦曲線圖，以視力≥0.5為標(biāo)準(zhǔn)測定焦深范圍繪制離焦曲線。三焦點組離焦曲線呈現(xiàn)雙峰狀態(tài)，第一峰在0(+1～-1)D，第二峰在-2.5(-1.5～-3.0)D，提供了較廣的焦深范圍，見圖1。

2.3對比敏感度術(shù)后3mo，三焦點組在18c/d空間頻率的暗視對比敏感度低于單焦點組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.041)；三焦點組與單焦點組在3、6、12、18c/d空間頻率上的明視及3、6、12c/d空間頻率上的暗視對比敏感度測定值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 術(shù)后3mo三焦點組及單焦點組對比敏感度檢查結(jié)果

圖1 三焦點人工晶狀體植入術(shù)后的離焦曲線。

2.4術(shù)后生存質(zhì)量評價術(shù)后3mo，兩組患者術(shù)后3mo均有光暈、眩光發(fā)生，三焦點組有4例出現(xiàn)光暈、眩光，單焦點組有2例出現(xiàn)光暈、眩光，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.668)。三焦點組的脫鏡率(96%，25/26)明顯高于單焦點組(12%，3/26)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。三焦點組中有24例總體滿意度≥8分，單焦點組有15例總體滿意度≥8分，三焦點組患者的總體滿意度高于單焦點組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.308，P=0.004)。

3討論

隨著白內(nèi)障手術(shù)逐漸完成向屈光手術(shù)的轉(zhuǎn)變，越來越多種類的人工晶狀體被應(yīng)用于臨床，并被不斷改良和發(fā)展。雖然傳統(tǒng)的單焦點人工晶狀體通過在視軸方向的前后位置移動可部分補償白內(nèi)障術(shù)后中老年患者的調(diào)節(jié)功能[2]，但患者術(shù)后仍需配戴眼鏡來兼顧視近和視遠(yuǎn)的需要，由此帶來諸多不便，故模仿生理調(diào)節(jié)的人工晶狀體一直是眼科醫(yī)生探索的焦點。在此理念的指導(dǎo)下，三焦點人工晶狀體應(yīng)運而生，通過增加眼的景深來提高不同距離的視力[3]，最大程度擺脫戴鏡束縛。隨著人們生活方式的改變及電子產(chǎn)品的普及，中間距離視物對于人們?nèi)找嬷匾?。雖然近年來多焦點人工晶狀體在設(shè)計和材質(zhì)上有了很大改進(jìn)，但薄弱環(huán)節(jié)是無法提供中間距離的良好視覺[4]。本研究中，從表1中可見植入AT LISA tri 839MP三焦點人工晶狀體的白內(nèi)障患者，與植入CT SPHERIS 209M單焦點人工晶狀體的患者一樣具有良好的遠(yuǎn)視力，但三焦點組近視力優(yōu)于單焦點組，中距離視力亦有良好的表現(xiàn)。

離焦曲線是反映患者全程視力的一個重要指標(biāo)。以往最常用的多焦IOL分別有+3.00D和+4.00D兩種附加度數(shù)。Yamauchi等發(fā)現(xiàn)，近距離附加+4.00D的三焦點人工晶狀體，患者中距離視力會有損失[5-6]。Maurino等研究顯示，+3.75D的附加度數(shù)在中及近距離視力上都比+3.0D或+4D要稍好[7-8]。AT LISA tri 839MP人工晶狀體近距離附加+3.33D，中距離附加+1.66D，在不犧牲近、遠(yuǎn)距離視覺的條件下，保證了患者獲得良好中距離視覺，與既往文獻(xiàn)報道一致[9]。從離焦曲線結(jié)果可看出，AT LISA tri 839MP 人工晶狀體植入術(shù)后3mo離焦曲線在+1.0～-3.0D之間具有良好的平緩過渡,顯示患者能夠清晰地觀察視標(biāo)，從近距離轉(zhuǎn)換到遠(yuǎn)距離，因此在觀察運動中的物體或者在駕駛等運動過程中，可始終保持有效視力，較單焦點人工晶狀體具有明顯優(yōu)勢。

由于光線通過三焦點人工晶狀體時能量分散于不同焦點，遠(yuǎn)近焦點的光能量都有不同程度減少，令成像于視網(wǎng)膜的物像對比度降低，勢必導(dǎo)致對比敏感度下降[10-11]。De Silva等認(rèn)為，相對于單焦點人工晶狀體而言，多焦點人工晶狀體會降低患者的對比敏感度及視覺質(zhì)量[12-13]。Javitt等研究報道，夜間駕駛車輛時，患者會出現(xiàn)對路標(biāo)判斷困難及暗光下閱讀時產(chǎn)生眩光的現(xiàn)象，對生活造成極大困擾，同時也降低了患者的術(shù)后滿意度[14-15]。本研究中的對比敏感度結(jié)果顯示，術(shù)后3mo，三焦點組與單焦點組在3、6、12、18c/d空間頻率上的明視及3、6、12c/d空間頻率上暗視對比敏感度測定值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，僅在暗視18c/d的空間頻率下，三焦點組敏感度低于單焦點組，結(jié)果與Pedrotti等研究[16-19]一致。由于AT LISA tri 839MP人工晶狀體采用了整個光學(xué)面衍射全面覆蓋的設(shè)計，術(shù)后的視覺質(zhì)量是非瞳孔依賴性，即瞳孔的大小變化不會改變遠(yuǎn)、中、近能量分布的比例，故在夜間也能實現(xiàn)遠(yuǎn)中近距離的全面覆蓋；光線通過AT LISA tri 839MP人工晶狀體的衍射面時，會形成0階、1階、2階等衍射次波，由于三焦點的中焦點是1.66D，即中焦點的衍射1階是1.66D，2階是3.33D，因此中焦點的衍射2階落在近焦點的衍射1階上，共同形成近焦點，所以中焦點的2階衍射得到了充分利用，提高了光能量的利用率。此外有研究顯示[20-21]，隨著時間的延長，患者逐漸適應(yīng)了視網(wǎng)膜上多個焦點的影像，暗光高頻率的對比敏感度提高，使夜間視覺不良情況減少。

本研究中，三焦點組和單焦點組患者術(shù)后3mo光暈、眩光發(fā)生率未見統(tǒng)計學(xué)差異。分析原因，親水性丙烯酸材質(zhì)晶狀體易鈣化，引起光線散射，而839MP人工晶狀體為疏水性表面處理的親水性丙烯酸材質(zhì)，減少了光線散射；該晶狀體折射系數(shù)1.46，與房水的屈光指數(shù)相似，減少了光線從房水進(jìn)入晶狀體時的折射和衍射；該晶狀體采用遠(yuǎn)焦點50%，中焦點20%，近焦點30%的光能量分布比例，因此中近焦點對遠(yuǎn)焦點的干擾相對較小，患者術(shù)后光暈癥狀不明顯；根據(jù)Artal等[22]的報告，年輕患者眼內(nèi)球差通常為負(fù)，可以補償通常為正的角膜像差的趨向，然而隨年齡增長，眼內(nèi)球差負(fù)值漸小，漸減少對整個眼內(nèi)像差的補償,AT LISA tri 839MP人工晶狀體球差是-0.18μm，其非球面光學(xué)設(shè)計矯正典型的角膜球差，加深了景深；此外，傳統(tǒng)的衍射設(shè)計通過階梯來實現(xiàn)衍射效果，最理想的階梯是直角方邊設(shè)計，但即使是使用最精密的切割儀器，在直角頂點位置不可避免會產(chǎn)生弧形角度，光線通過直角頂點的不規(guī)則弧度時會產(chǎn)生方向不可預(yù)知的散射，AT LISA tri 839MP人工晶狀體使用平滑微相位技術(shù)，階梯非常平滑，相較于傳統(tǒng)的犬牙狀階梯，過渡自然，在減少散光的同時，增加了光能的利用率，故減少了患者眩光的感覺。

術(shù)后3mo問卷調(diào)查顯示，AT LISA tri 839MP三焦點人工晶狀體植入組的脫鏡率與滿意度明顯高于單焦點組，這與國外研究相一致。老視是最常見的屈光不正，目前全球約有20億人受老視影響[23-24]，隨著人口老齡化和信息科技的發(fā)展，手機、電腦等電子產(chǎn)品使用愈加廣泛，中老年人群對老視的矯正需求日益增加，對術(shù)后近、中間距離視力的期望值較高，而AT LISA tri 839MP人工晶狀體可以明顯提高近、中距離視力和脫鏡率，使患者獲得良好的全程視力，符合當(dāng)今中老年人的生活習(xí)慣，故顯著提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述，白內(nèi)障患者植入AT LISA tri 839MP三焦點人工晶狀體后可獲得良好的遠(yuǎn)、中、近距離視力，能實現(xiàn)真正意義的“連續(xù)視程”，患者具有較高的視覺質(zhì)量和滿意度。但術(shù)后的遠(yuǎn)期視覺質(zhì)量仍有待進(jìn)一步觀察。本研究的樣本量不多，不能排除統(tǒng)計學(xué)結(jié)果有一定偏差，可考慮在本研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行大樣本量、長時間隨訪的臨床試驗，進(jìn)一步增加科學(xué)性和可信度。