加強(qiáng)護(hù)理安全文化建設(shè)對改善護(hù)理不良事件上報(bào)率的實(shí)踐探索

侯桂玲

(南開大學(xué)附屬醫(yī)院天津市第四醫(yī)院,天津 300222)

患者安全文化是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為實(shí)現(xiàn)患者安全而形成的員工共同制度、信念、價(jià)值觀及行為方式[1]?；颊甙踩呛饬酷t(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)對于保障患者安全、 提高醫(yī)療質(zhì)量具有積極促進(jìn)作用，分析不良事件報(bào)告可以提供不良事件的發(fā)生率、類型、高發(fā)環(huán)節(jié)、根本原因等數(shù)據(jù)，據(jù)此醫(yī)療機(jī)構(gòu)能采取有針對性的干預(yù)措施預(yù)防不良事件的再發(fā)生[2]。受各種因素制約，我國不良事件上報(bào)率與發(fā)達(dá)國家相差甚遠(yuǎn)。良好的醫(yī)院安全文化與不良事件報(bào)告行為呈正相關(guān)，是改善患者安全的重要方面[3]。為改善護(hù)理不良事件上報(bào)情況，我院于2016年1月開始著重加強(qiáng)護(hù)理安全文化建設(shè)，經(jīng)過一年的實(shí)踐，取得明顯的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院是一所三級綜合性醫(yī)院，開放床位336 張，共有護(hù)理人員204 人。年齡24～54 歲。學(xué)歷結(jié)構(gòu)：本科65 人，大專77 人，中專62 人；職稱結(jié)構(gòu)：副主任護(hù)師8 人，主管護(hù)師101 人，護(hù)師53 人，護(hù)士42 人。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 完善制度流程 護(hù)理部修訂完善護(hù)理安全管理制度、護(hù)理不良事件報(bào)告及管理制度、患者身份識別制度以及跌倒、壓瘡、管路滑脫等不良事件的評估、預(yù)防管理等多項(xiàng)制度，并對原有部分流程進(jìn)行簡化和補(bǔ)充，以便于臨床操作。

1.2.2 加強(qiáng)教育培訓(xùn)和督導(dǎo) 制定護(hù)理安全文化培訓(xùn)計(jì)劃，以更新護(hù)理安全理念，改變護(hù)理安全文化認(rèn)知為目標(biāo)，加強(qiáng)安全文化引導(dǎo)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：護(hù)理安全文化介紹，法律法規(guī)、團(tuán)隊(duì)溝通與協(xié)作，職業(yè)防護(hù)，護(hù)理安全管理相關(guān)制度與流程等。按課程內(nèi)容分別進(jìn)行全員和分層培訓(xùn)，并對結(jié)果進(jìn)行考核，對不良事件嚴(yán)重程度分級、防范，應(yīng)對和報(bào)告流程要求人人知曉和掌握。護(hù)理安全小組人員加大督查頻次，增加隨機(jī)提問內(nèi)容。在具體實(shí)施中以指導(dǎo)和宣傳為主，不涉及考核扣分。

1.2.3 分析反饋與案例分享 每季度定期召開護(hù)理安全管理委員會議，對護(hù)理不良事件上報(bào)情況進(jìn)行總結(jié)分析反饋，并提出整改意見。同時(shí)，選擇一個(gè)院內(nèi)典型不良事件案例，安排相關(guān)科室護(hù)士長在會上對案例進(jìn)行分析整改匯報(bào)，逐步提高大家上報(bào)不良事件的意識。

1.2.4 完善非懲罰性報(bào)告系統(tǒng) 將鼓勵(lì)主動上報(bào)不良事件措施落到實(shí)處，增加獎(jiǎng)勵(lì)政策和拓寬報(bào)告渠道。利用例會、培訓(xùn)、查房等各種場合強(qiáng)調(diào)和宣傳，明確規(guī)定對按《護(hù)理不良事件管理制度》規(guī)定時(shí)限主動上報(bào)的科室和個(gè)人不公開、不排名、不處罰，同時(shí)每例均給予一定金額的獎(jiǎng)勵(lì)，在當(dāng)月資金中兌現(xiàn)。超過規(guī)定時(shí)限3日內(nèi)上報(bào)的，視為未及時(shí)主動上報(bào)，無處罰無獎(jiǎng)勵(lì)。超過規(guī)定時(shí)限3日以上不上報(bào)，視為瞞報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處理。發(fā)生不良事件，不僅護(hù)士長可以上報(bào)，所有護(hù)理人員均可通過電話、口頭、書面、網(wǎng)絡(luò)等途徑上報(bào)護(hù)理部。市質(zhì)控中心的不良事件網(wǎng)絡(luò)上報(bào)平臺可實(shí)現(xiàn)隨時(shí)隨地上報(bào)的功能，為科室及個(gè)人網(wǎng)上直報(bào)提供了極大的便利。

1.3 護(hù)理不良事件嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn) 采用天津市護(hù)理質(zhì)控中心制定 《臨床護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行手冊》標(biāo)準(zhǔn)，分為四級：Ⅰ級（警訊事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級（不良后果事件）：在疾病過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。Ⅲ級（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事件，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或雖有輕微后果但不需要任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ（臨界錯(cuò)誤事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，與治療相關(guān)的錯(cuò)誤事件在對患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正。Ⅰ級Ⅱ級為損傷嚴(yán)重或很嚴(yán)重，Ⅲ級Ⅳ為輕微損傷或無損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比進(jìn)行描述，組間比較采用確切計(jì)算概率法，直接計(jì)算P 值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2016年上報(bào)例數(shù)和主動上報(bào)率較2015年大幅提升，見表1。

表1 加強(qiáng)護(hù)理安全文化建設(shè)前后不良事件主動上報(bào)率比較

2.2 按照不良事件嚴(yán)重程度分級，對比2015年和2016年不良事件造成的嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示，Ⅱ級及以下?lián)p傷比例，2016年較2015年明顯降低，即嚴(yán)重或很嚴(yán)重?fù)p傷比例顯著下降，P＜0.05，見表2。

表2 加強(qiáng)護(hù)理安全文化建設(shè)前后不良事件嚴(yán)重程度比較

3 討論

3.1 加強(qiáng)護(hù)理安全文化建設(shè)，首先是對已有制度和流程的梳理，進(jìn)行補(bǔ)充及完善，并加強(qiáng)教育培訓(xùn)。有調(diào)查[4]顯示，護(hù)理人員不良事件的認(rèn)知情況影響著不良事件的上報(bào)頻次。反復(fù)的全員培訓(xùn)，不但要提高護(hù)士對不良事件的認(rèn)知水平，還要讓護(hù)理人員理解，提倡主動上報(bào)不良事件是識別潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，查找系統(tǒng)漏洞和進(jìn)一步實(shí)施改善的重要環(huán)節(jié)。使護(hù)理人員充分認(rèn)識到患者安全管理的重要性，主動上報(bào)不良事件的必要性，啟動自我安全管理意識，營造濃厚的安全文化氛圍。護(hù)理部定期進(jìn)行不良事件總結(jié)分析反饋，并選取有潛在普遍性的個(gè)案由相應(yīng)科室護(hù)士長分析匯報(bào)，使護(hù)理人員及時(shí)了解到全院護(hù)理不良事件管理情況。出現(xiàn)1 個(gè)問題全院共同防范，達(dá)到“經(jīng)驗(yàn)共享，教訓(xùn)共防，提前預(yù)警，防患于未然”的目的。讓護(hù)理人員從思想上建立起護(hù)理安全的意識。同時(shí)要逐漸打破“家丑不可外揚(yáng)”的傳統(tǒng)包瞞思想，轉(zhuǎn)變管理者思維，潛移默化的影響護(hù)理人員，形成理念上的轉(zhuǎn)變而愿意主動上報(bào)不良事件。由表1 可看出，加強(qiáng)護(hù)理安全文化建設(shè)的1年，不良事件主動上報(bào)率由25%提高到88.46%。

3.2 非懲罰性報(bào)告系統(tǒng)的完善對不良事件主動上報(bào)率的提高起到重要的促進(jìn)作用。有研究[5]表明，護(hù)士感受的懲罰文化越重，其不良事件報(bào)告意向越低。懲罰性文化是當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)患者安全促進(jìn)的最大障礙[6]。雖然我們一直在講無懲罰上報(bào)，也有相關(guān)的制度，但落實(shí)效果并不好。究其原因，傳統(tǒng)的責(zé)備文化影響較深，護(hù)理人員對于無懲罰存在疑慮，擔(dān)心上報(bào)的保密性，擔(dān)心隱性處罰等等。要消除這些疑慮，需要一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，除了增加正面多方的宣傳引指，思想滲透，我們還增加了獎(jiǎng)勵(lì)政策，并經(jīng)常對主動上報(bào)的行為提出表揚(yáng)和做好對上報(bào)人信息的保護(hù)工作，同時(shí)，開通安全便捷的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)平臺等多個(gè)報(bào)告渠道，逐漸解除大家的思想顧慮。但是，非懲罰并不等于無懲罰，在我們完善非懲罰報(bào)告系統(tǒng)時(shí)，也對不按時(shí)上報(bào)和不上報(bào)有相應(yīng)的處罰規(guī)定。既有激勵(lì)又有約束，這在一定程度上避免了制度可能出現(xiàn)的左右偏頗，對不良事件主動上報(bào)率的提高起到很好的推動作用。

3.3 由表2 可看出，加強(qiáng)護(hù)理安全文化建設(shè)的1年，在上報(bào)率提高的同時(shí)，不良事件所造成的損傷嚴(yán)重率呈下降趨勢，這與主動上報(bào)率的增加有直接關(guān)系。以前收集到的不良事件大部分都是因?yàn)榛颊邠p傷嚴(yán)重或發(fā)生糾紛而暴露出來的，也就是無法隱瞞的事件才能反映護(hù)理部，所以總例數(shù)不高，但較重?fù)p傷的Ⅲ級事件就占到50%，現(xiàn)在由于安全防范意識增強(qiáng)，主動上報(bào)意識增強(qiáng)，所以輕微損傷或無損傷的Ⅲ、Ⅳ級事件是增多的。但事件中Ⅳ級事件，也就是臨界錯(cuò)誤事件例數(shù)較少，說明主動上報(bào)的空間仍然很大。

4 小結(jié)

文化的培養(yǎng)是一個(gè)長期的過程，需要我們持續(xù)不斷的跟進(jìn)，培育，滲透到養(yǎng)成。經(jīng)過1年加強(qiáng)護(hù)理安全文化建設(shè)工作，我們在護(hù)理不良事件上報(bào)方面取得很大的進(jìn)展，雖距離良好的患者安全文化體系仍存在一定差距，但為我們以后的工作提供了信心和動力，只要持續(xù)加強(qiáng)護(hù)理安全文化建設(shè)，不良事件事件上報(bào)工作一定會取得更滿意的效果，從而實(shí)現(xiàn)護(hù)理安全系統(tǒng)的持續(xù)改善，保障病人安全，全面提升護(hù)理質(zhì)量。