發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間對急性ST段抬高型心肌梗死病人救治效果的影響

李艷珍1，郭仁維，郭曉萍，任艷琴，路映攀，薛紅梅

目前，心血管疾病已成為嚴(yán)重威脅人類健康的重要病因。急性冠脈綜合征是一組以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂為基礎(chǔ)的臨床綜合征，其包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)[1]。在我國，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)作為心血管系統(tǒng)的急危重癥，發(fā)病急，死亡率高[2]，并有年輕化趨勢，據(jù)統(tǒng)計每年死于冠心病病人達(dá)1 710萬[3]。其治療的關(guān)鍵在于早期、快速和完全開通梗死相關(guān)血管，盡快恢復(fù)心肌的血流灌注，挽救瀕死心肌、縮小梗死面積，改善病人的預(yù)后。據(jù)目前對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人救治過程的研究，多數(shù)仍然關(guān)注首次醫(yī)療接觸(first medical contact，F(xiàn)MC)即就醫(yī)或急救車到達(dá)發(fā)病現(xiàn)場之后的治療對進(jìn)門至球囊擴(kuò)張(D-to-B)時間及病人預(yù)后的影響[5]，而極少關(guān)注病人從發(fā)病至首次醫(yī)療接觸(SO-to-FMC)時間對整個急救體系的影響[6]。最新研究發(fā)現(xiàn)，STEMI 病人如果在 60 min 以內(nèi)接受積極有效的醫(yī)療干預(yù)，可顯著降低術(shù)后主要心血管事件及病死率，但其對 D-to-B 時間及心肌總?cè)毖獣r間(TIT)的影響并不十分清楚[7]。

因此，本研究選取100例由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診入山西省汾陽醫(yī)院行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)的STEMI病人，通過首次醫(yī)療接觸至進(jìn)門進(jìn)間(FMC-to-D)、D-to-B、TIT等探討分析SO-to-FMC時間在急性STEMI病人救治中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年4月—2017年4月由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診入山西省汾陽醫(yī)院，發(fā)病12 h內(nèi)接受直接PCI的STEMI病人100例。男78例，女22例；年齡28～86歲，平均60.1歲；職工16例，農(nóng)民84例；均有醫(yī)療保險(包括職工醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)保、居民醫(yī)保)。入院標(biāo)準(zhǔn)：符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；均為基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診者，不包括直接就診于我院者；發(fā)病在12 h以內(nèi)；行急診冠狀動脈造影及介入治療的病人。完整記錄SO-to-FMC、FMC-to-D、D-to-B 以及 TIT 各時間節(jié)點的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)： 院內(nèi)發(fā)生STEMI的病人；外院已行溶栓治療者；行擇期 PCI 病人。

1.2 方法 STEMI病人100例，分為兩組：SO-to-FMC≤60 min組(46例)和SO-to-FMC>60 min組(54例)。急診術(shù)前給予急救一包藥(腸溶阿司匹林300 mg、替格瑞洛 180 mg，由中國紅十字基金會提供)或一次嚼服腸溶阿司匹林 300 mg 、氯吡格雷 300 mg，病人或其家屬簽署 PCI 知情同意書后，由急診科醫(yī)師或心內(nèi)科會診醫(yī)師詳細(xì)詢問病史，統(tǒng)一填寫急性胸痛表。主要記錄時間有：SO-to-FMC、FMC-to-D、D-to-B以及TIT。

2 結(jié) 果

兩組指標(biāo)結(jié)果比較，SO-to-FMC≤60 min組FMC-to-D、D-to-B和TIT均短于SO-to-FMC>60 min組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。而且SO-to-FMC時間占TIT比例明顯低于SO-to-FMC>60 min組。詳見表1。

表1兩組病人相關(guān)時間節(jié)點指標(biāo)比較(±s)

3 討 論

急性ST段抬高型心肌梗死其發(fā)生機(jī)制與冠狀動脈粥樣硬化斑塊突然破裂血栓形成導(dǎo)致冠脈急性閉塞有關(guān)，導(dǎo)致心肌缺血甚至壞死，進(jìn)而可能出現(xiàn)急性心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常、心臟驟停、猝死等及其嚴(yán)重后果。研究指出冠狀動脈急性閉塞20～40 min心肌細(xì)胞即出現(xiàn)不可逆性損傷，閉塞3 h梗死區(qū)超過2/3的心肌壞死，閉塞6 h達(dá)到透壁性心肌壞死[9]。因此，STEMI治療的關(guān)鍵就是早期、快速、完全地開通梗死相關(guān)血管[10]。目前，完全開通梗死相關(guān)動脈的方法有靜脈溶栓和PCI，歐美指南推薦STEMI再灌注治療方法首選 PCI，其具有血管開通率高、時間窗短、療效準(zhǔn)確和并發(fā)癥少的特點[11- 12]。STEMI救治的關(guān)鍵是縮短從發(fā)病到心肌再灌注的總?cè)毖獣r間[13]。研究表明心肌總?cè)毖獣r間與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，缺血總時間延長30 min，死亡風(fēng)險將增加7.5%[14]，其次，影響預(yù)后的還有基礎(chǔ)疾病、年齡和個人不良嗜好等因素[15]，與其相比，降低發(fā)病至治療的時間具有很大的實際操作價值，因此該時間段已成為各國指南中的關(guān)鍵評價指標(biāo)[16]。FMC是目前提出STEMI救治的新理念，重點強(qiáng)調(diào)STEMI救治的時間緊迫性。2012年ESC和 2013年ACCF/AHA STEMI管理相關(guān)指南均提出心肌梗死的救治由“院內(nèi)急救”提前到“院前急救”[17- 18]。歐美相關(guān)指南也強(qiáng)調(diào)將整個院前急救與院內(nèi)救治體系作為一個整體進(jìn)行規(guī)劃和要求，而不再僅滿足于在PCI醫(yī)院建立院內(nèi)的綠色通道?？s短救治時間僅僅在于控制D-to-B或 FMC-to-B是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，心肌總?cè)毖獣r間的每一時間段都非常重要，盡可能縮短 SO-to-FMC可能成為改善 STEMI病人長期預(yù)后的一個新靶點。盡管如此，目前國內(nèi)外醫(yī)院多集中關(guān)注病人FMC時間點以后的急救工作，建立網(wǎng)絡(luò)化區(qū)域協(xié)同的急救體系[19]，然而，SO-to-FMC卻成了各界醫(yī)療的視野盲區(qū)，其重視程度大大低于 FMC 以后的任何一個時間段。據(jù)最新的研究表明，如果病人 SO-to-FMC ≤60 min，其1年病死率與SO-to-FMC>60 min的病人相比明顯降低[5]。 本研究通過記錄由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診入山西省汾陽醫(yī)院100例STEMI病人的SO-to-FMC 時間段，并分為 SO-to-FMC≤60 min組和 SO-to-FMC > 60 min組比較。通過對兩組病人發(fā)病后各時間節(jié)點的觀察，比較后發(fā)現(xiàn)，兩組FMC-to-D時間(73.93 min與91.31 min)、D-to-B時間(74.13 min與 97.17 min)以及總?cè)毖獣r間(162.5 min與343.2 min)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，尤其是D-to-B 時間、總?cè)毖獣r間有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組FMC-to-D比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本次樣本量少有關(guān)，其次可能與呂梁當(dāng)?shù)氐牡赜驙顩r有關(guān)。STEMI病人SO-to-FMC時間越短，越早進(jìn)行相應(yīng)醫(yī)療干預(yù)，之后的FMC-to-D、 D-to-B 及TIT相應(yīng)縮短，尤其是D-to-B 及TIT更加明顯。結(jié)合本次調(diào)查研究，將影響 AMI 病人發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間的因素分析如下：①病人對胸痛或相關(guān)癥狀即急性心肌梗死認(rèn)識不足，不能正確判斷是否來源于心臟，癥狀不典型者SO-to-FMC 時間越長；②呂梁市現(xiàn)轄1區(qū)10縣，各縣有數(shù)十個社區(qū)醫(yī)院，除山西省汾陽醫(yī)院于2015年8月成立胸痛中心，于2017年4月胸痛中心正式認(rèn)證通過掛牌，其余醫(yī)院均不能直接實行冠脈介入術(shù)，這樣就造成患者轉(zhuǎn)運延遲，導(dǎo)致SO-to-FMC 時間越長；③年齡越大，院前延遲時間越長(pre-hospital delay time，PHD)[20]；④病人自身家庭經(jīng)濟(jì)狀況以及跨縣能否報銷事宜，直接影響了SO-to-FMC 時間。⑤發(fā)病持續(xù)時間越長，強(qiáng)度越大，院前延遲時間可縮短?？梢姡绊慡O-to-FMC的因素從不同程度上對 D-to-B以及TIT時間的延遲起到重要作用。因此，SO-to-FMC在整個STEMI病人救治體系中可作為一個重要的預(yù)測指標(biāo)。山西省汾陽醫(yī)院于2015年8月胸痛中心成立以來，不斷改進(jìn)胸痛診療中的各個環(huán)節(jié)，與基層醫(yī)院進(jìn)行協(xié)調(diào)合作，定期赴各級基層醫(yī)院進(jìn)行胸痛診療講座與培訓(xùn)，以達(dá)到縮短診療時間、節(jié)約醫(yī)療資源的目的，以期為急性心肌梗死病人節(jié)省寶貴的黃金時間，降低病人的死亡率。