射血分數(shù)保留和射血分數(shù)減低心力衰竭中醫(yī)四診及證候特征研究

陳 嬋1，張 鵬2，王 娟，張 晶1，郭淑貞，王 偉，趙慧輝

心力衰竭(CHF)是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的臨床綜合表現(xiàn)，為大多數(shù)心血管疾病的嚴重和終末階段。依據(jù)左室射血分數(shù)(LVEF)不同，可分為射血分數(shù)減低心力衰竭(HFrEF)、射血分數(shù)中間范圍的心力衰竭(HFmEF)和射血分數(shù)保留的心力衰竭(HFpEF)[1]。以往較為關(guān)注HFrEF病人，隨著老齡化社會的邁進，HFpEF病人發(fā)病率逐漸增加，約占心力衰竭總數(shù)的50%(40%～71%)[2]，其預(yù)后與HFrEF相似，因此近年來HFpEF得到了越來越多的重視，由于二者的病理生理機制存在著較大差異，其診治方案也在不斷研究和探索中。本研究對HFrEF和HFpEF病人四診及證候特征進行對比分析，旨在為中醫(yī)診治該病癥提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 病例來源于2011年1月—2016年1月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、鄭州市中醫(yī)院、淄博市中醫(yī)院、鄭州市中醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院、杭州市中醫(yī)院、成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院心內(nèi)科的住院病人。共計610例，病人分布地區(qū)情況：北京47例，山東50例，河南51例，湖北40例，吉林39例，四川20例，新疆維吾爾自治區(qū)70例，浙江293例。

1.2 診斷標準

1.2.1 心力衰竭診斷標準 依據(jù)2007年中國心力衰竭診斷治療指南[3]；心功能分級參照美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)標準。

1.2.2 心臟彩超檢查 每位病人均行二維超聲心動圖及多普勒超聲檢測，依據(jù)LVEF將心力衰竭病人分成射血分數(shù)減低(LVEF<40%)組(HFrEF組)和射血分數(shù)保留(LVEF≥50%)組(HFpEF組)。

1.2.3 中醫(yī)證候?qū)傩耘袆e標準 血瘀證診斷參照1986年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會活血化瘀專業(yè)委員會制定的血瘀證診斷標準[4]；氣虛證、陽虛證、陰虛證診斷參照1986 年全國中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病研究專業(yè)委員會修訂的虛證辨證標準[5]；氣滯證、痰濁證、水停證、寒凝證、熱證、濕證診斷參照中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語——證候部分》[6]。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準 符合慢性心力衰竭的診斷標準，結(jié)合指南分階段標準屬階段C，年齡>18歲且≤80歲；同時簽署知情同意書，自愿參與本研究的病人。

1.3.2 排除標準 由肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病等或其他心臟疾病所致心力衰竭的病人；合并急性心肌梗死、心源性休克、嚴重心律失常伴有血流動力學(xué)改變者；并發(fā)感染者；合并嚴重的肝功能不全、腎功能不全、血液系統(tǒng)等原發(fā)病，惡性腫瘤者；妊娠或哺乳期婦女；精神病、傳染病病人。

1.4 質(zhì)量控制和統(tǒng)計學(xué)處理 調(diào)查前指定專人負責(zé)各臨床醫(yī)院，課題組依據(jù)前期文獻調(diào)研和專家共識制定臨床病例四診信息采集表、研究人員工作手冊，并對參與研究的醫(yī)師進行統(tǒng)一培訓(xùn)。建立Epidate 3.1數(shù)據(jù)庫，全部調(diào)查病例資料采用雙人錄入。采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 基本信息資料分布情況 610例慢性心力衰竭病人中射血分數(shù)保留者350例，射血分數(shù)減低者260例。兩組相比HFpEF組女性較多，HFrEF組男性較多，且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，HFpEF組病人以心功能Ⅱ級和Ⅲ級居多，HFrEF病人以心功能Ⅲ級和Ⅳ級居多，且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。冠心病和高血壓均為兩組病人的常見基礎(chǔ)心臟病，HFpEF組冠心病病人明顯增加，合并高脂血癥、腦血管意外亦顯著增多，HFrEF組擴張性心臟病病人顯著增多，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。 詳見表1、表2。

表1 CHF病人基本信息資料比較

表2 CHF病人基礎(chǔ)心臟病與合并癥比較 例(%)

2.2 中醫(yī)四診分析情況 采用臨床信息采集表對610例慢性心力衰竭病人癥狀、體征進行統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)153項中醫(yī)四診條目，全身癥狀中以神疲乏力、氣短、少氣懶言、自汗、盜汗、畏寒、五心煩熱為多見；頭面癥狀中常見暈眩、口唇青紫；心胸及脅肋癥狀中以胸悶、心悸、喘息、胸痛、咳痰較多；脾胃及腹部癥狀中腹脹、脅脹、脅痛較為常見；腰部及四肢癥狀中常見腰膝酸軟、肢體困重、浮腫和手足不溫；飲食及口味癥狀中以食欲不振、口干、口苦、口黏、口淡為多；睡眠及二便癥狀中以不寐、夜尿頻多、少尿或無尿為多見；舌、脈象中常見舌下絡(luò)脈曲張、裂紋舌、少苔或無苔、齒痕舌、沉遲脈、澀脈、促脈、結(jié)代脈等總計39項四診條目。HFpEF組易出現(xiàn)暈眩、口唇青紫、胸悶、胸痛、口淡和夜尿頻多，HFrEF組則易出現(xiàn)呼吸困難、畏寒、自汗、盜汗、喘息、腹脹、手足不溫、浮腫、齒痕舌、沉遲脈，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表3。

表3 CHF病人四診癥狀及體征分布比較 例(%)

與HFrEF組比較，1)P<0.05，2)P<0.01

2.3 中醫(yī)證候證型分布情況 610例慢性心力衰竭病人出現(xiàn)10種證候、7種證型，其中氣虛證、血瘀證、水停證、痰濁證、陰虛證和陽虛證為常見證候，二證型、三證型和四證型為臨床常見證型，HFpEF組易出現(xiàn)單證型，HFrEF組易出現(xiàn)血瘀證、水停證、痰濁證、陽虛證和濕證及五證型、六證型、七證型，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05和P<0.01)。詳見表4、表5。

表4 CHF病人中醫(yī)證候分布情況 例(%)

與HFrEF組比較，1)P<0.05，2)P<0.01

表5 CHF病人中醫(yī)證型分布情況 例(%)

與HFrEF組比較，1)P<0.05，2)P<0.01

3 討 論

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點，其5年生存率與惡性腫瘤相近。我國近年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，冠心病和高血壓為慢性心力衰竭的主要基礎(chǔ)心臟病，左心室射血分數(shù)保留病人與左心室射血分數(shù)減低病人數(shù)量基本持平[7-8]，前者數(shù)量呈上升趨勢，因此逐漸受到關(guān)注與重視。HFrEF的病理關(guān)鍵是心肌細胞大量丟失，心肌細胞被纖維組織代替[9]，導(dǎo)致心肌收縮力降低，造成心室擴張和心臟重構(gòu)，與HFrEF相比，HFpEF病人射血分數(shù)僅輕微下降或處于正常范圍，并無明顯的收縮功能障礙，更常伴左心室肥厚、左心房容積增加、心室充盈水平降低，臨床癥狀更缺乏特異性[10]。本研究中HFpEF組病人年齡稍大，女性較多，這可能與雌激素對女性心臟的保護作用有關(guān)，女性絕經(jīng)前在雌激素的保護作用下心肌丟失率相對男性更低，心臟傾向于發(fā)生向心性重構(gòu)[11]，較易出現(xiàn)充盈和舒張受損，隨著年齡增加，充盈不全進一步加重，更早產(chǎn)生失代償狀態(tài)[12]。有研究提出冠狀動脈內(nèi)皮功能異常、高脂血癥與HFpEF病人的心室舒張功能受損具有獨立相關(guān)性，本研究中HFpEF組冠心病、高脂血癥病人相對較多，可能與相關(guān)的炎癥反應(yīng)加速促肥厚信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和增加心肌細胞僵硬度，進而加劇心臟舒張功能不全有關(guān)[13]。

在中醫(yī)古文獻中，雖無心力衰竭病名，但對心力衰竭癥狀有詳細的描述，其散見于“心脹”“水病” “心痹” “心咳” 等疾病。 本研究發(fā)現(xiàn)氣虛證、水停證、血瘀證、痰濁證、陰虛證和陽虛證為慢性心力衰竭臨床常見中醫(yī)證候，占總病例數(shù)的91%，這與大多數(shù)醫(yī)家觀點相一致[14]。本研究中虛證占43%，實證占56%，提示虛實夾雜、本虛標實為本病的基本病機特點。其中氣虛證占93%，表明氣虛是本病發(fā)生的啟動因素和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，正如古代醫(yī)家所說“氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中關(guān)于心力衰竭發(fā)生時心肌能量代謝障礙，心肌收縮、舒張功能減弱，引起心臟射血能力受損等一系列機制的闡述，也從另一角度印證了氣在本病發(fā)生、發(fā)展中的重要作用。本研究中HFpEF組以心功能Ⅱ級、Ⅲ級為多見，易出現(xiàn)暈眩、口唇青紫、胸悶、胸痛等癥，易見單證型，表明該組病人處于心力衰竭初期、中期階段，與心、氣、瘀關(guān)系較為密切，常見心氣不足、氣虛血瘀等證，其癥狀亦與其基礎(chǔ)心臟病多為冠心病、高血壓密切相關(guān)。HFrEF組以心功能Ⅲ級、Ⅳ級為多見，易出現(xiàn)呼吸困難、神疲乏力、畏寒、自汗、喘息、腹脹、手足不溫、浮腫、齒痕舌、沉遲脈等癥，較易出現(xiàn)血瘀、水停、痰濁、陽虛和濕證，且兼見復(fù)雜證型，提示該組病人處于心力衰竭病程終末期，較為嚴重階段，該病程與心、脾、腎、血、水、痰、陽關(guān)系更為密切，隨著心力衰竭病程的推進，出現(xiàn)因虛致瘀、氣損及陽、水濕不利、痰濕內(nèi)阻等證。

(志謝： 感謝北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院陳敏華，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院逯金金，長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院常麗萍，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院劉敬標，鄭州市中醫(yī)院徐學(xué)功，淄博市中醫(yī)院邱旭，杭州市中醫(yī)院方偉，成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院付莉等協(xié)助采集病例。)