案例教學(xué)法在兒科護(hù)理學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

王萍麗，郭小蘭

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046）

兒科護(hù)理學(xué)是護(hù)理學(xué)專業(yè)本科生的必修課，臨床見習(xí)是兒科護(hù)理學(xué)教學(xué)的重要環(huán)節(jié)。兒科的患者由于年齡、生理等方面的特殊性以及家屬的嚴(yán)密呵護(hù)，護(hù)生在臨床見習(xí)時(shí)接觸患兒并實(shí)施操作存在一定困難，實(shí)踐機(jī)會(huì)少，不利于培養(yǎng)護(hù)生的實(shí)踐能力和評(píng)判性思維能力。但是，兒童病情變化迅速，兒科護(hù)理人員應(yīng)具有較強(qiáng)的實(shí)踐能力，并且應(yīng)具備能夠在面臨各種復(fù)雜問題及多種選擇的時(shí)候迅速做出判斷和選擇的評(píng)判性思維能力。在傳統(tǒng)的臨床見習(xí)中，由一名護(hù)士帶一組護(hù)生進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，護(hù)生主要以實(shí)地觀察為主，這種帶教方式不利于培養(yǎng)護(hù)生的實(shí)踐能力及評(píng)判性思維能力。如何在兒科護(hù)理學(xué)臨床見習(xí)過程中提高護(hù)生的實(shí)踐能力和評(píng)判性思維能力，是兒科護(hù)理學(xué)實(shí)踐教學(xué)亟待解決的問題。周艷麗等[1]研究發(fā)現(xiàn)，案例教學(xué)法可以提高實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床實(shí)踐能力。因此，我們嘗試將案例教學(xué)法應(yīng)用于兒科護(hù)理學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)中，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣的方法抽取我院2015級(jí)護(hù)理學(xué)本科2個(gè)班，并用擲硬幣的方法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組48人，其中男5名，女43名；對(duì)照組46人，其中男5名，女41名。兩組護(hù)生均為統(tǒng)招護(hù)理本科生，高考錄取成績(jī)及入學(xué)后各門課程考試成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。兩組護(hù)生使用的教材、教學(xué)大綱、教學(xué)時(shí)數(shù)、見習(xí)醫(yī)院科室均相同。見習(xí)帶教教師為2名理論課教師，分別為副教授和講師職稱；1名本科學(xué)歷兒科主管護(hù)師，有6年工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 按照教學(xué)大綱，在完成呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病理論學(xué)習(xí)之后，各安排一次見習(xí)，每次4學(xué)時(shí)，每組15～16名護(hù)生，每組安排一名帶教教師。見習(xí)前一天科室?guī)Ы探處煱凑找娏?xí)大綱和見習(xí)計(jì)劃選擇典型病例，提前做好溝通。見習(xí)當(dāng)天每組護(hù)生跟隨帶教教師逐一對(duì)所選患兒進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，分析病情，講解護(hù)理措施，護(hù)生主要是看和聽。見習(xí)結(jié)束后，按照醫(yī)院的病歷格式書寫一份完整的護(hù)理病歷。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組（1）見習(xí)前的準(zhǔn)備：①開學(xué)初，參與見習(xí)帶教的教師共同討論確定病種和見習(xí)目標(biāo)，設(shè)置問題，編寫案例模板。在見習(xí)前1～2天，科室選擇典型病例，完成案例資料，案例只提供簡(jiǎn)要病情和病史。準(zhǔn)備好相關(guān)的病例資料及物品，見習(xí)時(shí)如果護(hù)生需要再提供給護(hù)生。案例來(lái)源于臨床真實(shí)病例，臨床表現(xiàn)要典型，病情簡(jiǎn)單，短時(shí)間內(nèi)能夠完成。提前與患兒及其家屬溝通，告知護(hù)生見習(xí)時(shí)間及方法，以取得配合。（2）理論課教師在見習(xí)章節(jié)理論課結(jié)束后，按照隨機(jī)數(shù)字表法，根據(jù)學(xué)號(hào)隨機(jī)分組，每組8名護(hù)生，發(fā)放一份案例資料。護(hù)生準(zhǔn)備好案例后的問題，問題內(nèi)容包括案例涉及的基礎(chǔ)知識(shí)和相關(guān)專業(yè)知識(shí)及技能。護(hù)生提前熟悉見習(xí)的程序、分組及安排。

（2）見習(xí)實(shí)施：①教師介紹：帶教教師介紹見習(xí)的內(nèi)容和要求（10分鐘）。一名帶教教師負(fù)責(zé)2組護(hù)生。②病例收集（40分鐘）：每組護(hù)生對(duì)本組案例中的實(shí)際患兒進(jìn)行評(píng)估，安排一名護(hù)生記錄，一名護(hù)生問診，一名護(hù)生查體，其他護(hù)生依次補(bǔ)充。需要的輔助檢查可請(qǐng)帶教教師提供。③小組討論（40分鐘）：評(píng)估結(jié)束，以小組為單位討論患兒疾病的診斷、護(hù)理問題、護(hù)理診斷及護(hù)理措施。④小組匯報(bào)（40分鐘）：每組推薦一名護(hù)生匯報(bào)本組病例及討論結(jié)果，回答其他組護(hù)生提出的問題。⑤教師點(diǎn)評(píng)（30分鐘）：帶教教師點(diǎn)評(píng)每組護(hù)生的表現(xiàn)，解答護(hù)生提出的問題，并總結(jié)本次見習(xí)課的重點(diǎn)和難點(diǎn)。⑥書寫病歷（40分鐘）：發(fā)放病歷紙，完成一份完整的護(hù)理病歷。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 病歷書寫成績(jī) 根據(jù)院內(nèi)現(xiàn)行的護(hù)理病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，制訂符合我院護(hù)理專業(yè)學(xué)生的病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。包括入院評(píng)估（病史采集、身體評(píng)估、輔助檢查、疾病診斷）、護(hù)理計(jì)劃單（護(hù)理問題、護(hù)理計(jì)劃）、健康教育計(jì)劃、病歷書寫規(guī)范共4個(gè)方面，滿分100分，其中入院評(píng)估40分、護(hù)理計(jì)劃單30分、健康教育計(jì)劃10分、病歷書寫規(guī)范20分。

1.3.2 評(píng)判性思維能力 見習(xí)之前和所有見習(xí)結(jié)束之后，護(hù)生分別填寫由彭美慈等[2]研發(fā)的評(píng)判性思維能力測(cè)量表（Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV），評(píng)估兩組護(hù)生的評(píng)判性思維傾向。該量表的內(nèi)容效度是0．89，Cronbach’s α 值是 0．90，7 個(gè)特質(zhì)的 Cronbach’s α 值是 0．72～0．80，是目前較常用的中文版評(píng)判性思維傾向測(cè)量表。該量表包括7個(gè)維度，分別為：認(rèn)知成熟度、開放思想、尋找真相、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維的自信心和求知欲。每個(gè)維度包括10個(gè)條目，其中正性條目共30項(xiàng)，從“非常贊同”到“非常不贊同”分別計(jì)6～1分，負(fù)性條目40項(xiàng)，反向賦值，計(jì)分從1～6分?？偡衷?0～420分之間。＞350分表明具有很強(qiáng)的正性評(píng)判性思維傾向，281～350分表明有正性評(píng)判性思維傾向，210～280分表明傾向性不明，＜210分表明具有負(fù)性評(píng)判性思維傾向。

1.3.3 期末考試成績(jī) 學(xué)期末按照學(xué)校命題規(guī)定，由同專業(yè)教師根據(jù)教學(xué)大綱命題，試題包括題型和難易程度一致的A、B兩套試卷，試卷滿分100分，客觀題占40%，主觀題占60%。隨機(jī)抽取一套試卷，兩組護(hù)生在同一時(shí)間進(jìn)行考試，考試時(shí)間110分鐘，考試結(jié)束當(dāng)場(chǎng)回收并密封試卷。由3名同專業(yè)教師嚴(yán)格按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)閱卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05 說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病歷書寫成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組護(hù)生病歷書寫成績(jī)高于對(duì)照組（P＜0．05），見表1。

表1 兩組護(hù)生病歷書寫成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組護(hù)生病歷書寫成績(jī)比較（±s，分）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組人數(shù)48 46病歷書寫成績(jī)85．6±3．32 83．8±2．51 0．003 9 t值2．956 P值

2.2 兩組評(píng)判性思維能力比較

教學(xué)前兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力總分及各維度得分比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。教學(xué)后實(shí)驗(yàn)組護(hù)生評(píng)判性思維能力的總分高于對(duì)照組（P＜0．05），實(shí)驗(yàn)組護(hù)生認(rèn)知成熟度、開放思想、尋找真相、分析能力4個(gè)維度的得分高于對(duì)照組（P＜0．05）。具體見表2。

表2 教學(xué)前后兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力比較（±s，分）

表2 教學(xué)前后兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力比較（±s，分）

維度尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力評(píng)判性思維的自信心求知欲認(rèn)知成熟度總分教學(xué)前實(shí)驗(yàn)組（n=48） P 40．74±7．533 41．95±6．433 39．90±4．373 40．57±6．353 42．53±5．723 41．41±4．533 40．45±5．383 286．55±30．23對(duì)照組（n=46）40．70±8．663 40．47±4．623 40．14±6．573 42．02±6．053 41．02±6．353 41．54±4．363 39．79±7．383 285．71±26．58＞0．05＞0．05＞0．05＞0．05＞0．05＞0．05＞0．05＞0．05教學(xué)后實(shí)驗(yàn)組（n=48） P 43．53±4．375 43．37±5．595 44．54±7．395 43．72±7．585 43．34±4．245 44．55±6．735 43．74±5．395 304．78±28．45對(duì)照組（n=46）41．26±3．439 41．35±2．369 40．55±5．419 41．24±4．329 42．53±6．549 42．47±7．349 41．34±4．789 291．54±27．29＜0．05＜0．05＜0．05＞0．05＞0．05＞0．05＜0．05＜0．05

2.3 兩組期末考試成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組護(hù)生期末考試成績(jī)高于對(duì)照組（P＜0．05），見表3。

表3 兩組護(hù)生期末考試成績(jī)比較（±s，分）

表3 兩組護(hù)生期末考試成績(jī)比較（±s，分）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組人數(shù)48 46期末考試成績(jī)88．5±3．43 86．2±4．12 0．004 0 t值2．946 P值

3 討論

3.1 案例教學(xué)法有助于提高護(hù)生臨床見習(xí)效果

臨床見習(xí)對(duì)培養(yǎng)護(hù)生的臨床實(shí)踐能力和臨床思維能力具有重要的作用。書寫護(hù)理病歷是臨床見習(xí)中的重要任務(wù)，不僅可以提高護(hù)生的臨床護(hù)理思維能力，而且還能反映護(hù)生專業(yè)知識(shí)掌握情況和技術(shù)水平。在本研究中，見習(xí)之前選擇典型病例發(fā)放給護(hù)生，要求護(hù)生充分準(zhǔn)備案例相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)和技能，如在呼吸系統(tǒng)疾病見習(xí)前，必須掌握小兒呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)，呼吸系統(tǒng)疾病身體評(píng)估的重點(diǎn)和方法，氧療、霧化吸入、物理排痰的方法及注意事項(xiàng)，止咳化痰和平喘藥的用法及不良反應(yīng)，兒科用藥的特點(diǎn)等。護(hù)生在面對(duì)患兒時(shí)，才能有所問有所不問，抓住重點(diǎn)，查體時(shí)動(dòng)作熟練、輕柔，既可以保護(hù)患兒，也容易取得其配合；在討論過程中才能發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并解決問題。最后通過書寫護(hù)理病歷，可以幫助護(hù)生深化?？坪突A(chǔ)理論知識(shí)，促進(jìn)理論與實(shí)踐結(jié)合。由表1可以看出，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生病歷書寫成績(jī)高于對(duì)照組（P＜0．05），說明案例教學(xué)可以提高護(hù)生的臨床實(shí)踐能力和臨床見習(xí)效果。

3.2 案例教學(xué)法有助于提高護(hù)生的評(píng)判性思維能力

培養(yǎng)評(píng)判性思維能力在臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)中占舉足輕重的地位，良好的評(píng)判性思維能力能夠明顯促進(jìn)護(hù)理本科生臨床能力的提升[3]。表2顯示，兩組護(hù)生的評(píng)判性思維能力均有所提高，但是教學(xué)后實(shí)驗(yàn)組的評(píng)判性思維能力總分高于對(duì)照組（P＜0．05），與周滋霞等[4]的研究結(jié)果是一致的。本研究使用案例教學(xué)法，克服了傳統(tǒng)帶教“以教師講解為主，護(hù)生以看為主”的教學(xué)模式，真正體現(xiàn)了“以護(hù)生為主體”的教學(xué)理念，護(hù)生親自與患兒溝通，進(jìn)行身體評(píng)估，大大激發(fā)了學(xué)習(xí)的興趣和積極性。在案例討論、案例匯報(bào)和教師總結(jié)過程中，小組內(nèi)的討論、小組間的質(zhì)疑，增加了護(hù)生對(duì)本課程理論知識(shí)的理解，提高了護(hù)生的評(píng)判性思維能力。由表2還可以看出，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生認(rèn)知成熟度、開放思想、尋找真相、分析能力4個(gè)維度得分高于對(duì)照組（P＜0．05）。

3.3 案例教學(xué)法有助于提高護(hù)生的學(xué)習(xí)成績(jī)

案例教學(xué)法是一種以病例為引導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以護(hù)生為主體的討論式教學(xué)。由表3可以看出，使用案例教學(xué)法帶教之后，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生的期末考試成績(jī)高于對(duì)照組（P＜0．05）。案例教學(xué)法能夠激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，通過課前的預(yù)習(xí)、病案的討論、教師的點(diǎn)評(píng)，加深了護(hù)生對(duì)兒科護(hù)理學(xué)理論知識(shí)的理解和記憶，從而提高了學(xué)習(xí)成績(jī)。

綜上所述，將案例教學(xué)法應(yīng)用于兒科護(hù)理學(xué)見習(xí)中，取得了良好的教學(xué)效果，提高了護(hù)生兒科護(hù)理學(xué)知識(shí)的綜合運(yùn)用能力、臨床思維能力和評(píng)判性思維能力，提高了教學(xué)效果，值得在護(hù)理學(xué)專業(yè)其他的臨床課程中進(jìn)一步推廣。