比伐盧定治療老年急診PCI病人的臨床療效及安全性觀察

當(dāng)病人發(fā)生急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevation myocardial infarction，STEMI)時，盡早開通梗死相關(guān)動脈(infarctionrelated artery，IRA)可挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，降低心力衰竭、室性心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而改善病人近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。與靜脈溶栓相比急診經(jīng)皮冠脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PCI)可更早、更充分開通 IRA，TIMI3級血流獲得率更高，可減少心力衰竭發(fā)生，顯著降低死亡率，能夠使病人長期預(yù)后得到有效改善[1]。STEMI 病人行PCI 術(shù)中及術(shù)后需給予強(qiáng)化抗栓治療預(yù)防支架內(nèi)急性血栓、亞急性血栓、再發(fā)心肌梗死及慢血流或無復(fù)流的發(fā)生[2]。PCI對梗死相關(guān)動脈進(jìn)行導(dǎo)絲通過、球囊擴(kuò)張、血栓抽吸、支架植入等操作時，會使梗死部位血栓脫落或血栓受壓后成為小碎塊，隨血流致遠(yuǎn)端增加了微循環(huán)的栓塞風(fēng)險，且術(shù)后無復(fù)流的出現(xiàn)會嚴(yán)重影響病人預(yù)后[3]。既往術(shù)中抗凝均為普通肝素(unfractionated heparin，UFH)，而比伐盧定與凝血酶進(jìn)行可逆、特異的結(jié)合，在臨床應(yīng)用中可與凝血酶相結(jié)合產(chǎn)生直接抑制作用，具有抗凝血作用強(qiáng)、起效快、半衰期短的特點，是目前PCI術(shù)前和術(shù)中應(yīng)用較為廣泛的抗栓藥物[4]。與普通肝素相比，在治療過程中無須密切監(jiān)測凝血功能，有良好的臨床安全性，嚴(yán)重出血事件顯著減少，其抗凝效果可預(yù)測性也較普通肝素強(qiáng)[5]。本研究通過比較比伐盧定和普通肝素對老年STEMI病人行PCI術(shù)后心功能、30 d主要不良心血管事件(MACE)及出血的發(fā)生率的影響，探討比伐盧定在老年STEMI 病人PCI 治療中的臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù) 2010年中華醫(yī)學(xué)會STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取2016年1月—2017年8月在大同市第三人民醫(yī)院行急診 PCI 治療的 STEMI 老年病人 100例，隨機(jī)分為比伐盧定組( 比伐盧定+PCI) 50例和對照組(普通肝素+ PCI) 50 例。兩組在年齡、性別、高血壓病、糖尿病、腦梗死、吸煙、血脂異常以及梗死相關(guān)動脈等一般資料相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1兩組病人一般資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05

1.2 治療方法 兩組均服用阿司匹林300 mg、替格瑞洛(倍林達(dá))180 mg。對照組在STEMI確診后盡早靜脈注射肝素鈉(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，2 mL∶125 00 U)70～100 U/kg。比伐盧定組在術(shù)前靜脈注射0.75 mg/kg負(fù)荷劑量比伐盧定(泰加寧，深圳信立泰公司，規(guī)格： 每瓶0.25 g)，再以1.75 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈輸注至手術(shù)完畢(<4 h)。且PCI只干預(yù)IRA。 術(shù)后用藥，PCI 術(shù)后常規(guī)服用阿司匹林、替格瑞洛，雙聯(lián)抗血小板至少12 個月；每12 h皮下注射低分子肝素60 mg，連續(xù)3～5 d； 他汀類藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體拮抗劑等二級預(yù)防藥物。

1.3 檢測指標(biāo)及方法 檢測PCI術(shù)后6 h 及30 d血清N末端腦鈉肽前體( NT-proBNP)，采用美國博適TRIAG干式快速定量心力衰竭/心肌梗死診斷儀，利用雙抗夾心熒光免疫法檢測。 術(shù)后 6 h及術(shù)后 30 d門診復(fù)診時行心臟超聲，記錄左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左室射血分?jǐn)?shù)( LVEF)結(jié)果。

術(shù)后30 d 內(nèi)MACE和出血的發(fā)生率。對住院期間病情觀察及出院后電話回訪或門診復(fù)查等，統(tǒng)計PCI術(shù)后 30 d 內(nèi) 梗死后心絞痛發(fā)作、再次心肌梗死、靶血管再血管化、心源性死亡事件以及記錄術(shù)后 30 d內(nèi)皮膚、黏膜、牙齦出血，瘀斑、鼻衄，肉眼血尿，顱內(nèi)及胃腸道出血等的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后血清NT-proBNP水平及LVEDd、LVEF比較 急性心肌梗死病人NT-proBNP對心力衰竭診斷具有客觀、簡便、快速、準(zhǔn)確的特點，其水平的高低能反映心室結(jié)構(gòu)和功能改變，可作為冠心病嚴(yán)重程度評估及心功能不全的診斷參考依據(jù)之一，對急性心肌梗死病人心臟惡性事件的發(fā)生有著重要的預(yù)測意義。兩組同時段NT-proBNP水平及LVEDd、LVEF相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后30 d NT-proBNP與同組術(shù)后6 h相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2兩組術(shù)后6h、30d血清NT-proBNP水平及LVEDd、LVEF比較(±s)

與同組術(shù)后6 h相比，1)P<0.05

2.2 兩組術(shù)后30 d內(nèi)MACE出血事件發(fā)生率及出血類型比較 住院期間觀察組發(fā)生輕度出血5例，表現(xiàn)為穿刺點及皮下淤血，中/重度出血1例，表現(xiàn)為消化道出血，無腦出血發(fā)生；對照組輕度出血10例，中/重度出血2例，表現(xiàn)為消化道出血1例，尿血1例，無腦出血發(fā)生；觀察組術(shù)后30 d輕度出血發(fā)生率與總的出血事件發(fā)生率低于對照組，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組比較總出血率觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3兩組術(shù)后30d內(nèi)MACE出血事件發(fā)生率比較 例(%)

注：兩組總出血事件發(fā)生率比較，P>0.05

表4兩組出血類型分布 例(%)

與對照組比較，1)P<0.05

3 討 論

STEMI大多是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈供血減少或中斷所繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致的冠狀動脈狹窄或持續(xù)、完全閉塞，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。心電圖表現(xiàn)為 ST 段抬高，病人表現(xiàn)出胸悶、胸痛等癥狀，嚴(yán)重時可導(dǎo)致病人死亡。盡早、持續(xù)、有效開通閉塞冠狀動脈，是搶救STEMI病人的關(guān)鍵。急診 PCI 是治療急性 ST 段抬高型心肌梗死的常用療法，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多采用肝素抗凝，其價格低廉、起效迅速、抗凝效果穩(wěn)定，在心血管介入中應(yīng)用廣泛，但其可引起血小板活化而容易導(dǎo)致出血等不良反應(yīng)的風(fēng)險，對老年病人更甚。 肝素在用藥早期還有激活血小板活性及誘導(dǎo)血小板聚集而導(dǎo)致血栓形成的風(fēng)險[6]。另外，急診PCI時抗凝方案常在普通肝素的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，用來降低支架內(nèi)急性血栓形成的風(fēng)險。而老年STEMI病人因合并癥(如高血壓、糖尿病、腦卒中、腎功能不全等)較多，病情更為復(fù)雜，缺血和出血事件的發(fā)生率均明顯高于非老年急性心肌梗死病人。比伐盧定為高度選擇性、可逆性的新型直接凝血酶抑制劑，起效快、半衰期短，且不與血漿蛋白結(jié)合，治療過程中避免頻繁抽血監(jiān)測凝血功能，與普通肝素相比抗凝效果相當(dāng)，可以明顯降低出血并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。比伐盧定在急診PCI術(shù)中應(yīng)用能顯著增加冠狀動脈復(fù)流，改善心肌血流灌注，出血風(fēng)險低。臨床治療指南將比伐盧定的應(yīng)用依據(jù)等級提高到Ⅰ類推薦 B 級證據(jù)。對于急診PCI病人而言，在不增加缺血事件概率的情況下，減少出血事件的發(fā)生率意味著改善預(yù)后，降低死亡率。特別是對于出血風(fēng)險相對高的老年病人選擇比伐盧定可能具有更大的優(yōu)勢，一旦出血事件發(fā)生，停藥后凝血功能恢復(fù)得更快、更安全。本研究中兩組病人術(shù)后30 d 主要心血管不良事件發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；住院期間觀察組發(fā)生輕度出血5例，表現(xiàn)為穿刺點及皮下淤血，中/重度出血1例，表現(xiàn)為消化道出血，無腦出血發(fā)生；對照組輕度出血10例，中/重度出血2例，表現(xiàn)為消化道出血1例，尿血1例，無腦出血發(fā)生；觀察組術(shù)后30 d輕度出血發(fā)生率與總的出血事件發(fā)生率低于對照組，兩組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組結(jié)果比較總出血率觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，顯示比伐盧定與肝素抗凝效果相似，但比伐盧定安全性更高，可顯著降低病人術(shù)后出血風(fēng)險。

綜上所述，比伐盧定應(yīng)用于老年STEMI病人較安全、有效。由于觀察時間及入選樣本量所限，本研究屬于單中心、小樣本研究，僅觀察了急診PCI術(shù)后30 d內(nèi)的MACE和出血發(fā)生率，期待多中心、大樣本的數(shù)據(jù)，以便更好地研究老年急診PCI中比伐盧定的應(yīng)用效果。