改良腸內(nèi)營養(yǎng)方案對急性重癥缺血性腦卒中病人胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)及血糖水平的影響

急性重癥缺血性腦卒中是臨床常見病，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，且呈年輕化趨勢，該病致死率、致殘率較高，嚴(yán)重危害病人生命安全和生活質(zhì)量。吞咽困難是腦卒中病人常見并發(fā)癥，重癥缺血性腦卒中的營養(yǎng)狀況受到越來越多的關(guān)注[1-2]。在國外，營養(yǎng)支持治療已經(jīng)成為腦卒中病人綜合治療的重要組成部分[3]。有關(guān)研究指出，胰島素抵抗(insulin resistance IR)及血糖水平是影響腦卒中病人預(yù)后的獨立預(yù)測因素[4]。美國糖尿病學(xué)會及糖尿病管飼病人營養(yǎng)支持共識認(rèn)為，糖尿病腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可能適合重癥腦卒中病人的治療。目前糖尿病腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類較多，使用哪種配方能夠得到較好的療效，臨床爭議較多[5]。本研究探討改良新型糖尿病腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對急性重癥缺血性腦卒中病人IR狀態(tài)和血糖水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2017年1月在我院就診的急性重癥缺血性腦卒中病人100例。按照隨機數(shù)字表法將病人分為研究組和對照組，各50例。研究組，男23例，女27例，年齡20～80(55.85±6.94)歲；對照組，男25例，女25例；年齡23～80(56.05±5.86)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有病人均對本次研究知情，且簽署知情同意書。本次研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)核磁共振(MRI)或CT證實為重癥腦卒中；②年齡18～80歲；③美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分≥10分；④洼田飲水試驗≥3級。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病或精神病史；患有血液系統(tǒng)疾??；患有嚴(yán)重代謝或內(nèi)分泌疾?。荒X出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；嚴(yán)重心、腎、肝功能疾病。

1.3 方法 對照組給予常規(guī)糖尿病腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(華瑞制藥公司產(chǎn)品)：熱量900kcal/L，蛋白質(zhì)34/15.0(g/En%)，脂肪32/32.0(g/En%)，糖類120/53.0(gt/En%)，纖維素15 g，不可溶纖維素15 g。研究組給予改良新型糖尿病腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(紐迪希亞公司產(chǎn)品)：750 kcal/L，蛋白質(zhì)32/17.1(g/En%)，脂肪32/38.3(g/En%)，糖類84/44.6(g/En%)，纖維素15 g，可溶纖維素12 g，不可溶纖維素3 g。所有病人均于入院后72 h內(nèi)留置鼻胃管(復(fù)爾凱CH-14)，采用營養(yǎng)泵經(jīng)胃管持續(xù)注入腸內(nèi)營養(yǎng)液，目標(biāo)量：104.6 kJ(25 kcal)/(kg·d)。最初速度為25 mL/h，根據(jù)病人的耐受程度進(jìn)行加速，但是速度不可超過150 mL/h。

1.4 觀察指標(biāo) 病人入院第2天及治療4周后，評估兩組病人不同時間血糖水平和IR狀態(tài)，其中血糖水平分別測定4個時間點(空腹、餐后2 h、餐后6 h，餐后12 h)及日血糖波動最大幅度，IR狀態(tài)采用胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)進(jìn)行評價，HOMA-IR>2.8則為IR。觀察兩組實驗室營養(yǎng)指標(biāo)：血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、血清前清蛋白(PA)、上臂肌肉周長(MAMC)、三頭肌皮褶厚度(TSF)。采用NIHSS指數(shù)評價病人的臨床神經(jīng)功能缺損程度，采用巴氏指數(shù)(BI)評價病人的日常生活能力。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時刻血糖水平比較 治療前，兩組不同時刻血糖水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組空腹血糖、餐后6 h血糖、餐后12 h血糖及日血糖最大波動幅度顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1兩組不同時刻血糖水平比較(±s) mmol/L

2.2 兩組IR狀態(tài)比較 治療前，兩組HOMA-IR水平及IR發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，研究組HOMA-IR水平及IR發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2兩組病人IR狀態(tài)比較

2.3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前，兩組ALB、Hb、PA、MAMC、TSF水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組ALB、Hb、PA、MAMC、TSF水平顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3兩組病人營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組NIHSS評分及BI指數(shù)比較 治療前，兩組NIHSS評分、BI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組NIHSS評分顯著低于對照組，且BI指數(shù)顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4兩組病人NIHSS評分及BI指數(shù)比較(±s)

3 討 論

重癥腦卒中病人，尤其是合并吞咽功能障礙的病人，往往需要早期給予營養(yǎng)支持，保證營養(yǎng)需求，對于增加抵抗力，降低并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義[7-8]。重癥缺血性腦卒中病人的新陳代謝受到嚴(yán)重影響，口腔功能不適，無法有效攝入營養(yǎng)，最終發(fā)生營養(yǎng)不良。有研究指出，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應(yīng)用于腦卒中病人的營養(yǎng)支持治療，能夠顯著改善營養(yǎng)狀況，加速神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[9]。對于重癥缺血性腦卒中病人，并發(fā)癥的發(fā)生與血糖水平及IR狀態(tài)有顯著相關(guān)性，高血糖、低血糖均會顯著增加心腦血管事件的風(fēng)險[10-11]。有研究指出，腦卒中病人糖代謝紊亂發(fā)生率較高，臨床醫(yī)師應(yīng)對腦卒中病人糖代謝水平給予高度重視，積極監(jiān)測、控制血糖水平，降低腦卒中腦損害，進(jìn)而降低并發(fā)癥的發(fā)生[12]。目前已有許多研究指出，采用糖尿病病人的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑作為腦卒中病人腸內(nèi)營養(yǎng)方案，可達(dá)到控制餐后血糖和血糖波動幅度的目的[13-14]。

IR是指機體對胰島素的敏感度顯著降低，也是血清胰島素升高或耐糖量降低的狀態(tài)，IR狀態(tài)是危重病人常見并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，研究組IR發(fā)生率顯著低于對照組。該結(jié)果顯示，新型改良腸內(nèi)營養(yǎng)方案能夠顯著降低急性重癥缺血性腦卒中病人IR狀態(tài)發(fā)生率。主要是因為新型改良腸內(nèi)營養(yǎng)方案中有大豆蛋白，不飽和脂肪酸比例較傳統(tǒng)制劑高，且含有果糖的糖類、抗氧化劑和膳食纖維。大豆蛋白中含有較高的大豆異黃酮，能夠通過蘋果酸/天冬氨酸改善線粒體的能量代謝，進(jìn)而改善IR。本次研究結(jié)果顯示，研究組空腹血糖水平及血糖波動顯著低于對照組，改良腸內(nèi)營養(yǎng)方案能夠顯著降低血糖水平。主要是因為該制劑配方中的膳食纖維能夠顯著降低機體對糖的吸收，同時調(diào)節(jié)血糖的代謝和吸收，該制劑中的糖類主要是果糖和緩釋淀粉，這種糖類的吸收較慢，且緩釋淀粉能夠與脂肪形成淀粉-脂肪復(fù)合體，進(jìn)而減緩其被淀粉酶水解的速度，減緩葡萄糖的吸收，有助于控制血糖波動。肱三頭肌皮褶厚度是評價病人營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，與此同時，血清白蛋白、血紅蛋白、血清前清蛋白、上臂肌肉周長均是評價營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組營養(yǎng)指標(biāo)改善情況顯著高于對照組。主要是因為，改良腸內(nèi)營養(yǎng)方案制劑配方中含有較高比例的單不飽和脂肪酸、大豆蛋白、抗氧化劑等，能為病人提供足夠的能量支持。

綜上所述，改良腸內(nèi)營養(yǎng)方案能夠顯著改善急性重癥缺血性腦卒中病人的IR狀態(tài)和血糖水平，同時能夠為病人提供足夠的能量支持，對病人的預(yù)后具有顯著改善效果。