Opalescence美白系統(tǒng)對四環(huán)素牙漂白療效的研究

張齊梅，江 蓉，周 驄，伍寶琴

（1西南醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院牙周黏膜科，四川瀘州 646000；2阿壩州人民醫(yī)院口腔科）

四環(huán)素是一種廣譜抗生素，最初發(fā)現(xiàn)于鏈霉菌中，常用于治療多種感染。這類抗生素沉積在牙齒內，可能導致內源性染色[1]。四環(huán)素牙是臨床常見的色素牙，一般是由于兒童時期或者母親在懷孕期間服用過多的四環(huán)素族藥物所致，患者往往因為影響美觀前來就診。以往常通過樹脂[2]、貼面、全冠修復等方式達到美觀的目的，但隨著美白技術的發(fā)展以及盡量保存健康牙體組織的治療理念，漂白技術作為變色牙的常規(guī)治療方法已普遍應用于臨床。與傳統(tǒng)修復方法相比，漂白技術無需制備牙體組織，避免了切削牙體給患者帶來的心理恐懼以及可能造成的不良反應。本研究運用皓齒美白產品（Opalescence Boost 40%HP診室美白系統(tǒng)）對本院30例四環(huán)素牙患者行牙齒漂白術，以期評價該美白系統(tǒng)漂白四環(huán)素牙的療效及術后敏感程度。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選取2015年1月至2016年12月因前牙著色影響美觀，前來西南醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院要求行牙齒美白術的30名成年四環(huán)素牙患者，受試者均簽署知情同意書。

四環(huán)素牙納入標準：8歲之前有四環(huán)素攝入史；上前牙呈淺灰色到灰黑色不等，無釉質缺損；口內前牙和第一前磨牙均存在，且為活髓牙，無牙冠缺損，無大面積的充填體；先前未接受過任何美白治療；受試者全口牙周及黏膜組織健康，均無牙本質敏感癥。排除標準：過敏體質者；妊娠期或哺乳期婦女；正在進行正畸治療的患者。

1.2 操作步驟

美白前牙齒的顏色用Vita lescence美學修復比色板比對并記錄，拍攝患者全口的數(shù)碼照片存檔；對上下前牙及雙尖牙表面進行拋光，去除牙面污物，對于有結石、色素沉積的患者于漂白前2周常規(guī)潔牙；放置開口器并使用擋舌板，將屏障樹脂涂抹在齦緣下0.5 mm，光固化燈固化；將混合好的美白劑覆蓋在牙面上，涂抹厚度為0.5～1 mm，每5 min以毛刷輸送頭挑動，15 min后強吸吸干；重復此步驟2次，吸干凈漂白劑，取下屏障樹脂；治療結束后作美白后牙的比色，照相存檔。觀察是否有牙齒敏感及牙齦刺激表現(xiàn)。術后囑患者24 h內忌吸煙及咖啡等深色食物及飲料。所有患者均只接受1個療程的治療。

1.3 評定標準

美白療效評價：用Vita lescence美學修復比色板行漂白前、漂白后比色，以比色板亮度等級順序（B1、A1、C1、A2、B2、A3、D3、C2、B3、A3.5、B4、C3、B5、A4、A5、A6、C4、C5、C6、C7、C8、C9）確定。變白5個以上色階者為顯效；變白2～4個色階者為有效；變白1個色階或無變化者為無效。以顯效數(shù)和有效數(shù)之和占總病例的百分比作為有效率；以顯效數(shù)占總例數(shù)的百分比作為顯效率。比色過程中要求所處環(huán)境光線接近自然光。

四環(huán)素牙分度標準：對照Vita lescence美學修復比色板，根據牙齒著色程度將四環(huán)素牙分為3度。符合色階D3～C3范圍內的淺灰黃、淺黃或淺灰色被定為輕度；符合色階B5～C5范圍內的灰黃、灰或黃色被定為中度；符合色階C6～C9及C9+（比C9顏色還深）的深灰、深黃或灰黑色被定為重度[3]。按此標準，30例四環(huán)素牙患者中，輕度5例，中度13例，重度12例。

漂白后敏感程度用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）表示[4]，記錄受試者術后牙齒的敏感度。敏感度數(shù)值在0～3之間的為輕度敏感；4～7之間為中度敏感；8～10之間為重度敏感。

2 結果

30例四環(huán)素牙患者診室美白均有效，總體有效率為100%。5例輕度患者全部顯效，顯效率100%；13例中度患者，9例顯效，顯效率69.23%；12例重度患者，1例顯效，顯效率8.33%。見表1。

表1 四環(huán)素牙美白效果

對牙齒敏感性的研究發(fā)現(xiàn)，在美白治療過程中，所有的患者均出現(xiàn)不同程度的牙齒敏感癥狀，其中輕度者13例，中度者17例，無1例出現(xiàn)重度敏感癥狀。術后1周通過復診或電話回訪，所有患者的敏感癥狀均消失或略有輕微不適感。

3 討論

四環(huán)素牙是臨床常見的色素牙，它的產生是由于在牙齒的發(fā)育礦化期，機體服用四環(huán)素族藥物，這類藥物及其代謝產物沉積在牙體組織，導致牙齒變色和發(fā)育障礙。由于牙體結構中的無機物成分羥基磷灰石晶體在牙本質表面的沉積遠大于牙釉質，牙本質中沉積量比在釉質中高出4倍左右[5]，因此四環(huán)素牙著色主要發(fā)生在牙本質層。在牙齒漂白過程中，漂白劑無法透過牙釉質直接作用于牙本質，只能通過作用于牙釉質，使釉質表層結構發(fā)生改變，折光率隨之也發(fā)生變化，最終引起牙齒顏色的變化[6,7]。當有色物質沉積于牙齒的部位越表淺，越容易被漂白。因此，對于四環(huán)素牙，輕度者效果明顯，重度者治療效果極其有限，需要多次的療程，單療程的治療僅對輕度，部分中度四環(huán)素牙有效。本實驗也驗證了這一點，雖然總體有效率為100%，5例輕度患者全部顯效，中度顯效率為69.23%（9/13），但對于重度四環(huán)素患者，顯效率僅為8.33%（1/12），這提示對于重度四環(huán)素患者，需要多次行診室高效美白，并結合夜間佩戴皓齒居家美白產品[8]，以達到漂白的目的。

牙齒漂白的效果與漂白藥物的種類、濃度和牙齒著色的原因等因素相關，所有的漂白治療首先需保證牙齦組織的健康。當牙齦出現(xiàn)炎癥時，漂白劑中的有效成分會失效[9]。常用的漂白藥物包括過氧化脲和過氧化氫（hydrogen peroxide，HP），在同一濃度下，過氧化氫的漂白療效是過氧化脲的3倍，但同時也對黏膜等軟組織造成了較大刺激，常用于診室高效漂白。本實驗所用的Opalescence PF美白系統(tǒng)的有效成分由原來的38%上升到40%HP，HP分解釋放氧基（O-）和氫氧根基（OH-），兩者在釉小柱間移動，分解牙面上的色素分子，使有色的碳環(huán)結構分解，變?yōu)樯珴奢^淡的鏈狀結構，最終使牙齒變白。為了避免對口腔黏膜軟組織的刺激，該美白系統(tǒng)配有專門的樹脂屏障，有效地保護牙齦。在本實驗中，30例患者無1例出現(xiàn)黏膜的損傷，這歸功于術前樹脂屏障對牙齦的良好封閉，避免了因封閉不佳致漂白劑滲漏而使牙齦發(fā)白。

硝酸鉀和氟化物可以有效減少牙齒敏感癥狀，因此在漂白劑中添加硝酸鉀和氟化物可以有效緩解術后的牙齒敏感[10-12]。雖然Opalescence boost美白產品含有專利配方PF，硝酸鉀(pottasium nitrate)和氟化物(sodium fluoride)，但在本研究中，30例四環(huán)素患者無一避免地出現(xiàn)輕中度的牙本質敏感癥狀。究其原因，主要由于該產品HP濃度較高（40%），在牙齒漂白過程中，漂白劑作用于釉質表面，使釉質表面酸蝕、脫礦，釉質表面硬度降低，釉質層出現(xiàn)不同程度的微孔隙，釉質的結構變得疏松，漂白劑易滲透到牙本質層引發(fā)牙齒敏感。30例患者術后當天及一周通過電話回訪，所有患者的敏感癥狀均消失或略有輕微不適感。為了有效降低術中及術后的牙齒敏感性，建議在行診室高效美白前使用脫敏凝膠進行1 min的牙齒預處理[13,14]，術后使用抗過敏類牙膏，可有效緩解牙齒敏感[15]。

4 結論

Opalescence診室美白是一種高效、安全的漂白技術[16,17]，本研究也證實了這一點。該美白系統(tǒng)主要用于變色牙的漂白，但有文獻報道也可用于變色樹脂的漂白[18]。由于Opalescence診室美白產品中HP濃度較高（35%～40%），所以患者術中及術后不可避免地出現(xiàn)輕重不一的牙齒敏感癥狀。隨著漂白技術的發(fā)展，不僅激光漂白開始應用于臨床[19]，同時也出現(xiàn)了一些低濃度HP的診室漂白產品，這類產品往往加入了需要光照活化的摻氮TiO2納米半導體顆粒，需要配合輔助光照才能發(fā)揮漂白作用，但光照對低濃度診室漂白系統(tǒng)的促進作用如何以及這類產品是否能有效地緩解或者避免牙齒敏感癥狀，這還需要大量的實驗加以研究。