2016-2017年成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主要腸桿菌耐藥性分析

陳高莉，辛力華，王 芳，吳 波，李 睿，胡瓊英

(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院檢驗科，四川成都 610072)

大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌是常見的臨床分離菌株，在醫(yī)院感染致病菌中占較大比重［1］。肺炎克雷伯菌的分離率在革蘭陰性桿菌中僅次于大腸埃希菌［2］。近些年來，廣譜抗生素尤其是三代頭孢應用越來越廣泛，且存在一些不合理使用現(xiàn)象，使其耐藥性呈逐年上升的趨勢［3］。分析本院近兩年來，普通病房及ICU病房所分離到的常見腸桿菌科中主要細菌的分布及耐藥性的發(fā)展趨勢，指導和推動本院臨床合理應用抗菌藥物、制定各種抗感染的經(jīng)驗治療方案及細菌耐藥性的防治都具有極大的參考意義。

1 材料與方法

1.1 標本來源及鑒定

收集本院2016～2017年臨床各科室送檢標本，包括痰液、血液、尿液、分泌物、膿液等。同一患者多次分離的菌株不重復計入（除非藥敏結果不同時），菌株的分離培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程第四版》［4］進行，所有菌株鑒定采用法國梅里埃VITEK 2 compact微生物分析系統(tǒng)鑒定至種。

1.2 藥敏試驗

采用法國梅里埃VITEK 2 compact微生物分析系統(tǒng)相配套的藥敏試驗卡進行，所測抗生素包括：氨芐西林、阿莫西林/棒酸、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南、厄他培南、亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等。

1.3 質量控制

以標準菌株大腸埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603，分別作為藥敏MIC法質控菌株和ESBLs陽性對照菌株，每次質控結果符合美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）的質控要求。

1.4 藥敏試驗結果判斷標準

按CLSI 2017年版執(zhí)行。

1.5 統(tǒng)計分析

菌株及藥敏檢測數(shù)據(jù)應用WHONET 5.6軟件進行統(tǒng)計。數(shù)據(jù)分析應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料的比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 菌種分布

2016年與2017年所分離的腸桿菌科中的主要病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和粘質沙雷菌。其中2016年、2017年普通病房分離率最高均為大腸埃希菌（39.6%、44.3%），而ICU病房分離率最高則為肺炎克雷伯菌（30.0%、47.5%），見表1。

2.2 藥物耐藥率的比較

從普通病房分離出的大腸埃希菌的耐藥率可見，2017年大腸埃希菌ESBLs的陽性檢出率，氨芐西林、頭孢唑啉的耐藥率顯著性低于2016年，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩年普通病房、ICU病房腸桿菌分離情況的比較

表2 普通病房大腸埃希菌耐藥率比較

ICU病房分離出的肺炎克雷伯菌的耐藥率表明，2017年阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率顯著性高于2016年，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2016、2017兩年中，大腸埃希菌在ICU病房的耐藥譜中，阿莫西林/棒酸、阿米卡星、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢曲松的耐藥率高于普通病房，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

2016年，2017年肺炎克雷伯菌在ICU病房的耐藥率遠遠高于普通病房，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表4 大腸埃希菌在普通病房與ICU病房耐藥率比較

表5 克雷伯菌在不同病房肺炎耐藥率比較

3 討 論

當前，腸桿菌科細菌仍然是醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染的重要病原菌，治療宜根據(jù)細菌種類及藥敏試驗結果等選用適當?shù)目股亍谋?結果顯示，所分離菌株中，普通病房以大腸埃希菌分離率最高，占39.6%～44.3%。表2中大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率較高，均超過50%，應限制此類藥物的應用；對阿莫西林/棒酸、頭孢他啶、頭孢吡肟、厄他培南、亞胺培南的耐藥性較低，可作為臨床用藥的選擇。2017年大腸埃希菌ESBLs的陽性檢出率，氨芐西林、頭孢唑啉的耐藥率顯著性低于2016年；兩年中，大腸埃希菌在普通病房與ICU病房的耐藥率分析中，普通病房的阿莫西林/棒酸、阿米卡星、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟的耐藥率顯著性低于ICU病房，見表4。本研究認為：其一，這與2015年國家衛(wèi)計委出臺的《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》有關。原則指出［5］，各醫(yī)療機構應根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制性使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限；本院積極響應衛(wèi)計委政策，對全院的抗生素使用實行嚴格分級管理。其二，普通病房的患者多為社區(qū)獲得性感染后首次就診，基礎疾病少，聯(lián)合用藥幾率小，住院時間短，周轉期快，院內感染機會小。

肺炎克雷伯菌屬于臨床上比較常見的病原菌，近幾年的分離率不斷升高［6］，甚至已經(jīng)達到了第二位［7］。它是醫(yī)院內獲得性感染最主要的病原菌［8］。從表1可見，ICU病房以肺炎克雷伯菌分離率最高，占30.0%～47.5%。表3中肺炎克雷伯菌對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢曲松、氨曲南的耐藥率已超過50%，應限制此類藥物的應用。有文獻報道，在臨床分離的菌株中喹諾酮類藥物耐藥率高達50%以上［9-10］，而本院分離自ICU病房的耐藥率在8.5%～38.9%之間，這一差別可能跟細菌的來源、不同的耐藥機制、患者的基礎疾病、住院時間、用藥選擇、研究對象等有關，所以在臨床中對此類藥的使用應慎重。本研究中，喹諾酮類的耐藥率有逐年增高的趨勢：2017年環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率顯著性高于2016年。喹諾酮類抗菌藥物的耐藥機制有［11］：①細菌改變外膜的一種OmpF蛋白，從而改變胞膜的通透性，減少藥物進入細菌內；②細菌DNA螺旋酶和拓撲異構酶Ⅳ的改變；③質粒介導耐藥，有qnr基因、aac(6')-lb-cr基因、qepA和oqxAB基因［12］；④抗菌藥物劑量、療程不足造就耐藥。本文中耐藥率的增加可能為以上一種機制或幾種機制共同參與導致。阿米卡星的耐藥率也有逐年增高的趨勢:有文獻顯示［13-15］,由于肺炎克雷伯菌存在氨基糖苷乙酰轉移酶(AAC)耐藥基因,并且該耐藥基因可以被阿米卡星誘導而表達增加。因AAC等耐藥基因的存在,氨基糖苷修飾酶的大量表達,抗生素被修飾后與細菌核糖體氨酰-tRNA的親和力大大減弱，失去了干擾細菌蛋白質合成的能力，使細菌對氨基糖苷類藥物產生抗性。另外，表5中，ICU病房分離出的肺炎克雷伯菌，13種抗菌藥物的耐藥率幾乎全部顯著性高于普通病房。這與ICU病房的患者基礎疾病重，接受侵入性操作以及長期、大量使用廣譜抗菌藥物以及醫(yī)患間頻繁接觸增加了院內交叉感染的危險性有關［16］；據(jù)文獻報道，肺炎克雷伯菌的泛耐藥性，與產ESBLs的細菌具有多個耐藥基因和多種耐藥酶有關：比如AcrAB外排泵基因的高表達可致喹諾酮類抗生素MIC值升高［17］、通過質粒介導的外排泵基因使得耐藥基因在不同種屬菌株之間進行水平傳播［18］、肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥主要是產KPC-2碳青霉烯酶，產碳青霉烯酶的某些菌株可同時產ESBLs或AMPC酶，即存在外排泵過度表達或膜孔蛋白突變［19］、β-內酰胺類耐藥主要為產β-內酰胺酶，β-內酰胺酶基因由MGEs介導容易傳播［20］等。

4 結 論

本院普通病房所分離的大腸埃希菌的部分藥物的耐藥率有降低趨勢；而ICU病房所分離的肺炎克雷伯菌的部分藥物的耐藥率有增高趨勢；ICU病房分離的大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌的抗生素耐藥率顯著性高于普通病房。所以臨床上應根據(jù)藥敏試驗結果、感染部位、抗菌藥物耐藥機制等綜合因素，合理應用抗菌藥物，盡量減少經(jīng)驗性用藥，并加強院內感染的預防和控制。同時，微生物室每月應做好各類細菌的檢出率和藥物耐藥率的統(tǒng)計上報工作，及時反饋給臨床，為臨床調整抗生素的使用提供依據(jù)。