早期持續(xù)護理干預(yù)對喉癌術(shù)后氣管切開患者放療不良反應(yīng)及依從性的影響＊

周雪麗 付麗 姜文華 田麗

（1.天津醫(yī)科大學三中心臨床學院，天津 300170 2.天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院；3.天津市第三中心醫(yī)院）

喉癌是來源于喉黏膜上皮組織的常見惡性腫瘤，大多數(shù)采取手術(shù)治療和術(shù)后放療，調(diào)強放射治療是治療頭頸部腫瘤的黃金標準[1]。氣管切開是全喉切除術(shù)和喉次全切除術(shù)后維持通氣的重要通道，但是喉癌術(shù)后氣管切開患者自主濕化和排痰能力下降，咳嗽和吞咽反射也存在不同的障礙，導致氣管內(nèi)的分泌物不能自行排出，氣管內(nèi)痰痂形成甚至堵塞。在調(diào)強放射治療過程中可出現(xiàn)口干、 咽痛、 痰液粘稠等，使患者在治療期間很容易引發(fā)憋氣、 窒息等癥狀，而中斷治療，影響治療效果。林郁清等[2]指出放射性口腔黏膜炎的防治需要早期主動、連續(xù)規(guī)范干預(yù)。左娟紅[3]認為氣道濕化效果欠佳和頻繁劇烈咳嗽是放療過程中患者突發(fā)窒息的主要原因。黃玉英等[4]認為持續(xù)濕化能使喉癌術(shù)后呼吸道更接近生理性濕化環(huán)境，可減少氣道不適及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。目前研究氣道濕化的對象多為喉癌術(shù)后的患者，尚未有針對喉癌術(shù)后放療期間患者氣道濕化的研究。為探討早期持續(xù)護理干預(yù)對喉癌術(shù)后氣管切開患者調(diào)強放射治療不良反應(yīng)發(fā)生率和依從性的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2016年11月在我院放療科進行治療的72 例喉癌術(shù)后氣切患者，納入標準：有細致完整的臨床、隨訪資料；均為喉癌術(shù)后氣管切開患者，術(shù)后4～6 周首次接受調(diào)強放射治療，無不良反應(yīng)；病理檢查確診為喉癌；年齡18～79歲；具有初中及以上為文化水平，無溝通障礙；預(yù)計生存期＞3 個月； 對研究內(nèi)容均知情并同意。排除標準：已出現(xiàn)復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移；手術(shù)和放化療在他院進行。將患者按隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組，各36例，患者在年齡、性別、病理類型、手術(shù)類型等方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均接受喉癌術(shù)后調(diào)強放射治療方案，放療計劃由同一專家醫(yī)師組討論決定，采用醫(yī)科達直線加速器，選用6MV-X 線，每天200 cGy，每天1次，每周連續(xù)照射5 次，共照射30～35 次，共6～7 周。

1.2.1 對照組 在調(diào)強放射治療期間遵醫(yī)囑給予常規(guī)護理，包括心理護理，氣管切開套管護理，口腔護理，咳嗽咳痰護理以及飲食護理。積極預(yù)防、控制和管理出現(xiàn)的癥狀。①心理護理：開始放療計劃前，主動向患者介紹喉癌放療的相關(guān)知識以及注意事項，讓患者消除緊張恐懼。放療期間進行一對一的健康教育，邀請同伴給患者以鼓勵和指導，使患者積極配合治療。②口腔護理：預(yù)防口腔感染，用軟毛牙刷正確刷牙，飯后睡前吸痰后徹底清潔口腔，囑患者小量多次飲水及口腔含漱生理鹽水。出現(xiàn)口腔黏膜不良反應(yīng)時給予0.9%氯化鈉注射液250 mL+地塞米松5 mg+α-糜蛋白酶5 mg+慶大霉素8 萬U+利多卡因5 mL配置的漱口水含漱。③氣管套管護理：保持頸部皮膚干燥清潔。嚴格遵守無菌原則，氣管切口每日換藥1次，并保持切口處清潔，無菌紗布覆蓋，如有血、痰污染，及時處理。更換塑料氣管套管，氣管套管每日清洗并用3%過氧化氫浸泡消毒。病房保持溫度18～22 ℃，濕度50%～60%，定期開窗通風。④咳嗽咳痰護理：鼓勵患者自主正確排痰，咳嗽咳痰時，用手輕按氣管套管以免因劇烈頻繁咳嗽，反復(fù)刺激呼吸道造成氣道出血。必要時給予吸痰護理及霧化吸入等對癥處理。⑤飲食護理：給予患者高蛋白，高維生素，高營養(yǎng)的軟食及半流食，忌辛辣刺激性食物。腸內(nèi)營養(yǎng)全能素按一定比例稀釋加入奶粉和無糖藕粉，攪拌成稀糊狀，溫和入口。食物盡量做到色香味佳，使患者有食欲。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予早期持續(xù)護理干預(yù)：放療前請口腔專科醫(yī)師制定專業(yè)的口腔護理方案，治療前全口牙進行超聲潔治，積極治療牙周病，教會患者使用牙線，預(yù)防性拔除存有隱患之牙。放療開始時，給予生理鹽水和自制漱口水進行含漱，每次先用生理鹽水反復(fù)含漱，然后含漱冰箱冷藏的自制漱口水（0.9%氯化鈉注射液250 mL+地塞米松5 mg+α-糜蛋白酶5mg+慶大霉素8 萬U+利多卡因5 mL 配置），早中晚及治療前后各1 次含漱，每次含漱3～5 分鐘。氣道護理，放療開始時濕化液滴入和氧驅(qū)霧化吸入持續(xù)交替進行。取0.9%氯化鈉溶液和無菌注射用水各一半配置成0.45%氯化鈉濕化液250 mL，插入精密輸液器，攜治療盤于床旁向患者和家屬進行操作前告知，懸掛濕化液，排氣后將頭皮針剪去，然后將軟管插入氣管套管內(nèi)3～6 cm 并用膠布固定于氣管套管外周，用微量輸液泵調(diào)節(jié)濕化液滴速5 mL/h，并根據(jù)痰液粘稠度隨時調(diào)節(jié)滴速，最大不超過16 mL/h。嚴格執(zhí)行無菌操作，濕化液24 h 未用完及時更換。遵醫(yī)囑給予0.9%的氯化鈉注射液10 mL+地塞米松5 mg+α-糜蛋白酶5 mg+慶大霉素8 萬U配置的霧化液進行氧驅(qū)霧化吸入,每4 h1 次。

1.3 評價方法

1.3.1 急性放療反應(yīng) 觀察口干、 吞咽痛、 口咽黏膜炎、骨髓抑制等放療反應(yīng)，參照美國放射腫瘤協(xié)作組織（RTOG）標準來評價急性放療反應(yīng)，分析放療不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3.2 放療依從性 記錄放療前期（第1～2 周）、放療中期（第3～4 周）、放療后期（5～7 周）患者的治療依從性行為。包括兩組患者治療中斷延期的人數(shù)和未完成治療的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 計量資料采用均數(shù)、 標準差描述，組間比較t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。運用SPSS17.0 軟件包進行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者放療不良反應(yīng)情況比較（表2）

表2 兩組患者放療不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 患者放療依從性情況（表3）

表3 兩組患者放療依從性比較[例（%）]

3 討論

3.1 早期持續(xù)護理干預(yù)可降低喉癌術(shù)后氣管切開患者放療不良反應(yīng)的發(fā)生 由于喉癌手術(shù)的特殊性，氣管切開后患者的咽喉區(qū)域不能維持正常功能，改變了正常呼吸模式，呼吸道丟失水分增多，達800～1 200 mL/d。被吸入的氣體濕化不足會導致分泌物潴留，刺激性咳嗽咳痰頻繁，以致出現(xiàn)氣道阻塞甚至危及患者生命[4,5]?；颊咴诜暖熯^程中也會發(fā)生一系列不良反應(yīng)，如口干、口腔黏膜炎、吞咽痛、骨髓抑制等[6,7]。特別是放療不良反應(yīng)引起的吞咽疼痛和放療中后期喉頭水腫，分泌物粘稠增多引起的氣道堵塞，嚴重影響氣管切開患者的生活質(zhì)量和治療依從性。McGuire 等[8]指出預(yù)防使用口腔護理方案適用于所有年齡組和各種治療方式引起的黏膜炎。生理鹽水有助于口腔衛(wèi)生維護和保持患者的舒適度，可聯(lián)合其他干預(yù)措施起到保護黏膜的作用，含利多卡因的自制漱口水可以緩解疼痛。廖偉等[9]研究報告了口腔科醫(yī)生全程干預(yù)有效減少了頭頸部放療并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量。表2 顯示，第2 周后隨著放療次數(shù)和劑量的增多，不良反應(yīng)發(fā)生率逐漸提高。但除口干反應(yīng)外觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明早期干預(yù)措施有效降低了喉癌術(shù)后氣管切開患者放療不良反應(yīng)的發(fā)生率，特別是放療中后期。有文獻報道，低溫可改善黏膜炎的嚴重程度，延遲其發(fā)生[10-12]。0.9%的氯化鈉注射液250 mL+地塞米松5 mg+α-糜蛋白酶5 mg+慶大霉素8 萬U+利多卡因5 mL 配置的漱口水冰箱冷藏，利用冷療法的原理，讓患者含服冰漱口水，能使口腔內(nèi)溫度降低，黏膜血管收縮，血流量減少，黏膜組織耗氧量降低，可以起到濕潤口腔，緩解口干，消炎止痛，保護黏膜，預(yù)防炎癥，促進潰瘍面愈合的作用[7]。喉癌術(shù)后調(diào)強放療時靶區(qū)和劑量的原因，比起其他頭頸腫瘤，患者口干不良反應(yīng)出現(xiàn)的較晚，口腔黏膜炎和吞咽痛癥狀更明顯。表2 觀察組的口干反應(yīng)在放療過程中沒有明顯變化（P＞0.05），放療結(jié)束時發(fā)生率有所下降（P＜0.05）。冰漱口水有效緩解了黏膜炎癥和吞咽疼痛，黏膜的完整性也能減輕口干癥狀[13]。還降低了對患者食欲的影響，保證治療期間營養(yǎng)攝入。

0.45 %氯化鈉濕化液是中低滲溶液，水分蒸發(fā)后，留在呼吸道的水分滲透壓符合生理需要，保持了呼吸道纖毛運動活躍，不易形成痰痂或痰栓，減低痰液粘稠度，對咽喉氣道及肺組織的傷害小[14]，緩解患者的黏膜炎。還可以有效減少細菌的定植，從而降低感染的發(fā)生[15]。氣道充分濕化增加了患者放療期間的舒適度，改善了氣道分泌物性狀，減少呼吸道細菌陽性率[16]，降低患者呼吸道感染率，還提高了患者的耐受力，避免了劇烈咳嗽引起的疼痛感和窒息感，使患者消除了恐懼感。徐娟等[17]研究報告氧驅(qū)霧化吸入可以預(yù)防、減輕口腔黏膜反應(yīng)及口干、咽痛。氧氣可以改善口腔氣管局部的微循環(huán)，促進黏膜細胞增殖，減輕炎癥反應(yīng)。氧氣具有一定的抑菌作用，抑制口腔氣道微生物的繁殖。劉瓊[18]指出早期開始進行霧化吸入可降低患者放射性口腔黏膜炎的發(fā)生率，減輕黏膜損傷和吞咽痛的嚴重程度。氧驅(qū)霧化吸入還可以使氣道的痰痂軟化，痰液稀薄，利于患者自行咳出，不易引起患者的嗆咳和刺激性咳嗽，不需要實行多次重復(fù)吸痰，減少了吸痰對呼吸道的刺激，減輕了咽喉呼吸道黏膜的損傷與出血，緩解患者呼吸通道的疼痛。護理人員進行早期持續(xù)護理干預(yù)，加強喉癌術(shù)后氣管切開患者的口腔黏膜和氣道預(yù)防管理，可保證患者的呼吸道通暢，一定程度上推遲和改善了患者放療不良發(fā)應(yīng)的發(fā)生，保證了患者治療的連續(xù)性。

3.2 早期持續(xù)護理干預(yù)提高了喉癌術(shù)后氣切患者的放療依從性 依從性是患者對現(xiàn)在的診治狀況所產(chǎn)生的贊同感和滿足感，屬于行為科學范疇[19]。治療依從性與疾病本身特點、患者特征、治療的不良反應(yīng)、治療后的效果和醫(yī)患關(guān)系的影響有關(guān)[20]。放療不良反應(yīng)程度加重時需要中斷治療，延長治療時間，耽誤最佳治療時機，對腫瘤的控制效果也明顯降低[21]。有關(guān)文獻顯示治療時間延長15 d 對腫瘤病灶的局部控制率可降低15.0%左右。表3 顯示，放療的不良反應(yīng)主要發(fā)生在放療中后期，表現(xiàn)為治療的中斷和延期。觀察組比對照組的放療依從性明顯提高，放療后期對照組有6 例患者因不能耐受未完成治療。表2 中觀察組放療不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降，提高了觀察組患者的治療依從性（P＜0.05）（表3）。早期持續(xù)護理干預(yù)的實施，緩解了患者因氣道完整性受損和放療不良反應(yīng)引起的氣促、憋氣和吞咽障礙，改善了患者緊張、焦慮、急躁和壓抑等不良情緒，也提高了患者的睡眠質(zhì)量和營養(yǎng)狀況[22]，從而使患者能積極配合治療，依從性提高。

綜上所述，早期持續(xù)護理干預(yù)能降低喉癌術(shù)后氣管切開患者的放療不良反應(yīng)發(fā)生率，使氣道處于生理性濕化狀態(tài)，有效保持了患者的呼吸道通暢，患者治療依從性也明顯提高，確?；颊甙从媱濏樌瓿芍委?。

本文尚有不足之處，樣本數(shù)有待擴大，僅干預(yù)了住院患者，對于門診患者尚未提出可行方法，需要進一步研究。