胎動異常患者發(fā)生不良預后結局的相關因素分析

陳路萍 張永清 張佳玲 謝黎 俞穎 張小媛 徐凌燕

胎動良好是胎兒健康的標志。胎動情況可以間接反映胎兒宮內情況，是臨床常用的孕婦自我監(jiān)測手段，孕28周后建議孕婦自數(shù)胎動[1]。孕婦感知胎動異常能夠預測胎兒窘迫[2]。胎動減少與不良預后結局有關，如胎兒生長受限及死胎[2-3]，這可能與胎盤功能下降有關[4]。有研究認為，胎動減少是胎兒為了保存能量，以代償由于胎盤功能下降而導致的氧供減少及能量轉移不足[5]。近年研究表明胎動異常增多也與死胎發(fā)生相關[2]。然而，其他類型胎動變化，如胎動先增多后減少、胎動消失等與不良預后結局的相關性的研究卻較少。孕婦胎動異常發(fā)生后，無明確指南關于胎動異常發(fā)生時間與母胎不良結局之間的關系。對孕婦進行更好的胎動變化教育及指導，在胎兒處于危險狀態(tài)前及時處理非常重要。本研究分析胎動異?；颊甙l(fā)生不良預后結局的相關因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2017年9月1日至12月31日因胎動異常就診于本院急診科的孕28～42周患者350例。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）孕期檢查中未發(fā)現(xiàn)胎兒異常；（3）就診原因為胎動異常；（4）單胎妊娠。排除標準：（1）合并有嚴重內外科疾??；（2）既往有死胎史；（3）雙胎或多胎妊娠。該研究獲醫(yī)院倫理委員會批準（倫理號：20170201）和患者知情同意。

1.2 觀測指標和方法

1.2.1 臨床資料 詳細記錄患者的臨床資料，包括孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、胎動異常時間。

1.2.2 胎兒生物物理評分檢查 參照Manning評分法，根據(jù)B超監(jiān)測胎動、胎兒呼吸樣運動、胎兒肌張力、羊水量，以及胎心監(jiān)護無應激試驗（NST）結果進行綜合評分（每項2分），≤3分提示胎兒窘迫，4～7分為胎兒可疑缺氧[1]。羊水指數(shù)＜8cm為羊水偏少，＜5cm為羊水過少。胎心監(jiān)護評判依據(jù)胎兒電子監(jiān)護專家共識[6]，由專門監(jiān)護室醫(yī)生進行。超聲檢查同時對胎兒臍帶繞頸情況進行記錄。就診后，共有338例患者行生物物理評分檢查（11例死胎及1例NST無反應型伴胎心減速急診行剖宮產(chǎn)未做此項檢查）。首次胎心監(jiān)護可疑，而超聲評估其他指標無異常，即生物物理評分≥7分，予低流量（2L/min）吸氧30min，1h后復查胎心監(jiān)護。

1.2.3 胎動異常類型及胎動異常時間 由孕婦自測胎動次數(shù)，若胎動≥30次/12h為正常，＜10次/12h或＜3次/h為胎動減少[7]；以5min之內胎動作為1次，胎動＞10次/h（或胎動次數(shù)超過前一日的50%）為胎動增多；既往自覺胎動正常的孕婦，若近期一直未感覺有胎動，為胎動消失；若孕婦首先自覺胎動較前增多之后胎動又較前減少，為胎動先增多后減少。胎動異常時間是指孕婦從自覺胎動有異常至就診的時間。

1.2.4 問卷調查 所有患者均接受是否知曉胎動計數(shù)方法問卷調查。

1.2.5 不良預后結局[8]包括：（1）死胎；（2）胎兒生長受限；（3）急診剖宮產(chǎn)；（4）其他各種原因放棄胎兒。據(jù)此350例患者分為預后不良組33例和預后良好組317例。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸分析胎動異常患者發(fā)生不良預后結局的相關因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胎動異常患者的臨床特點

2.1.1 胎動情況 350例胎動異?；颊吣挲g19～43（30.81±4.13）歲；孕次 1～6 次，中位數(shù) 2 次；產(chǎn)次 0～2次，中位數(shù)0次；孕周28～41周，中位數(shù)36周；胎動異常時間0.5～240.0h，中位數(shù)10.0h。胎動異常類型：胎動增多156例（44.5%）、胎動減少 153例（43.7%）、胎動消失17例（4.9%）、胎動先增多后減少24例（6.9%）。350例患者全部接受是否知曉胎動計數(shù)方法問卷調查，知曉胎動計數(shù)者僅178例（50.9%）。

2.1.2 檢測情況 338例行生物物理評分檢查者中，生物物理評分＜7分52例（15.4%），羊水指數(shù)＜8cm有32例（9.5%），臍帶繞頸154例（45.6%）。共有339例行胎心監(jiān)護檢查，首次胎心監(jiān)護正常246例（72.6%），異常93例（27.4%），另11例因死胎未行胎心監(jiān)護。

2.2 胎動異?；颊甙l(fā)生不良預后結局的單因素分析 不同預后兩組患者胎動異常類型比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；預后不良組患者胎動異常時間長于預后良好組，胎動異常時間≥12h發(fā)生率、生物物理評分＜7分發(fā)生率、首次胎心監(jiān)護異常發(fā)生率、羊水指數(shù)＜5cm和＜8cm發(fā)生率均高于預后良好組，生物物理評分、胎動計數(shù)知曉率均低于預后良好組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；而兩組患者年齡、高齡產(chǎn)婦（年齡≥35歲）比例、孕次、產(chǎn)次、經(jīng)產(chǎn)婦比例、孕周、臍帶繞頸發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.3 胎動異?；颊甙l(fā)生不良預后結局的多因素分析 將上述單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素logistic回歸分析，結果表明胎動異常時間≥12h（OR=7.250，95%CI：2.236～23.500），胎動異常類型為胎動消失（OR=4.743，95%CI：1.029～21.854），生物物理評分＜7 分（OR=25.298，95%CI：9.575～66.840）為胎動異?；颊甙l(fā)生不良預后結局的相關因素，見表2。

表1 胎動異?；颊甙l(fā)生不良預后結局的單因素分析

表2 胎動異常患者發(fā)生不良預后結局的多因素分析

2.4 33例預后不良患者母胎結局分析 33例預后不良患者，其中11例因死胎行利凡諾引產(chǎn)術，20例急診剖宮產(chǎn)，2例放棄胎兒。其中20例急診剖宮產(chǎn)原因：1例縮宮素激惹試驗（OCT）陽性；1例羊水過少（羊水指數(shù)=3.8cm）；1例反復胎心監(jiān)護異常；1例反復胎心監(jiān)護異常合并胎兒生長受限；1例重度妊娠期肝內膽汁淤積癥（總膽汁酸55μmol/L）伴胎心監(jiān)護異常；6例胎心監(jiān)護無反應型伴反復胎心減速；2例臍帶繞頸伴監(jiān)護異常（繞頸3圈及4圈各1例）；4例羊水過少伴反復胎心監(jiān)護異常；3例綜合因素[其中1例重度妊娠期肝內膽汁淤積癥（總膽汁酸82μmol/L）+胎兒生長受限+羊水過少，另2例均羊水過少+臍動脈血流異常+胎兒生長受限+胎心監(jiān)護異常）]。2例放棄胎兒原因分析：1例因胎心監(jiān)護無反應型伴重度變異減速，胎心最低50～70次/min，恢復慢，考慮胎兒預后不良，放棄胎兒；另1例孕30周，羊水幾乎無，考慮預后不良，放棄胎兒。20例急診剖宮產(chǎn)中，其中有1例新生兒重度窒息（APGAR評分：1～5～10min：1～4～5分，臍血 pH 6.927），2例輕度窒息（1例 APGAR評分：1～5～10min：6～7～8 分，臍血 pH 7.280；另 1 例APGAR 評分：1～5min：5～10 分，臍血 pH 7.228）。

3 討論

胎動是生命的標志，胎動良好被認為是胎兒狀態(tài)良好的表現(xiàn)。感知胎動異常能預測胎兒窘迫。大量研究表明胎動異常與不良妊娠結局有關，如胎兒生長受限、死胎、母胎溶血、胎盤功能不良及急診剖宮產(chǎn)等[2-3,8]。對胎動異常患者進行高危篩選并及時管理，降低圍生兒發(fā)病率及死亡率仍然是產(chǎn)科學的挑戰(zhàn)。

3.1 胎動異常病因分析 Dutton等[5]研究發(fā)現(xiàn)母體感知胎動減少后發(fā)生圍生結局不良可能與胎盤功能降低有關。Warrander等[9]研究顯示了胎動減少與胎盤形態(tài)及功能之間的證據(jù)，支持胎盤功能下降與胎動減少有關。Narang等[10]研究表明臍帶繞頸導致臍帶部分或間歇性受壓，由于臍靜脈比動脈更易受壓，胎盤血流進入胎兒減少，但臍動脈持續(xù)將血液從胎兒泵入胎盤中，導致胎兒體內血液丟失，胎兒血液發(fā)生分流，收縮四肢血管，將血液分配至中樞循環(huán)（如心、腎上腺、大腦），而引起胎兒胎動增多或減少及胎心率變化。有研究表明，隨著臍帶繞頸圈數(shù)的增多，臍帶受壓增加，胎動異常發(fā)生率升高[11]。本研究顯示，臍帶繞頸在胎動異?；颊咧姓?5.6%。另有研究表明，隨著胎兒體積增大及羊水量減少，胎兒運動自由度受限，表現(xiàn)為胎兒活動度下降[3]。本研究中羊水指數(shù)＜8cm有32例（9.5%）。因此，對胎動異?；颊哌M行超聲檢查，明確有無羊水量減少及有無臍帶繞頸具有重要意義，需警惕胎盤功能下降。

3.2 胎動異?；颊吲R床管理 胎動計數(shù)、生物物理評分是最常用的評估胎兒宮內安危的手段。胎動計數(shù)是孕婦自我評價胎兒宮內狀況的最簡單有效的方法，孕28周后建議早、中、晚自數(shù)胎動。研究表明發(fā)生死胎的孕婦更不注意計數(shù)胎動，或未被告知如何計數(shù)胎動[2]。O－lagbuji等[12]調查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)孕婦（87.6%）要么不知道胎動的正常參數(shù)，要么不記得在孕晚期胎動頻率和力量應該增加。本研究中，350例胎動異常者，胎動計數(shù)知曉率僅有50.9%。33例預后不良組中，僅有5例知曉如何計數(shù)胎動，胎動異常知曉率明顯低于預后良好組。胎心監(jiān)護是一種評估胎兒宮內狀態(tài)的手段，正確解讀胎心監(jiān)護圖形對于降低圍生兒死亡率具有重要意義，胎動異常時，應及時進行監(jiān)護[13]。超聲檢查能夠對胎兒宮內情況，如胎動情況、呼吸樣運動、肌張力及羊水量等指標進行評估，還可發(fā)現(xiàn)胎兒臍帶繞頸情況，可以對有高危因素的胎兒狀況作出客觀判斷，為臨床選擇適宜的終止妊娠時機提供有力的證據(jù)。因此，加強對孕婦胎動計數(shù)的宣教及胎動異常的早期識別，并在發(fā)生胎動異常后及時進行胎心監(jiān)護及超聲評估具有重要意義。

3.3 胎動異常類型與胎兒預后結局 Heazell等[2]研究發(fā)現(xiàn)死胎發(fā)生前2周有明顯胎動異常，包括胎動明顯減少、突然過多。Aviram等[14]研究發(fā)現(xiàn)胎動減少與產(chǎn)前死胎相關。Pagani等[4]研究發(fā)現(xiàn)胎動減少與胎兒生長受限及死胎具有獨立相關性。本研究多因素logistic回歸分析結果表明，胎動異常類型中的胎動消失型是預后不良的相關因素。

3.4 胎動異常時間與胎兒預后結局 研究發(fā)現(xiàn)胎動明顯減少提示胎兒宮內可能缺氧。由胎動減少到消失，直至最后胎心消失，這段時間短者數(shù)小時，長者1～2d[1]。目前有關胎動異常發(fā)生后，胎動異常時間與新生兒預后結局的研究較少。本研究采用前瞻性調查問卷形式進行資料收集，最大限度減少胎動異常時間的回顧偏倚。本研究顯示預后不良組患者胎動異常時間長于預后良好組，且胎動異?！?2h發(fā)生率高于預后良好組，差異均有統(tǒng)計學意義。雖然無明確指南表明胎動異常多久需要就診，但目前研究表明，胎動異常發(fā)生后，需盡快就診[8]。

總之，產(chǎn)檢單位需加強孕婦對胎動異常認知的教育，做好信息指導和宣教，并告知在胎動異常后需及時就診。耐心聆聽患者對胎動異常描述的關鍵詞，比如明顯增多、突然減少等；注意胎動異常類型，尤其是胎動消失型；關注胎動變化時間，尤其是胎動異常≥12h以上，可能提示預后不良風險，需及時進行管理及評估，這對于改善母胎結局具有重要意義。