兒童出血性疾病臨床特點(diǎn)和病因分析

黃 喆，劉文君，曹汴川，陳紅英，胡 曉，李 程

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1兒一科；2感染呼吸科，四川瀘州 646000）

出血性疾病（hemorrhagic disorders）是由于先天性或獲得性止血機(jī)制異常所致的以自發(fā)性出血或輕微外傷后過度出血或出血不止為特征的一組疾病的總稱。正常的止血機(jī)制包括完整的血管壁系統(tǒng)及其正常功能，正常的血小板數(shù)量及質(zhì)量，凝血、抗凝血功能的動態(tài)平衡。上述任何因素的遺傳性或繼發(fā)性缺陷均可引起機(jī)體止血機(jī)制障礙，導(dǎo)致出血性疾病。盡管出血為出血性疾病的主要臨床表現(xiàn)，但出血本身并非一定表明存在出血性疾病，臨床上容易誤診及漏診。出血性疾病種類繁多、病因復(fù)雜，臨床醫(yī)生必須結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查全面分析，才能作出正確診斷?，F(xiàn)將本院近5年收治的988例以出血為首發(fā)癥狀入院的初治患兒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷結(jié)果進(jìn)行分析，以提高診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013年7月至2018年3月在本院兒科病房以出血為首發(fā)癥狀入院的初治患兒988例，其中男565例，女423例，男女比例1.34∶1，年齡1月～14歲，中位年齡6.9歲。

1.2 診治經(jīng)過

所有入組患兒診斷步驟如下：①詳細(xì)詢問病史：年齡、性別、出血部位、出血的誘因（如出血與感染、過敏、手術(shù)、創(chuàng)傷及接觸或使用某些藥物、毒物的關(guān)系）、既往史（如既往有無自發(fā)性出血病史、有無肝病、腎病、免疫性疾病等基礎(chǔ)疾?。?、家族史；②全面體格檢查：生長發(fā)育，有無骨骼及臟器畸形，有無特殊面容，淋巴結(jié)檢查，心肺腹查體，出血的部位、性質(zhì)及程度；③輔助檢查：常規(guī)查血、尿、便三大常規(guī)、生化全套、凝血檢查，再根據(jù)常規(guī)檢查結(jié)果進(jìn)一步完善凝血因子、自身抗體譜、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、骨髓活檢、CD55和CD59、EB病毒抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、鐵蛋白。根據(jù)以上資料獲得初步診斷及診斷線索。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＞14歲；②臨床資料不完整。

2 結(jié)果

2.1 出血為首發(fā)癥狀的初治患兒的疾病分布

988例患兒中出血性疾病965例（97.7%），其中血管因素異常以過敏性紫癜henoch-schonlein purpura，HSP）為主，血小板因素異常以免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia,ITP)，再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)，急性白血?。╝cute leukemia，AL）常見，凝血因子異常以繼發(fā)性凝血功能障礙、血友病、凝血因子Ⅺ、す因子缺乏癥常見；非出血性疾病14例(1.4%)，主要有十二指腸潰瘍、特發(fā)性鼻出血、美克爾憩室、肝硬化食管靜脈曲張；9例(0.9%)出血病因不明。見表1。

表1988 例以出血為首發(fā)癥狀的初治患兒的疾病分布

2.2 965例出血性疾病患兒的出血部位分布

血管因素及血小板因素異常的出血部位以皮膚粘膜、消化道、泌尿道常見；凝血因子異常的出血部位以皮膚黏膜、消化道、顱內(nèi)出血常見，見表2。

表2965 例出血性疾病患兒的出血部位分布[n（%）]

3 討論

出血為兒童時期常見的臨床表現(xiàn)，但出血本身并非一定表明存在出血性疾病。出血性疾病是指正常的止血功能障礙引起的自發(fā)或輕微外傷后出血不止或反復(fù)出血的一組疾病，臨床上較常見，約占小兒血液病的30%[1]。病因具有很大的異質(zhì)性，病種繁多，故要求兒科臨床醫(yī)生能對兒童出血性疾病有全面的掌握，在盡可能短的時間內(nèi)，對患兒進(jìn)行系統(tǒng)而全面的檢查，做出正確的臨床診斷，以免誤診及延誤治療。

出血性疾病主要分為三類，即血管因素異常、血小板因素異常、凝血因子異常。本資料中顯示血管因素異常以HSP最常見；血小板因素異常以ITP最常見；凝血因子異常以繼發(fā)性凝血功能障礙最常見。國內(nèi)外的研究中也證實(shí)HSP是兒童時期最常見的血管炎性疾病[2-4]，與本組資料的結(jié)論一致。HSP是以反復(fù)的皮膚紫癜為主要表現(xiàn)，可伴有關(guān)節(jié)腫痛、便血、腹痛、血尿等。文獻(xiàn)報道血管因素異常還包括遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（hereditary hemorrhagic telangiectasia,HHT）、艾-唐綜合征（ehlers-danlos syndrome，EDS）[5-6]，兩者均屬于先天性血管壁異常，以反復(fù)的皮膚粘膜出血為主要表現(xiàn)，發(fā)病率低，臨床很少見，近5年本院尚未診斷過這兩種疾病。

血小板因素異常包括血小板數(shù)量異常和血小板功能障礙兩大類。血小板功能缺陷病是一組因血小板黏附、聚集、釋放、促凝功能及花生四烯酸代謝缺陷而致的出血性疾病[7]。血小板脂膜上鑲嵌著豐富的功能性糖蛋白，包括GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ、GPⅥ、GPⅡb/Ⅲa、CD62p，他們在血小板活化、黏附以及聚集中發(fā)揮作用[8]。兒童血小板功能缺陷病多為先天遺傳性，常有家族史或伴有其他器官的發(fā)育異常，發(fā)病率低，本院近5年尚無一例血小板功能相關(guān)性疾病的診斷。血小板數(shù)量異?？煞譃檠“鍞?shù)量增多和血小板數(shù)量減少兩類，但目前本院診斷的血小板數(shù)量大于1000×109/L的血小板增多癥患兒均未出現(xiàn)出血的癥狀。所以本研究中的血小板因素異常主要是指血小板數(shù)量減少，而血小板減少癥的病因和發(fā)生機(jī)制復(fù)雜多樣[9]，文獻(xiàn)報道ITP占兒童出血性疾病的25%～30%，在兒童血小板減少癥中最常見[10-11]，與本組資料觀點(diǎn)一致。血小板低于20×109/L是ITP患兒發(fā)生致命出血的高危因素[12]。AA與AL也是血小板減少癥常見的病因，但是兩者常伴有其他兩系改變，文獻(xiàn)中報道兩者也是全血細(xì)胞減少癥的主要病因[13]。

從引起凝血功能障礙的病因?qū)W分析，以往資料表明繼發(fā)性凝血功能障礙為主要病因，其次是先天性凝血功能障礙[14-15]。本組資料顯示以出血為首發(fā)癥狀的凝血功能障礙患兒72例，其中繼發(fā)性凝血功能障礙53例（73.6%），血友病17例(23.6%)，凝血因子Ⅺ、す因子缺乏癥2例(2.8%)，結(jié)論與上述資料相符合。但上述資料中顯示繼發(fā)性凝血功能障礙的主要病因是遲發(fā)型維生素K1缺乏癥，其次是急性白血病并發(fā)DIC，而本組資料中顯示繼發(fā)性凝血功能障礙的主要病因是鼠藥中毒，其次是DIC和遲發(fā)型維生素K1缺乏癥。存在這種差異性的原因可能是新生兒出生后常規(guī)預(yù)防性注射維生素K1促使遲發(fā)型維生素K1缺乏癥的發(fā)生率越來越低[16]；由于本院收治的病人主要來自川南地區(qū)、云南威信、貴州赤水等地，經(jīng)濟(jì)相對不發(fā)達(dá)，農(nóng)村留守兒童多，兒童對鼠藥缺乏鑒別能力，以及部分地區(qū)及家庭鼠藥管理不善，導(dǎo)致兒童鼠藥中毒的事故屢有發(fā)生。凝血功能障礙患兒通常是以出血為主要的臨床表現(xiàn)，但DIC患兒除了出血的癥狀外，更突出的是原發(fā)病因引起的一系列癥狀，如發(fā)熱、休克、抽搐、呼吸衰竭等。

本組資料中顯示血管因素與血小板因素異常的出血部位均以皮膚粘膜最多，其次是消化道，與文獻(xiàn)報道一致[17-18]。近5年本院尚無一例因顱內(nèi)出血為首發(fā)癥狀的HSP，也無HSP并發(fā)顱內(nèi)出血的患兒。文獻(xiàn)中曾報道過一例HSP患兒并發(fā)腸穿孔手術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)出血死亡的病例[19]。本院收治的AL患兒有顱內(nèi)出血死亡的發(fā)生，但均不是以顱內(nèi)出血為首發(fā)癥狀。凝血因子異常以皮膚粘膜出血最常見，依次是消化道出血、顱內(nèi)出血、關(guān)節(jié)出血。而文獻(xiàn)[1]中認(rèn)為凝血功能障礙出血部位以軟組織、深部肌肉、關(guān)節(jié)為主，與本組結(jié)論不完全相符。存在這種差異的原因可能是本組研究中凝血因子異常的病因是以鼠藥中毒居多，而臨床觀察發(fā)現(xiàn)鼠藥中毒多以皮膚瘀斑、牙齦滲血、鼻衄為首發(fā)癥狀，部分伴有皮下、關(guān)節(jié)血腫，這也與李蕙等人的結(jié)論一致[20]；血友病患兒首次發(fā)病年齡比較小，尚未行走之前就因外傷后皮膚瘀斑或血腫為首發(fā)癥狀而診斷該病，所以初診時出血部位多以皮膚黏膜為主，但隨著年齡增大，血友病患兒常以反復(fù)的關(guān)節(jié)血腫，尤其是膝關(guān)節(jié)血腫就診。

4 結(jié)論

出血性疾病的病因是多方面的，也是復(fù)雜的。針對此類患者，必須樹立正確的臨床診斷和鑒別診斷思路，重視隨訪的重要性。應(yīng)詳細(xì)詢問病史、既往史、家族史，進(jìn)行全面的體格檢查，完善相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，才能做出正確的診斷，避免誤診及延誤治療。