F-FDG PET/CT在胃癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移監(jiān)測中的臨床價值

徐鑫 鄧勝明 李繼會 黃瑩 張瑋

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 215000

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤，病死率位居腫瘤相關(guān)致死疾病的第2位[1]。目前胃癌的主要治療手段是根治性胃切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃，但術(shù)后5年生存率低于30%[2]，術(shù)后生存率較低的主要原因之一是術(shù)后復(fù)發(fā)[3]。因此，對于胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測尤為重要，早期發(fā)現(xiàn)并合理調(diào)整治療方案能夠有效改善預(yù)后。18F-FDG PET/CT能夠檢測組織生理代謝功能，同時應(yīng)用CT技術(shù)對核素分布情況進(jìn)行解剖定位，被廣泛應(yīng)用于胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測。筆者回顧性分析18F-FDG PET/CT在胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年1月至2017年8月于本院核醫(yī)學(xué)科及放射科行18F-FDG PET/CT和增強(qiáng)CT檢查的52例胃癌根治術(shù)后患者，其中男性40 例、女性 12 例，年齡 30～86（61.73±11.44）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有上腹部疼痛不適、進(jìn)食后飽脹，食欲下降，乏力等臨床癥狀；②消化道相關(guān)腫瘤標(biāo)志物有（癌胚抗原、CA199、CA724）一項及一項以上水平升高；③行胃癌根治術(shù)；④行PET/CT及增強(qiáng)CT檢查且檢查間隔≤2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌根治術(shù)后至行PET/CT、增強(qiáng)CT檢查間隔時間＜3個月；②PET/CT與增強(qiáng) CT檢查間隔＞2周；③除胃癌外患有其他惡性腫瘤的患者；④未簽署或不愿簽署知情同意書的患者。52例患者中，中-高分化腺癌3例、中分化腺癌11例、中-低分化腺癌12例、低分化腺癌20例、黏液腺癌4例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例。術(shù)后至PET/CT、增強(qiáng)CT檢查間隔為3～48個月，中位時間為12個月，復(fù)發(fā)患者中20例經(jīng)病理證實，其余經(jīng)臨床隨訪病情進(jìn)展時間≥6個月，確認(rèn)復(fù)發(fā)。所有患者均于檢查前簽署了知情同意書。

1.2 顯像方法

1.2.118F-FDG PET/CT

18F-FDG由南京安迪科正電子研究發(fā)展有限公司提供，放射化學(xué)純度＞95%。影像設(shè)備采用美國GE公司 Discovery TM STE16 PET/CT 顯像儀。顯像前患者空腹 6 h 以上（空腹血糖≤6.9 mmol/L），于靜息狀態(tài)下以 3.7～4.4 MBq/kg（0.10～0.12 mCi/kg）靜脈注射18F-FDG，休息45 min后顯像，掃描范圍為顱頂至股骨上端。CT采集電壓為140 kV，電流為 120 mA，層厚 3.75 mm。最后行 PET全身顯像，每個床位采集2 min，共采集7～8個床位。采集數(shù)據(jù)完成后PET與CT均采用有序子集迭代法進(jìn)行圖像重建，重建圖像層厚為3.27 mm，通過CT數(shù)據(jù)對PET圖像進(jìn)行衰減校正，最后進(jìn)行圖像融合。

1.2.2 增強(qiáng) CT

檢查前患者禁食6 h。采用德國Siemens公司Somatom Sensation 64層 CT掃描儀行橫斷面掃描，掃描范圍自膈頂至盆腔。管電壓120 kV，管電流250 mA，掃描層厚5 mm。CT增強(qiáng)掃描采用高壓注射器團(tuán)注對比劑碘海醇（含碘300 mg/mL），流速為 3.0 mL/s，注射劑量為 1.5 mL/kg，注射總量為70～80 mL。動脈期和門靜脈期掃描延遲時間分別為 27 s和 50 s。

1.3 18F-FDG PET/CT 與增強(qiáng) CT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 胃癌術(shù)后吻合口

定性分析：吻合口胃壁代謝增高，放射性分布高于正常肝臟和(或)吻合口胃壁增厚為18F-FDG PET/CT陽性。半定量分析：勾畫吻合口部位的最大層面ROI，工作站計算吻合口SUV，取其最大值（SUVmax）。使用受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線分析吻合口 SUVmax臨界值，SUVmax≥臨界值為陽性，SUVmax＜臨界值為陰性。增強(qiáng)CT：吻合口胃壁增厚伴明顯強(qiáng)化（CT值＞20 HU）為 CT 陽性。

1.3.2 淋巴結(jié)

18F-FDG PET/CT陽性：淋巴結(jié)代謝高于正常肝臟和(或)淋巴結(jié)短徑≥1.0 cm。增強(qiáng)CT陽性：淋巴結(jié)短徑≥1.0 cm，靜脈期明顯強(qiáng)化（CT值＞20 HU）或淋巴結(jié)有低密度壞死表現(xiàn)。

1.3.3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

18F-FDG PET/CT陽性：全身其他部位高代謝灶(放射性分布高于其生理性分布)和(或)全身其他部位見腫塊、密度改變。增強(qiáng)CT陽性：全身其他部位腫塊、密度改變伴異常強(qiáng)化。

1.4 圖像分析

由2名副高級職稱的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師獨立閱片，通過分析影像學(xué)資料獲得吻合口、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的SUVmax、CT增強(qiáng)特點等，分析結(jié)果不一致時通過討論得出一致意見。同一患者全身多發(fā)轉(zhuǎn)移時分別入組，即1例患者同時存在吻合口復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，記為吻合口復(fù)發(fā)1例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用χ2檢驗比較診斷效能。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 定性分析與半定量分析的比較

52例胃癌術(shù)后疑似復(fù)發(fā)患者中，39例證實為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。其中，21例吻合口復(fù)發(fā)，25例腹盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，32例腹盆腔臟器轉(zhuǎn)移。

定性分析：18F-FDG PET/CT顯像中，吻合口陽性25例、陰性27例，其中真陽性20例、假陰性1例、真陰性26例、假陽性5例，定性分析診斷吻合口復(fù)發(fā)的靈敏度為95.24%（20/21）、特異度為 83.87%（26/31）。

半定量分析：通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)SUVmax=3.14時，18F-FDG PET/CT對于吻合口復(fù)發(fā)的診斷效能最高(曲線下面積=0.942，標(biāo)準(zhǔn)誤=0.039，P＜0.05）（圖1）。因此本研究中18F-FDG PET/CT 診斷吻合口復(fù)發(fā)的半定量分析標(biāo)準(zhǔn)確定為SUVmax≥3.14為陽性、SUVmax＜3.14為陰性，在18F-FDG PET/CT顯像中，吻合口陽性19例、陰性33例，其中真陽性19例、假陰性2例、真陰性31例、假陽性0例，半定量分析診斷吻合口復(fù)發(fā)的靈敏度為 90.48%（19/21）、特異度為 100%（31/31）。

圖1 行胃癌根治術(shù)患者的吻合口復(fù)發(fā)SUVmax的ROC曲線圖中，SUVmax：最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值；ROC：受試者工作特征。Fig.1 Receiver operating characteristic curve of SUVmax in anastomotic recurrence of patients undergoing radical gastrectomy

18F-FDG PET/CT半定量分析診斷吻合口復(fù)發(fā)的特異度高于定性分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.439，P＜0.05），兩者靈敏度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.365，P＞0.05）。因此，在與增強(qiáng) CT 的對比分析中，吻合口復(fù)發(fā)的陽性標(biāo)準(zhǔn)采用半定量分析（SUVmax臨界值為 3.14）。

2.2 吻合口復(fù)發(fā)與吻合口炎

52例患者中吻合口復(fù)發(fā)21例、吻合口未復(fù)發(fā)31例（其中吻合口炎12例，其余19例經(jīng)胃鏡或隨訪證實未復(fù)發(fā)且無炎性改變）。吻合口復(fù)發(fā)的SUVmax(7.03±3.67)高于吻合口炎(1.74±1.63)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.701，P＜0.05）。

2.3 18F-FDG PET/CT 與增強(qiáng) CT 對胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移診斷效能的比較

2.3.1 吻合口復(fù)發(fā)

增強(qiáng)CT對吻合口復(fù)發(fā)診斷的靈敏度為23.81%（5/21）、特異度為 100%（31/31），18F-FDG PET/CT診斷吻合口復(fù)發(fā)的靈敏度高于增強(qiáng)CT，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.369，P＜0.05），兩者特異度均為 100%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

增強(qiáng)CT診斷吻合口復(fù)發(fā)的假陰性16例，均診斷為術(shù)后改變，其中，14例18F-FDG PET/CT見吻合口異常攝取，經(jīng)病理證實為復(fù)發(fā)（典型病例圖像見圖2）；增強(qiáng)CT診斷真陽性5例、真陰性31例、假陽性0例。18F-FDG PET/CT診斷假陰性2例，增強(qiáng)CT診斷為陰性，經(jīng)病理證實為吻合口復(fù)發(fā)。5例患者增強(qiáng)CT和18F-FDG PET/CT診斷均為陽性，經(jīng)病理或隨訪證實復(fù)發(fā)。

2.3.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

增強(qiáng) CT診斷假陽性2例，18F-FDG PET/CT未見異常攝取，經(jīng)隨訪證實為淋巴結(jié)炎；增強(qiáng)CT診斷假陰性10例，其中8例18F-FDG PET/CT見淋巴結(jié)異常攝?。?例經(jīng)術(shù)后病理證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5例經(jīng)隨訪證實為轉(zhuǎn)移）；增強(qiáng)CT診斷真陽性15例、真陰性25例。18F-FDG PET/CT診斷假陰性2例，增強(qiáng)CT未見明顯強(qiáng)化，經(jīng)隨訪證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（典型病例圖像見圖3），18F-FDG PET/CT診斷真陽性23例、真陰性27例、假陽性0例。

18F-FDG PET/CT診斷腹盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為 92.00%（23/25）、特異度為 100%（27/27），增強(qiáng)CT診斷腹盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為60.00%（15/25）、特異度為 92.59%（25/27），18F-FDG PET/CT對腹盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度高于CT，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.373，P＜0.05），兩者特異度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.850，P＞0.05）。

2.3.3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

圖2 行胃癌根治術(shù)患者（男性，71歲，中分化腺癌）的18F-FDG PET/CT與增強(qiáng)CT的影像圖 患者術(shù)后行常規(guī)輔助化療，術(shù)后7個月行18F-FDG PET/CT和增強(qiáng)CT檢查。圖中，A、B、C：PET/CT橫斷位、矢狀位、冠狀位可見吻合口胃壁放射性攝取增高，SUVmax=6.75；D、E、F：CT平掃吻合口未見明顯異常，增強(qiáng)CT動脈期、靜脈期未見明顯異常強(qiáng)化。患者最終經(jīng)組織病理學(xué)證實為吻合口復(fù)發(fā)。箭頭示復(fù)發(fā)部位。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET：正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT：計算機(jī)體層攝影術(shù)；SUVmax；最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值。Fig.2 18F-FDG PET/CT and contrast-enhanced CT images of patient undergoing radical gastrectomy (male,71 years old,moderately differentiated adenocarcinoma)

增強(qiáng)CT診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移假陽性1例，為腸道局部腸壁增厚，18F-FDG PET/CT未見異常攝取，后行腸鏡未見明顯異常；增強(qiáng)CT診斷假陰性21例，其中17例18F-FDG PET/CT見腹盆腔臟器（肝、胰腺、脾臟、腎臟、膀胱、子宮及附件等）異常攝取，經(jīng)病理和隨訪證實為轉(zhuǎn)移（典型病例圖像見圖4）；增強(qiáng) CT診斷真陽性11例、真陰性19例。18F-FDG PET/CT假陰性4例（3例腹水可見癌細(xì)胞、1例術(shù)后病理證實為肝轉(zhuǎn)移），18F-FDG PET/CT診斷真陽性28例、真陰性20例、假陽性0例。

18F-FDG PET/CT診斷腹盆腔臟器轉(zhuǎn)移的靈敏度為 87.50%（28/32）、特異度為 100%（20/20），增強(qiáng)CT診斷腹盆腔臟器轉(zhuǎn)移的靈敏度為34.38%（11/32）、特異度為 95.00%（19/20），18F-FDG PET/CT對遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度高于CT，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.804，P＜0.05），兩者特異度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.412，P＞0.05）。

3 討論

胃癌根治術(shù)后，28%～47%的患者可能復(fù)發(fā)，術(shù)后的輔助化療在一定程度上降低了復(fù)發(fā)率，但一旦復(fù)發(fā)往往預(yù)示著不良的生存和預(yù)后[4-5]。因此對胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測是患者管理的重要組成部分，及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并給予適當(dāng)?shù)闹委熓侄芜M(jìn)行干預(yù)對于提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。Meta分析報道18F-FDG PET/CT診斷胃癌復(fù)發(fā)的整體靈敏度和特異度分別為78%～86%、82%～88%，雖然總體的診斷效能較高，但仍存在漏診和誤診的可能[6-7]。18F-FDG PET/CT診斷胃癌復(fù)發(fā)假陽性的主要原因可能是：術(shù)后的吻合口炎癥反應(yīng)使吻合口的18F-FDG攝取偏高，難以與吻合口復(fù)發(fā)鑒別。本研究發(fā)現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)的SUVmax明顯高于吻合口炎，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與張敬勉等[8]研究結(jié)果相似，通過ROC曲線分析得出 SUVmax臨界值取 3.14時，18F-FDG PET/CT對吻合口復(fù)發(fā)的診斷效能更高，本研究界定18F-FDG PET/CT SUVmax良惡性的臨界值為3.14，與常規(guī)以SUVmax=2.5作為臨界值不同，主要優(yōu)勢在于減少了因吻合口炎癥產(chǎn)生的假陽性。本研究中，采用定性分析作為吻合口陽性標(biāo)準(zhǔn)時，假陽性5例（胃鏡證實均為吻合口炎），半定量分析假陽性0例。綜上，吻合口復(fù)發(fā)的18F-FDG攝取明顯高于吻合口炎，有助于PET/CT對吻合口復(fù)發(fā)的監(jiān)測，且吻合口SUVmax臨界值取3.14時，減少了假陽性，診斷效能更高，避免了不必要的檢查和治療。

圖3 行胃癌根治術(shù)患者（男性，56歲，中-低分化腺癌）的18F-FDG PET/CT與增強(qiáng)CT的影像圖 患者術(shù)后行常規(guī)輔助化療，術(shù)后7個月行PET/CT和增強(qiáng)CT檢查。圖中，A、B、C：PET/CT橫斷位、矢狀位、冠狀位上均可見后腹膜淋巴結(jié)放射性攝取增高，SUVmax=6.7；D、E、F：CT平掃后腹膜淋巴結(jié)直徑＜1 cm，增強(qiáng)CT動脈期、靜脈期未見明顯異常強(qiáng)化?；颊咦罱K經(jīng)組織病理學(xué)證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。箭頭示轉(zhuǎn)移部位。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET：正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT：計算機(jī)體層攝影術(shù)；SUVmax；最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值。Fig.3 18F-FDG PET/CT and contrast-enhanced CT images of patient undergoing radical gastrectomy (male,56 years old,moderately-poorly differentiated adenocarcinoma)

圖4 行胃癌根治術(shù)患者（男性，61歲，中分化腺癌）的18F-FDG PET/CT與增強(qiáng)CT的影像圖 患者術(shù)后行常規(guī)輔助化療，術(shù)后7個月行PET/CT和增強(qiáng)CT檢查。A、B、C：PET/CT橫斷位、矢狀位、冠狀位上均可見直腸前方結(jié)節(jié)放射性攝取增高，SUVmax=5.03；D、E、F：CT平掃見直腸前方組織結(jié)節(jié)狀稍增厚，增強(qiáng)CT動脈期、靜脈期未見明顯異常強(qiáng)化?；颊咦罱K經(jīng)組織病理學(xué)證實為種植轉(zhuǎn)移。箭頭示轉(zhuǎn)移部位。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET：正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT：計算機(jī)體層攝影術(shù)；SUVmax；最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值。Fig.4 18F-FDG PET/CT and contrast-enhanced CT images of patient undergoing radical gastrectomy (male,61 years old,moderately differentiated adenocarcinoma)

檢測胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的常用方法主要有腫瘤標(biāo)志物、內(nèi)鏡、CT等，血清腫瘤標(biāo)志物容易受多種因素的影響，靈敏度和特異度不高，且不能準(zhǔn)確定位病灶，只能作為參考[9]。內(nèi)鏡下組織病理學(xué)活檢對吻合口或殘胃復(fù)發(fā)診斷的價值較高，但由于其為侵入性腔內(nèi)檢查，其在淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的作用受到局限。經(jīng)濟(jì)、簡便的CT最為常用，但術(shù)后腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的改變使CT對胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷價值受限。Wu和Zhu[10]研究發(fā)現(xiàn)，胃癌術(shù)后的形態(tài)學(xué)改變與胃癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移難以鑒別。在本研究中，增強(qiáng)CT診斷假陰性16例，均誤診為胃部術(shù)后改變，后經(jīng)胃鏡證實為吻合口復(fù)發(fā)。

傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查手段已不能滿足臨床醫(yī)師的需求，因此集CT解剖顯像與PET代謝顯像于一體的非侵入性檢查——18F-FDG PET/CT逐漸被廣泛應(yīng)用，其能更全面地評估全身情況，包括尋找吻合口復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，在評估治療后反應(yīng)以及術(shù)后復(fù)發(fā)的檢測方面也具有重要的臨床價值。Ozkan等[11]報道18F-FDG PET/CT較 CT能夠檢出更多的復(fù)發(fā)病灶，18F-FDG PET/CT的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均優(yōu)于CT[12]，與本研究結(jié)果相似。其他研究結(jié)果也表明18F-FDG PET/CT診斷胃癌復(fù)發(fā)的靈敏度及特異度較高，分別達(dá)到84.2%～95.9%、79.5%～100%，表明18F-FDG PET/CT在胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測中具有重要的臨床價值[13-14]。此外，有研究報道18F-FDG PET/CT診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的靈敏度較低，原因可能為：影像學(xué)上腹膜轉(zhuǎn)移性病變多數(shù)表現(xiàn)為腹膜增厚或小結(jié)節(jié)病變，使18F-FDG PET/CT對腹膜轉(zhuǎn)移病灶的檢測有一定的局限性，有待進(jìn)一步研究完善[15]。

另一方面，本研究仍然存在些許不足，如樣本量較少引起的抽樣誤差；部分胃癌患者手術(shù)至術(shù)后18F-FDG PET/CT檢查間隔較短，產(chǎn)生了假陽性顯像，這些均有待長期隨訪或病理學(xué)活檢進(jìn)一步證實。

綜上，吻合口復(fù)發(fā)的18F-FDG攝取明顯高于吻合口炎，有助于18F-FDG PET/CT對吻合口復(fù)發(fā)的監(jiān)測；18F-FDG PET/CT顯像對于胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷效能優(yōu)于增強(qiáng)CT，有較高的靈敏度和特異度，對胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)檢測有重要的臨床價值。