女性盆腔腫物的影像診斷思維

申曉俊 解騫 梁宗輝 畢海霞 唐峰

病例資料患者， 女，76 歲， 因體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢腫物3 周入院。平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)量中等，無痛經(jīng)；近30 年常有陰道不規(guī)則流血，量少，色暗紅，無腹痛腹脹；3 周前查B 超示：子宮增大，肌瘤可能；子宮后方混合性盆腔包塊（103 mm×65 mm×80 mm），卵巢來源可能。 自訴10 年前B超檢查提示子宮肌瘤，行診斷性刮宮術(shù)（具體不詳），病理為良性病變，后未予隨訪。入院后腫瘤指標(biāo)示：CEA 輕度升高（5.60 ng/ml）；AFP、CA125、CA199 均陰性。 血清激素水平檢測(cè)示：促卵泡成熟素降低（1.21 IU/L），黃體生成激素降低（4.20 IU/L），催乳素升高（650.37 mIU/L），雌二醇升高（171.00 pmol/l）。婦科檢查：子宮前位，增大如孕3 月大小，質(zhì)中，表面光滑，活動(dòng)尚可，無壓痛。附件：子宮后方可及一約10 cm×8 cm 大小腫塊，表面光滑，活動(dòng)欠佳，無壓痛。

影像表現(xiàn)：MR 檢查示盆腔左后方見囊實(shí)性團(tuán)塊灶，最大徑約13 cm， 分隔厚薄不一， 以厚分隔為主， 實(shí)性成分T1WI 等低信號(hào)，T2WI 高信號(hào)，DWI 高信號(hào)， 增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，囊性成分內(nèi)壁光滑，增強(qiáng)后無強(qiáng)化，考慮卵巢來源的囊腺瘤/癌可能大（圖1）。

手術(shù)記錄：術(shù)中見子宮增大如孕3 個(gè)月大小，質(zhì)硬，宮底見一直徑約3 cm 肌瘤突出，左側(cè)卵巢增大約10 cm×8 cm大小，表面光滑，與子宮后壁及直腸前壁緊密粘連，雙側(cè)輸卵管及右側(cè)卵巢外觀正常，術(shù)中冰凍示：子宮內(nèi)膜高分化腺癌，限于內(nèi)膜內(nèi)，子宮腺肌癥，左側(cè)卵巢性索間質(zhì)腫瘤，考慮顆粒細(xì)胞瘤，故行全子宮、雙附件切除加大網(wǎng)膜切除術(shù)。

病理結(jié)果：（宮腔刮出物） 血塊及少量破碎宮內(nèi)膜，增生性改變，伴不典型增生。子宮、左附件見子宮內(nèi)膜內(nèi)膜樣腺癌，高分化，侵犯淺肌層（＜1/2 層），周圍內(nèi)膜呈萎縮性改變；子宮腺肌癥，子宮平滑肌瘤；宮頸、右卵巢及輸卵管、大網(wǎng)膜組織均未見癌累及；左附件卵巢顆粒細(xì)胞瘤（11 cm×8 cm×3.5 cm）， 免疫組織化學(xué)：ER （部分+），PR （++），CA125（－），CD10（－），PLAP（－），α－inhibin（散在+），CD99（散在+），S100（+），P53（－），WT1（散在+），Ki67（+，8%），DES（灶+），Caldesmin（灶+），SMA（灶+），CK（－），Vim（+），CgA（－），SYN（－）（圖2）。

討論卵巢顆粒細(xì)胞瘤（ovarian granulosa cell tumor,OGCT）是起源于卵巢性索間質(zhì)的功能性低度惡性腫瘤，病因不明，約占所有卵巢腫瘤的3%～5%［1］，分為成年型和幼年型，其中成年型多見，主要發(fā)生在圍絕經(jīng)期至絕經(jīng)期后婦女，發(fā)病高峰年齡段為45～55 歲。 因腫瘤分泌雌激素引起高雌激素癥狀，臨床癥狀出現(xiàn)較早，表現(xiàn)為青春期性早熟，育齡期婦女月經(jīng)紊亂，月經(jīng)量過多，絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血等［2］。 有文獻(xiàn)報(bào)道［3］80%的顆粒細(xì)胞瘤病例出現(xiàn)子宮增大及子宮內(nèi)膜增厚，2%～3%患者可合并子宮內(nèi)膜癌。 少數(shù)患者可以腹痛/腹脹為主要臨床表現(xiàn)，主要由腫瘤推壓、腹腔積液等因素引起。 本病例患者為老年女性，伴陰道不規(guī)則流血，實(shí)驗(yàn)室檢查雌二醇值升高，病理結(jié)果提示合并子宮內(nèi)膜癌，基本符合顆粒細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)。除此之外，有文獻(xiàn)報(bào)道［4］部分幼年型囊性顆粒細(xì)胞瘤可分泌雄激素。卵巢顆粒細(xì)胞瘤屬低度惡性腫瘤，可發(fā)生轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移通常局限在盆腔內(nèi)，極少病例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

OGCT 典型的影像學(xué)表現(xiàn)為多房囊實(shí)性腫塊，有包膜，囊壁及分隔較厚而規(guī)則，囊腔大小不等呈“蜂窩狀”，MRI上，T1WI 呈等低信號(hào)，T2WI 呈稍高信號(hào)， 增強(qiáng)后實(shí)性成分明顯強(qiáng)化。本病例腫塊邊界清，分隔較厚，實(shí)性成分及分隔T1WI 呈等低信號(hào)，T2WI 呈稍高信號(hào)，DWI 呈明顯高信號(hào)，囊性成分T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)， 囊內(nèi)壁光滑；實(shí)性成分、囊壁及分隔有明顯強(qiáng)化，基本符合典型顆粒細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，腹盆腔未見明顯轉(zhuǎn)移灶，符合低度惡性腫瘤的診斷。

部分顆粒細(xì)胞瘤在影像學(xué)上可表現(xiàn)為實(shí)性為主，信號(hào)欠均勻，邊界尚清，T1WI 呈稍低信號(hào)，T2WI 呈稍高信號(hào)，均高于肌肉信號(hào)，增強(qiáng)后實(shí)性部分較明顯強(qiáng)化［5］。 部分學(xué)者［6］認(rèn)為，腫瘤早期體積較小時(shí)以實(shí)性為主，隨著腫瘤體積增大囊變逐漸出現(xiàn)，呈典型的囊實(shí)性腫塊，腫瘤組織若進(jìn)一步液化壞死，最終可完全囊變。

圖1 a）MRI 橫斷位T1WI 圧脂相及b）橫斷位T2WI 示左側(cè)卵巢囊實(shí)性團(tuán)塊灶，分隔較厚，實(shí)性成分及分隔T1WI 呈等低信號(hào)，T2WI 呈稍高信號(hào)，囊性成分T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，囊內(nèi)壁光滑；c）橫斷位DWI 示實(shí)性成分呈明顯高信號(hào)，囊性成分呈低信號(hào)；d）橫斷位及e）矢狀位T1WI 增強(qiáng)示腫塊實(shí)性部分及分隔明顯強(qiáng)化，囊性成分無強(qiáng)化，子宮前肌壁間見不均勻性較明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)灶；f）矢狀位T2WI示子宮增大，內(nèi)膜增厚，信號(hào)不均勻 圖2 a)HE （20×10）子宮內(nèi)膜樣型。 腺體復(fù)雜性增生，腺上皮細(xì)胞復(fù)層排列，核圓，染色質(zhì)粗塊狀；間質(zhì)纖維增生性反應(yīng)。b)HE （20×10）卵巢瘤細(xì)胞彌漫分布，胞質(zhì)稀少，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，可見縱行核溝。c)HE （10×20）卵巢腫瘤細(xì)胞S100 彌漫強(qiáng)陽性（En Vision 法）

OGCT 首選手術(shù)治療， 對(duì)于有生育要求的Ⅰa 期的患者，可行單側(cè)附件切除術(shù)，對(duì)無生育要求的Ⅰa 期患者可行全子宮加雙附件切除術(shù)；對(duì)Ⅰa 期以上患者則行全子宮加雙附件或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。 對(duì)于有高危因素（術(shù)前腫瘤破裂、腫瘤直徑大于10 cm、高核分裂相）的Ⅰ期患者及Ⅰ期以上或復(fù)發(fā)患者，術(shù)后須輔以化療或放療［7］；對(duì)于晚期及復(fù)發(fā)的OGCT 患者，ER、PR 表達(dá)陽性可采用抗雌激素治療可能有效，但療效有待確定。對(duì)于晚期或術(shù)后殘留者，可考慮術(shù)后放療，但是療效尚不確定［7］。

OGCT 因能分泌雌激素，臨床癥狀出現(xiàn)早，多能早期診斷，臨床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ/Ⅳ期患者的5 年生存率分別為：75%～95%、55%～75%、22%～50%［8］，但有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)傾向，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)間期一般大于20 年，Lauszus 等［9］報(bào)道復(fù)發(fā)率約有20%～26%。

影像診斷思維影像醫(yī)生在影像診斷中一般遵循的原則是“先定位，后定性（良性或惡性），最后定診斷”，女性盆腔占位的影像診斷同樣遵循該原則。 當(dāng)病灶較小時(shí)，影像學(xué)檢查手段（尤其是MRI）一般可以明確定位，當(dāng)腫瘤體積較大者，則會(huì)引起定位困難，此時(shí)，就需要依據(jù)卵巢動(dòng)脈是否參與供血或卵巢靜脈是否參與血管引流， 病灶與卵巢/子宮關(guān)系是否密切等間接征象來判斷是否卵巢來源。定位明確后，需要對(duì)腫瘤的良惡性進(jìn)行判斷，主要包括腫塊的形態(tài)、密度/信號(hào)、強(qiáng)化等特征，腫塊周圍情況及是否有轉(zhuǎn)移等方面進(jìn)行判斷；最后就是對(duì)腫塊做出診斷，卵巢病變種類繁多，分為腫瘤性病變及非腫瘤性病變，其中腫瘤性病變主要分4 大類：上皮性腫瘤、性索間質(zhì)類腫瘤、生殖細(xì)胞瘤及轉(zhuǎn)移瘤。

卵巢腫塊影像學(xué)表現(xiàn)可分為囊實(shí)性、實(shí)性及囊性，其中囊實(shí)性腫塊最為多見，但病理成分有區(qū)別。 MRI 具有較高的軟組織分辨力，在診斷卵巢腫物尤其是定性方面具有一定優(yōu)勢(shì)，已成為卵巢腫瘤診斷及鑒別診斷的重要手段。

卵巢腫瘤常常表現(xiàn)為囊實(shí)性，因而囊實(shí)性的卵巢顆粒細(xì)胞瘤在診斷上存在一定的難度。中老年女性最常見的卵巢腫瘤是囊腺腫瘤，占卵巢上皮性腫瘤的大多數(shù)，可分為良性/交界性和惡性，尤其是囊腺癌表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，囊壁及分隔不規(guī)則增厚，并內(nèi)壁實(shí)性乳頭狀突起，增強(qiáng)后實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，與OGCT 類似，這也是術(shù)前誤診的原因。但囊腺癌常合并CA125 升高，具有累及周圍組織及轉(zhuǎn)移等惡性腫瘤的特點(diǎn)，其中黏液性囊性癌具有“大囊套小囊，各囊之間信號(hào)/密度不一” 的典型表現(xiàn)。而囊性顆粒細(xì)胞瘤形態(tài)規(guī)則，囊壁較厚，其內(nèi)分隔較多，雖厚薄不均勻，但囊壁及囊內(nèi)分隔光滑，囊內(nèi)壁無結(jié)節(jié)樣突起，血供常較囊腺瘤豐富；臨床上通常出現(xiàn)雌激素增高的癥狀。 生殖細(xì)胞瘤亦可表現(xiàn)為囊實(shí)性，其中以畸胎瘤多見，好發(fā)于中青年女性，成熟畸胎瘤常表現(xiàn)為邊界清楚的囊性腫塊，囊內(nèi)見特征性的鈣化/脂肪成分及“脂－液平”，增強(qiáng)后囊壁輕度或無強(qiáng)化，多與顆粒細(xì)胞瘤容易鑒別。 卵黃囊瘤通常表現(xiàn)為囊實(shí)性， 但好發(fā)于青少年， 臨床上常伴有血清AFP 明顯升高，腫瘤多較大，生長(zhǎng)迅速，增強(qiáng)后實(shí)性成分顯著強(qiáng)化，并可見走形迂曲的血管影［10］。 此外，子宮內(nèi)膜異位癥通常可累及卵巢， 由于其內(nèi)不同時(shí)期出血可表現(xiàn)類似囊實(shí)性腫瘤， 但子宮內(nèi)膜異位癥多見于育齡期女性， 出血信號(hào)在MRI 上雖然復(fù)雜，但具有一定的特征性，尤其是含鐵血黃素在T1WI、T2WI 上均呈低信號(hào)，而亞急性期的出血在T1WI和T2WI 上均呈高信號(hào)，部分病例可見相對(duì)特征表現(xiàn)“液－液平”，常與周圍組織粘連，一般可與OGCT 相鑒別。

OGCT 亦可以表現(xiàn)為實(shí)性腫塊， 需要與同屬性索間質(zhì)類腫瘤的卵泡膜細(xì)胞瘤相鑒別。卵泡膜細(xì)胞瘤與顆粒細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)基本相似，但前者多為良性，多見于絕經(jīng)后女性，MRI 脂肪抑制T2WI 序列腫塊內(nèi)部可見低信號(hào)影，低信號(hào)間夾雜條片狀或裂隙狀高信號(hào)為其較特征性表現(xiàn)，確診主要依據(jù)病理。 卵巢纖維瘤亦屬性索間質(zhì)的良性腫瘤，一般為實(shí)質(zhì)性腫塊，多見于更年期女性，為乏血供病變，MRI示T1WI 和T2WI 均呈低信號(hào)，增強(qiáng)后輕度或無強(qiáng)化，可合并胸腹腔積液（Meigs 綜合征）。 卵巢無性細(xì)胞瘤常表現(xiàn)實(shí)性，屬低度惡性生殖細(xì)胞腫瘤，多見于青春期及生育期女性［11］，腫瘤通常較大，影像學(xué)表現(xiàn)與實(shí)性顆粒細(xì)胞瘤較難鑒別，臨床多伴有血清乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶升高［12］，與顆粒細(xì)胞瘤的高雌激素血癥相區(qū)別。不管是囊實(shí)性還是實(shí)性的OGCT，都需要與轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。 一般而言，卵巢轉(zhuǎn)移瘤大多來自胃腸道的種植轉(zhuǎn)移， 多呈囊實(shí)混合性腫塊，增強(qiáng)后實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，與OGCT 表現(xiàn)類似，尤其是在無明確腫瘤病史情況下。 但轉(zhuǎn)移瘤多累及雙側(cè)卵巢，常伴發(fā)腹膜種植轉(zhuǎn)移/腹腔積液等其他惡性征象。

綜上所述，卵巢顆粒細(xì)胞瘤好發(fā)于絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性，影像表現(xiàn)為囊實(shí)性病灶，無壁結(jié)節(jié)呈“蜂窩狀”改變，實(shí)性成分較明顯強(qiáng)化，常伴子宮增大及子宮內(nèi)膜增生，結(jié)合臨床雌激素水平增高的典型臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮到本病。