急性心肌梗死病人短期和長期預(yù)后的影響因素分析

急性心肌梗死(AMI)是一類嚴(yán)重威脅人類生命的危重癥，每年至少影響全球700萬人的健康，而且也造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。隨著醫(yī)療診療技術(shù)的提高及人們認(rèn)知度的升高，在過去20年內(nèi)，心肌梗死住院期間和1年隨訪的死亡率分別下降5%～6%和7%～18%[1]。但是心肌梗死后的主要不良心血管事件(MACE)仍是目前臨床醫(yī)師注重和擔(dān)憂的問題。影響其院內(nèi)MACE和長期隨訪MACE的危險因素較多，包括病變部位、病變嚴(yán)重程度、Killip分級、相關(guān)化驗指標(biāo)等一系列因素[2-3]。目前同時對心肌梗死短期及長期影響因素探討的研究相對較少，本研究旨在探討影響心肌梗死病人短期及長期MACE的影響因素，為臨床醫(yī)師識別危險因素提供幫助，更積極地預(yù)防高危心肌梗死人群MACE的發(fā)生，將病人的臨床獲益最大化。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入選我院2014年6月—2015年3月的急性心肌梗死病人382例。入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病24 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，且伴有心肌缺血癥狀或心電圖改變。排除標(biāo)準(zhǔn)： 既往曾接受過冠狀動脈搭橋術(shù)治療； 既往曾接受過冠狀動脈支架植入術(shù)治療。術(shù)后規(guī)律服用常規(guī)藥物。收集病人的年齡、性別、入院一般情況、是否存在院內(nèi)感染、手術(shù)相關(guān)資料及實驗室檢查等相關(guān)指標(biāo)。所有實驗室檢查均收集院內(nèi)化驗的最高峰值。在隨訪的382例病人中，住院期間發(fā)生MACE有53例，發(fā)生率為13.7%，其中死亡11例，瀕臨死亡5例。對剩余的366例病人進(jìn)行1年的隨訪，隨訪的終點(diǎn)事件為MACE。隨訪1年時，有38例病人出現(xiàn)MACE，發(fā)生率為10.4%。

1.2 觀察指標(biāo) 觀察住院期間及隨訪1年時發(fā)生的MACE情況。隨訪調(diào)查的終點(diǎn)包括全因死亡及心源性死亡。MACE主要包括：心源性猝死、致死或非致死性心肌梗死、心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛或需要冠脈重建術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人的基線資料比較 比較院內(nèi)是否發(fā)生MACE病人的兩組基線資料，其中所有行溶栓術(shù)的病人均未行直接PCI。比較發(fā)現(xiàn)兩組病人在是否有胸痛癥狀、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)、院內(nèi)感染、Killip分級、血糖(GLU)峰值、血紅蛋白(HB)峰值、尿酸(UA)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)峰值均存在統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。同時比較隨訪1年院外是否發(fā)生MACE事件兩組病人的基線資料，發(fā)現(xiàn)兩組在左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、男性、吸煙史有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

2.2 多因素Logistic分析MACE事件的危險因素 將有意義的變量進(jìn)行多因素Logistic分析。發(fā)現(xiàn)對于院內(nèi)MACE，分析顯示Killip分級(OR=2.08， 95%CI(-3.34，1.29)，P=0.002)，院內(nèi)感染[OR=5.45， 95%CI(-16.07，1.85)，P=0.002]、GLU峰值[OR=1.19， 95%CI(-1.36，1.04)，P=0.009]、尿酸[OR=1.02， 95%CI(-1.04，1.00)，P=0.014]是預(yù)測發(fā)生院內(nèi)MACE事件的獨(dú)立危險因素。對于長期MACE事件，分析顯示僅LVEF[OR=0.94， 95%CI(-0.97，0.91)，P=0.001]是預(yù)測其發(fā)生的獨(dú)立危險因素。

表1院內(nèi)是否發(fā)MACE的兩組基線資料比較

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)；PCI為經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；IABP為主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)；BNP為B型腦鈉肽；CK為肌酸激酶；CKMB為肌酸激酶同工酶；HbA1c為糖化血紅蛋白；Ne為中性粒細(xì)胞百分比；TC為膽固醇；TG為三酰甘油；LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇；Cr為肌酐

表2院外是否發(fā)生MACE的兩組基線資料比較

表3對院內(nèi)院外發(fā)生MACE的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

急性心肌梗死的預(yù)后一直是臨床醫(yī)師比較關(guān)注的問題，目前相關(guān)的研究也較多，如高齡、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、LVEF、急性心肌梗死、糖尿病、周圍血管疾病、心力衰竭、惡性室性心律失常、腎功能不全、多支血管病變、左主干病變、急診PCI、休克、相關(guān)化驗指標(biāo)等，很多研究認(rèn)為他們可能是心肌梗死病人發(fā)生MACE的危險因素。本研究針對發(fā)病24 h內(nèi)入院的急性心肌梗死病人進(jìn)行院內(nèi)短期及隨訪1年的長期預(yù)后影響因素分析，發(fā)現(xiàn)病人入院時Killip分級、院內(nèi)感染、GLU峰值、尿酸是預(yù)測發(fā)生院內(nèi)MACE的獨(dú)立危險因素；隨訪1年，發(fā)現(xiàn)LVEF為預(yù)測長期發(fā)生MACE的獨(dú)立危險因素。

分析院內(nèi)MACE發(fā)現(xiàn)，Killip分級、院內(nèi)感染、GLU峰值、尿酸可以預(yù)測急性心肌梗死病人的短期預(yù)后。心肌梗死時，早期的應(yīng)激刺激傳至下丘腦，使交感神經(jīng)興奮，腎上腺素、去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素等分泌均增多，促進(jìn)糖原分解和糖原異生的同時還抑制了胰島素分泌，再加上冠心病本身既可能存在的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，使得組織對葡萄糖的利用減少，由此產(chǎn)生高血糖血癥[4]。國外很多研究也顯示應(yīng)激性高血糖是急性心肌梗死病人預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素[5]。血糖增高的程度對急性心肌梗死的治療、轉(zhuǎn)歸都有一定的影響[6]。因為AMI后血糖應(yīng)激性升高，對AMI發(fā)生存在的炎癥反應(yīng)擴(kuò)大增強(qiáng)，致使缺血心肌進(jìn)一步損傷，導(dǎo)致心肌功能減退，AMI的并發(fā)癥(如充血性心力衰竭或心源性休克，嚴(yán)重心律失常)的危險性顯著增高[7]。同時也有研究顯示，高的血尿酸水平是發(fā)生心血管疾病、急性中風(fēng)的危險因子，也是不良預(yù)后的預(yù)測因子[8-10]。Magnoni等[11]研究顯示對于急性冠脈綜合征病人，入院時尿酸水平升高，則發(fā)生住院死亡率的風(fēng)險越高。同時對于急性心肌梗死而言，長期臥床使病人咳嗽咳痰無力，不能有效排出肺部分泌物；白蛋白水平低下降低機(jī)體抵抗力；且臨床侵入性操作，如留置尿管等亦增加了感染的風(fēng)險，急性心肌梗死病人醫(yī)院感染率較高[12-14]。所以對于急性心肌梗死病人，院內(nèi)感染風(fēng)險越高，死亡率越高[15]。

白細(xì)胞計數(shù)特別是中性粒細(xì)胞計數(shù)的增加往往提示心肌梗死面積較大，白細(xì)胞與心肌梗死后左室功能障礙及病死率的關(guān)系密切[16]。本研究發(fā)現(xiàn)在院內(nèi)MACE組，白細(xì)胞計數(shù)明顯增高，但是其并不是預(yù)測MACE事件的獨(dú)立危險因素。隨訪1年MACE發(fā)現(xiàn)LVEF、男性、吸煙在兩組間存在明顯差異，而LVEF可以預(yù)測心肌梗死病人的長期預(yù)后。一項針對111 148例ST段抬高型心肌梗死病人回顧性分析研究顯示，性別不是影響病人死亡率的獨(dú)立危險因素[17]。故而經(jīng)典的LVEF仍是發(fā)生MACE的獨(dú)立危險因素。

綜上所述，對于急性心肌梗死病人，入院時Killip分級、院內(nèi)感染、GLU峰值、尿酸等是預(yù)測院內(nèi)MACE的獨(dú)立危險因素。而LVEF預(yù)測心肌梗死1年后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險因素，臨床醫(yī)師及時識別高危人群，盡最大可能減少病人MACE的發(fā)生。

本研究存在局限性，有臨床中存在很多潛在的影響因素，未全部納入研究人群中，可能對結(jié)果產(chǎn)生干擾，同時研究樣本量有限。BNP在兩間不存在差異，可能與收集的入院病人BNP數(shù)據(jù)有限所致，影響結(jié)果分析。