隱形遮蓋鏡與壓抑膜療法治療大齡單眼弱視的療效比較

王華德，張清生，韓二營，丁 磊，裴曉娜，沈 蘭，吳 丹

0引言

目前，眼罩遮蓋療法依然是治療雙眼視力差別2行以上弱視患者的首選方法，但是對(duì)于外表意識(shí)強(qiáng)的10歲以上大齡弱視患者，由于其對(duì)外觀影響大導(dǎo)致依從性較差。壓抑膜因外觀影響小、依從性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)成為替代眼罩遮蓋的一種遮眼方法。隱形遮蓋鏡即把戴在眼外的眼罩戴在眼內(nèi)，通過眼罩的“隱形化”可實(shí)現(xiàn)既具有眼罩遮蓋的高療效，又因不影響外觀從而提高依從性。隱形遮蓋鏡(醫(yī)用美容治療性接觸鏡)在視光教材《接觸鏡學(xué)》“接觸鏡在眼疾中的特殊應(yīng)用”章節(jié)中提及在弱視治療中的臨床應(yīng)用[1]。此種新型方法在應(yīng)用過程中與目前對(duì)大齡弱視患者使用較多的壓抑膜療法在依從性、視力提高速度、治愈率等方面的差異目前國內(nèi)尚未見相關(guān)報(bào)道，本研究旨在比較10～14歲大齡單眼弱視患者應(yīng)用隱形遮蓋鏡與壓抑膜的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1 兩組患者治療依從性和療效的比較

注：A組：采用壓抑膜療法；B組：采用隱形遮蓋鏡療法。-表示采用Fisher確切概率法。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性研究。選取2015-06/2016-12期間于我院就診的弱視患者112例112眼，其中男71例，女41例。根據(jù)治療方法的不同進(jìn)行分組：A組患者55例，年齡12.16±1.27歲，采用壓抑膜療法；B組患者57例，年齡12.09±1.30歲，采用隱形遮蓋鏡療法。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)10～14歲單眼弱視患者；(2)弱視眼矯正視力≥0.4；(3)注視性質(zhì)為中心注視；(4)健眼角膜曲率41～45D。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴眼部急慢性炎癥、干眼癥和其它接觸鏡配戴禁忌證者；(2)家族性遺傳性疾病、全身性疾病患者；(3)依從性差，不能遵醫(yī)囑配戴、護(hù)理隱形眼鏡、不能按時(shí)隨訪者。兩組患者年齡等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，治療前與患者及家屬詳細(xì)講述相關(guān)隨訪時(shí)間及治療可能伴隨的副作用，均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法治療前向患者及家屬詳細(xì)解釋壓抑膜療法和隱形遮蓋鏡療法的利弊，自愿選擇治療方法。A組患者采用壓抑膜療法；B組患者采用隱形遮蓋鏡療法。(1)隱形遮蓋鏡驗(yàn)配：本研究采用的隱形遮蓋鏡均為不完全透明的醫(yī)用美容治療性接觸鏡，含水量38%±2%，透氧系數(shù)為10.0，基弧為8.4mm，總直徑為14.00mm。戴鏡后于裂隙燈下觀察，鏡片活動(dòng)度在1.0mm左右，鏡片與角膜直徑匹配良好，具有降低視力作用的鏡片中央?yún)^(qū)大于瞳孔1.0mm以上時(shí)，要求患者試戴2h，通過評(píng)估患者的耐受度判斷其能否接受隱形遮蓋鏡療法。對(duì)每位最終確定配戴者發(fā)放隱形遮蓋鏡的配戴方式和注意事項(xiàng)單，保證其按照要求安全、正確地配戴隱形遮蓋鏡。健眼戴鏡后壓抑視力為0.2～0.3。遮蓋方法：采用間歇分段式配戴法，具體方法為上午配戴4h，中午放學(xué)回家后摘下，下午停戴，下午放學(xué)后再配戴3h，全天配戴時(shí)間為7h；配戴6d后停戴1d，7d為1個(gè)循環(huán)周期。鏡片更換周期為1mo。(2)壓抑膜驗(yàn)配：選擇合適的壓抑膜(Bangerter壓抑膜)型號(hào)，使健眼壓抑視力低于弱視眼2行，依照鏡片形狀裁剪后貼于健眼鏡片內(nèi)側(cè)進(jìn)行健眼全遮蓋。遮蓋方法：白天堅(jiān)持遮蓋，每天遮蓋8h以上。

1.2.2復(fù)診觀察A組患者每月復(fù)診一次，根據(jù)弱視眼視力調(diào)整壓抑膜型號(hào)，保持健眼壓抑視力低于弱視眼2行。B組患者于配戴隱形遮蓋鏡后1、2wk，1mo復(fù)查，對(duì)于復(fù)查無問題的患者往后是戴鏡后3、6、12mo復(fù)診，均于連續(xù)配戴6d后的第7d早晨不戴鏡來院復(fù)查，如有異常癥狀則隨時(shí)復(fù)診。

1.2.3觀察指標(biāo)分別于治療3、6、12mo，評(píng)估兩組患者的治療依從性和療效。依從性：A組患者由家長與老師共同監(jiān)督其在家和學(xué)校的配戴情況，B組患者由于摘戴都在家中進(jìn)行，家長可監(jiān)督其配戴情況，由于配戴過程中可能出現(xiàn)特殊情況未能按要求戴鏡，每月未按要求配戴天數(shù)≤2d視為依從性好。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)無效：視力減退、不變或提高僅1行；(2)進(jìn)步：矯正視力提高≥2行，且矯正視力<0.9；(3)治愈：矯正視力≥0.9且在隨訪時(shí)間內(nèi)視力均保持在0.9及以上者[2]。進(jìn)步和治愈視為有效，有效率=(進(jìn)步眼數(shù)+治愈眼數(shù))/該組依從性好的患者眼數(shù)×100%。分別于治療前、治療3、6、12mo檢測兩組患者的矯正視力，檢測方法：均在相同環(huán)境下使用同一診室設(shè)備進(jìn)行檢查，采用最小分辨角對(duì)數(shù)視力(LogMAR視力)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。治療12mo，評(píng)估兩組患者總治愈率和實(shí)際治愈率，其中總治愈率=治愈眼數(shù)/該組總眼數(shù)×100%，實(shí)際治愈率=治愈眼數(shù)/(該組總眼數(shù)-依從性差的患者眼數(shù))×100%。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療依從性和療效的比較治療3、6、12mo，A組患者治療依從性均略高于B組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者治療有效率均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者治療前后矯正視力比較治療前后，兩組患者(剔除依從性差的患者)弱視眼矯正視力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=35.112，P組別<0.001；F時(shí)間=91.169，P時(shí)間<0.001；F交互=11.433，P交互<0.001)。治療前，兩組患者弱視眼初始矯正視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3mo，兩組患者弱視眼矯正視力均較初始矯正視力改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tA組=-2.138，PA組=0.023；tB組=-2.557，PB組=0.019)。治療后3、6、12mo，B組患者弱視眼矯正視力均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者治療12mo時(shí)的治愈率治療12mo，A組患者治愈29眼(52.7%)，B組患者治愈41眼(71.9%)，兩組患者總治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.404，P=0.036)；剔除依從性差的患者，A組實(shí)際治愈率為56.9%(29/51)，B組實(shí)際治愈率為80.4%(41/51)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.557，P=0.010)。

表2 兩組患者治療前后弱視眼矯正視力比較

注：A組：采用壓抑膜療法；B組：采用隱形遮蓋鏡療法。

3討論

目前，臨床采用的遮蓋方法有傳統(tǒng)遮蓋療法、藥物壓抑療法、光學(xué)壓抑療法、壓抑膜療法。傳統(tǒng)遮蓋療法是治療弱視最經(jīng)濟(jì)、最簡單、最有效和最主要的方法，但其主要缺點(diǎn)有兩個(gè)：(1)遮蓋優(yōu)勢眼后視物模糊，患者為了獲得更清楚的視力，經(jīng)常出現(xiàn)偷看或偷摘眼罩的現(xiàn)象；(2)影響弱視兒童外觀，患兒因擔(dān)心被同學(xué)嘲笑而不愿意配戴，心理產(chǎn)生較大壓力，影響兒童心理健康，尤其對(duì)于大齡弱視兒童。單純從療效角度來看，眼罩遮蓋療法雖然是最好的，但由于其依從性較低，臨床中仍在探索依從性和療效性兼優(yōu)的替代療法。應(yīng)用藥物壓抑療法時(shí)，阿托品點(diǎn)眼次數(shù)不能像散瞳檢查時(shí)那么頻繁，達(dá)不到完全麻痹睫狀肌的程度，尤其對(duì)于優(yōu)勢眼遠(yuǎn)視度數(shù)較低的患者，因此既不能完全抑制近視力，在看遠(yuǎn)時(shí)又不能完全阻斷視覺信息的傳入，這些因素使阿托品的壓抑效率降低。

壓抑膜療法相對(duì)于前兩者具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢，不僅對(duì)外觀影響小，而且可抑制遠(yuǎn)、近視力。Bangerter壓抑膜是1960年由Bangerter[3]首先發(fā)明的一種用于弱視治療的半透明磨砂薄膜。Bangerter壓抑膜使用時(shí)貼于框架鏡內(nèi)表面，通過特殊的磨砂方式在遮蓋眼前形成模糊的物像，從而實(shí)現(xiàn)壓抑弱視患者健眼的作用。Bangerter壓抑膜在臨床上的應(yīng)用由來已久，尤其是應(yīng)用于10歲以上對(duì)外觀比較在意的大齡弱視患者，具有較好的依從性。也有文獻(xiàn)報(bào)道其應(yīng)用于弱視遮蓋效果良好，但對(duì)于同齡和弱視程度相似的弱視患者，在實(shí)際臨床應(yīng)用中其在視力提高速度方面依然沒有遮光性更好的眼罩遮蓋(對(duì)于部分依從性良好的患者)效果明顯[4-7]。對(duì)于10歲以上視覺發(fā)育臨近停止、視力提高難度較大的大齡弱視患者，治療時(shí)間更是需要爭分奪秒，所以找到適用于大齡弱視患者依從性和療效性兼優(yōu)的方法至關(guān)重要。

研究發(fā)現(xiàn)，患者的依從性是影響療效的關(guān)鍵因素[8-9]。壓抑膜在依從性上具有較大的優(yōu)勢，這也是目前被廣泛應(yīng)用于弱視治療的一大原因。本研究發(fā)現(xiàn)，隱形遮蓋鏡組患者的依從性略低于壓抑膜遮蓋組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們發(fā)現(xiàn)，治療12mo時(shí)隱形遮蓋鏡組患者的總治愈率(71.9%)明顯高于壓抑膜遮蓋組(52.7%)，分析是由于隱形遮蓋鏡的遮光性更好。剔除依從性差的患者，隱形遮蓋鏡組患者的實(shí)際治愈率(80.4%)仍明顯高于壓抑膜遮蓋組(56.9%)。總治愈率是在療效與依從性共同作用下得出的結(jié)果，實(shí)際治愈率是單純在療效的作用下得出的結(jié)果，兩種治愈率的對(duì)比充分證明了依從性和療效在弱視治療中的作用，也進(jìn)一步表明隱形遮蓋鏡的療效優(yōu)于壓抑膜。

隱形遮蓋鏡即把戴在外面的眼罩戴在眼內(nèi)，眼罩的隱形化后可在具有眼罩遮蓋的高療效的基礎(chǔ)上改善治療依從性。既充分利用了眼罩遮蓋的優(yōu)點(diǎn)，又避開了眼罩遮蓋依從性低的缺點(diǎn)。與壓抑膜相比，隱形遮蓋鏡遮光性更高、對(duì)進(jìn)入瞳孔的光線密封性更好，這可能正是眼罩遮蓋療法療效好的原因。配戴隱形眼鏡最大的憂慮是對(duì)角膜安全的影響。已有研究表明，角膜氧情況與戴鏡方式和戴鏡時(shí)間有關(guān)[10-12]。為保障角膜安全，本研究在軟鏡透氧性和戴鏡方式、戴鏡時(shí)間上做出優(yōu)化：(1)采用較高透氧性材質(zhì)；(2)采用間歇分段式配戴，全天配戴時(shí)間僅7h，減少對(duì)角膜的影響。有研究表明，每天遮蓋6h和全天遮蓋對(duì)于治療弱視的效果是一樣的[13]，所以在保障視力提高的基礎(chǔ)上盡可能減少配戴時(shí)間。

隱形眼鏡根據(jù)功能可分為視力矯正鏡、美容鏡、治療鏡、色盲鏡、低視力鏡等，但鮮見于在弱視遮蓋治療方面的應(yīng)用。眼罩“隱形”化是大齡弱視患者迫切需求的，具有非常重要的應(yīng)用價(jià)值，是治療大齡弱視的思維創(chuàng)新。目前用美容鏡替代的隱形遮蓋鏡由于瞳孔區(qū)暗度不夠深，戴上美容鏡后的矯正視力可達(dá)到0.4，所以弱視患者的弱視眼矯正視力必須在0.4以上，重度弱視患者暫不能使用該療療，致使該法治療范圍稍微受限。隱形遮蓋鏡如果能夠根據(jù)瞳孔直徑和角膜總直徑進(jìn)行個(gè)性化定制，瞳孔區(qū)暗度深淺可根據(jù)具體視力個(gè)體化選擇，拋棄時(shí)間可有日拋型、周拋型、半月拋等多種選擇，便可適合更多患者的使用，取得更佳的療效。

本研究對(duì)10～14歲弱視患者進(jìn)行為期1a的觀察發(fā)現(xiàn)，隱形遮蓋鏡療法在視力提高速度和治愈率方面均優(yōu)于壓抑膜遮蓋療法，為晚發(fā)現(xiàn)的大齡弱視患者開辟了一條新的有效治療途徑。該方法的應(yīng)用可使弱視遮蓋手段更加多樣化，以使不同年齡段、不同弱視程度的患者選用適合的、靈活的、有效的治療方案。