鞘內(nèi)嗎啡泵植入治療頑固性癌痛

李富波，龔格格，任長(zhǎng)和，歐冊(cè)華

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，四川瀘州 646000)

隨著腫瘤發(fā)病率增高，癌痛患者的數(shù)量逐年增加，尤其是中晚期癌性疼痛。癌痛多數(shù)是慢性疼痛，部分癌痛患者雖經(jīng)長(zhǎng)期規(guī)范治療但疼痛仍沒(méi)有得到理想的控制，最終發(fā)展成為難治性或頑固性癌痛[1]。頑固性癌痛對(duì)患者生理、心理情感、認(rèn)知和社會(huì)成分都是一種痛苦的體驗(yàn)。持續(xù)、有效的消除疼痛，可明顯提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間[1]。對(duì)于鞘內(nèi)輸注藥物控制癌痛的文獻(xiàn)不多，現(xiàn)將本科收治的病例總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2018年9月就診于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)病理確診的晚期惡性腫瘤8例。其中男性3例，女性5例，年齡35～59歲，平均年齡（49.62±3.04）歲，病程（6.1±3.5）月，隨訪時(shí)間（5.5±1.2）月。1例直腸癌，2例宮頸癌，1例肺癌，1例脂肪肉瘤，1例胰腺癌,1例肝癌，1例膀胱癌。排除禁忌癥，經(jīng)三階梯治療疼痛控制不佳的晚期惡性腫瘤患者。本臨床研究得到醫(yī)院藥事委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部、倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路。左側(cè)臥位，標(biāo)記穿刺位置為L(zhǎng)3-4間隙，標(biāo)記囊袋放置位置為右下腹部及導(dǎo)管到達(dá)位置T10椎體。常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域，用1%利多卡因局麻腰穿點(diǎn)、囊袋放置位置及導(dǎo)管位置。用17 G穿刺針做后正中線旁1 cm穿刺，有黃韌帶突破感后繼續(xù)穿刺，拔除針心；見(jiàn)透明腦脊液流出。放置鞘內(nèi)導(dǎo)管，C臂投影顯示到達(dá)T10（根據(jù)疼痛節(jié)段定位）后（如圖1～2），拔除導(dǎo)管鋼芯，接注射器回抽見(jiàn)腦脊液流出通暢。于右下腹部做豎形切口約4 cm，鈍性分離至淺肌膜層，制作約4×5 cm囊袋。建立皮下隧道，連接導(dǎo)管與輸注港，置入制作囊袋。消毒皮膚，逐層縫合皮膚。蝶形針（德國(guó)貝朗）穿刺皮膚輸液港，連接通暢。

圖1 C臂透視下穿刺部位導(dǎo)絲、到達(dá)目標(biāo)位

圖2 鞘內(nèi)植入輸注系統(tǒng)(德國(guó)貝朗)

1.3 觀察指標(biāo)

通過(guò)調(diào)閱電子病歷系統(tǒng)、電話微信隨訪，記錄術(shù)前VAS評(píng)分、術(shù)前阿片藥物的劑量、術(shù)后（1 d、1周、1月、2月、3月）VAS評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥、鞘內(nèi)嗎啡日用量。采用VAS加權(quán)計(jì)算方法評(píng)價(jià)疼痛緩解情況，優(yōu)效為疼痛基本消失，VAS評(píng)分降低幅度＞75%，良效為VAS評(píng)分降低幅度在51%～75%，有效為疼痛VAS評(píng)分降低幅度在26%～50%，差效為VAS評(píng)分降低幅度≤25%。有效率=（優(yōu)效+良效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 17.0進(jìn)行對(duì)比分析；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后療效

所有患者在鞘內(nèi)給藥后疼痛開(kāi)始明顯減輕，術(shù)后1 d有7例優(yōu)效、1例良效，術(shù)后1周8例均優(yōu)效，有效率100%。

2.2VAS評(píng)分及并發(fā)癥

鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)能將頑固性癌痛控制于輕度疼痛，術(shù)前VAS評(píng)分9.38 ± 0.51（n=8）；術(shù)后1 d 2.71± 0.75（n=8）；術(shù)后1周1.86 ± 0.9（n=8）；術(shù)后1月1.71 ± 0.75（n=7）；術(shù)后2月1.92 ± 0.51（n=7）；術(shù)后3月1.65 ± 0.72（n=7），如圖3。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥為蝶形針脫落1例、輸液港周?chē)e液1例、惡心嘔吐1例、蝶形針周?chē)纬筛]道1例，未出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管尖端肉芽腫、迂曲、椎管內(nèi)出血、感染及尿儲(chǔ)留等。

圖3VAS評(píng)分-時(shí)間（月）

2.3 鞘內(nèi)嗎啡用藥量

1例患者于術(shù)后半個(gè)月死亡；2例患者于術(shù)后3個(gè)月死亡。隨著疾病進(jìn)展，鞘內(nèi)嗎啡日用量逐漸增大，術(shù)后嗎啡日用量1.11 ± 1.12 mg（n=8），術(shù)后1月1.72± 0.75 mg（n=7），術(shù)后2月2.27± 1.53 mg（n=7），術(shù)后3月3.35 ± 2.64 mg（n=7），術(shù)后4月3.31 ±2.61 mg（n=5），術(shù)后5月3.13 ± 1.16 mg（n=5），術(shù)后6月3.34±1.53 mg（n=5）。其中1例脂肪肉瘤鞘內(nèi)嗎啡泵術(shù)后未進(jìn)行抗癌治療，1例宮頸癌術(shù)后4月重新開(kāi)始抗癌治療，嗎啡日用量明顯增加；其余4例仍同時(shí)進(jìn)行抗癌綜合治療，鞘內(nèi)嗎啡日用量逐漸緩慢增大，如圖4。

圖4 鞘內(nèi)嗎啡日用量（mg）-時(shí)間（月）

3 討論

癌痛是腫瘤患者最常見(jiàn)的癥狀之一，晚期癌癥患者中有70%～90%會(huì)經(jīng)歷疼痛，其中30%～45%為嚴(yán)重疼痛，而有25%的患者帶著劇烈疼痛的折磨離世[2]。全球癌癥的發(fā)病率正以年3%～5%的速度逐年遞增，癌痛病人的數(shù)量也逐年上升[3]?；诎┩窗l(fā)病率逐年上升、對(duì)患者個(gè)人及家庭影響大，如何控制癌痛，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量成為臨床研究的重要方向。

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）在1986年提出的簡(jiǎn)單有效的三階梯止痛方法，得到公認(rèn)。三階梯止痛時(shí)，非甾體類(lèi)止痛藥隨著劑量的逐漸增加，會(huì)出現(xiàn)“天花板效應(yīng)”，且許多患者易出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心、嘔吐、胃粘膜病變等不良反應(yīng)[4]；而阿片類(lèi)藥物長(zhǎng)時(shí)間、高劑量應(yīng)用時(shí)，會(huì)導(dǎo)致耐藥、成癮以及便秘等不良反應(yīng)增加[5]。NCCN癌痛指南中指出，當(dāng)口服及其他途徑用藥效果欠佳時(shí)，推薦采用椎管內(nèi)麻醉技術(shù)如硬膜外自控鎮(zhèn)痛及蛛網(wǎng)膜下腔自控鎮(zhèn)痛[6-8]。

黃明等[9]研究顯示治療后1 d、14 d，1月、3 月疼痛緩解總有效率分別為88.9%、88.9%、100%、100%，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥及嗎啡不良反應(yīng)。嗎啡是頑固性癌痛的常用藥物，通過(guò)椎管內(nèi)給藥可直接作用于阿片受體結(jié)合位點(diǎn)，所需的有效鎮(zhèn)痛劑量較小，作用時(shí)間持久且不良反應(yīng)較輕[10-12]，還可抑制腫瘤細(xì)胞的增殖[13]。國(guó)外研究顯示[14-15]鞘內(nèi)給予嗎啡能夠直接作用于大腦及脊髓中的阿片受體，阻止阿片受體與P物質(zhì)的結(jié)合從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，且對(duì)神經(jīng)正常功能沒(méi)有影響。

8例患者在術(shù)前均使用傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法：口服鹽酸嗎啡緩釋片、鹽酸曲馬多緩釋膠囊、鹽酸羥考酮緩釋片以及芬太尼透皮貼劑等控制，通過(guò)阿片類(lèi)藥物劑量換算系數(shù)表[16]，術(shù)前口服嗎啡日用量分別為192、240、192、960、245、230、330和432 mg。與術(shù)后鞘內(nèi)輸注嗎啡日劑量比較，是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.00）。宋莉等[17]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于頑固性癌痛患者，用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法時(shí)，嗎啡日均劑量：282.9±95.5 mg/d，和本研究相似；俞良等[18]研究也發(fā)現(xiàn)：使用鞘內(nèi)嗎啡泵后嗎啡的日均消耗量(3.60±3.25)mg明顯低于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法的嗎啡日均消耗量(397.50±304.66)mg。

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于該類(lèi)研究尚無(wú)大樣本前瞻性數(shù)據(jù)，多為小樣本、自身前后比較觀察性研究。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛療法無(wú)創(chuàng)，患者接受程度高，使用方便，但是由于嗎啡日均消耗量較多，副作用也明顯增高。鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)屬于有創(chuàng)治療，需要專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)，但嗎啡日均消耗量相對(duì)較小，副作用小。通過(guò)隨訪觀察，本研究總結(jié)其優(yōu)點(diǎn)如下:①患者用藥量明顯減少，鞘內(nèi)用藥只需小劑量嗎啡，本研究中鞘內(nèi)嗎啡日用量最大8 mg（如圖2），并未到達(dá)文獻(xiàn)報(bào)道的16 mg大劑量[19]；②由于鞘內(nèi)輸注的藥物直接作用于中樞，患者出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)PCA可立即解救，比口服或肌肉注射起效時(shí)間明顯縮短；③嗎啡泵是持續(xù)給藥，血藥濃度穩(wěn)定，波動(dòng)小，一般不會(huì)出現(xiàn)血藥濃度峰，由于其用藥量很小，不易產(chǎn)生成癮性；④由于鞘內(nèi)用藥量少，不良反應(yīng)明顯減少，1例在術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予臥床休息及補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)；1例患者嚴(yán)重低白蛋白血癥，術(shù)后輸液港周?chē)霈F(xiàn)積液，給予換藥、引流、加壓包扎、補(bǔ)充白蛋白后愈合。部分患者置入嗎啡泵之前口服用藥劑量較大，突然停藥會(huì)造成反跳現(xiàn)象或者疼痛加重，所以不建議植入嗎啡泵后直接停藥，而是循序漸進(jìn)地減少口服藥物，直至停藥，這樣才能更好地控制疼痛[7]。

鞘內(nèi)嗎啡輸注系統(tǒng)植入后，在其整體管理中，需注重以下幾點(diǎn)：首先加強(qiáng)院外隨訪，定期與患者家屬溝通，了解注藥泵工作情況，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并處理，保證患者長(zhǎng)時(shí)間有效鎮(zhèn)痛、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。其次做好家庭護(hù)理教育，向患者及家屬普及鎮(zhèn)痛泵的相關(guān)知識(shí)，心理疏導(dǎo)，避免病態(tài)悲觀反應(yīng)出現(xiàn)[20]，并準(zhǔn)備一定量的口服鎮(zhèn)痛藥物，確保在沒(méi)有醫(yī)務(wù)人員的情況下，可自行簡(jiǎn)單的處理突發(fā)情況，比如疼痛加重或爆發(fā)痛。術(shù)后繼續(xù)抗腫瘤治療，可減緩癌痛的發(fā)展及鞘內(nèi)嗎啡日耗量。

本研究不足之處：①樣本量小，統(tǒng)計(jì)可能存在偏差，后續(xù)研究中繼續(xù)加大樣本量；②隨訪時(shí)間短，加強(qiáng)隨訪為后續(xù)生存分析提供依據(jù)。

4 結(jié)論

鞘內(nèi)小劑量嗎啡可將頑固性癌痛控制于輕度疼痛；隨著疾病進(jìn)展，鞘內(nèi)嗎啡日用量逐漸增加；使用鞘內(nèi)嗎啡泵惡心、便秘等不良反應(yīng)減少。