胰腺漿液性囊腺瘤9例臨床病理分析

唐月陽，夏 天，劉 俊，葉入裴，肖秀麗，龍漢安

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院病理科，四川瀘州 646000）

胰腺漿液性囊腺瘤(serous cystadenoma of the pancreas,SCAP)是較少見發(fā)生于胰腺外分泌部的腫瘤，好發(fā)于中老年女性，胰體尾較常見，其次為胰頭部。按照WHO(2010)組織學標準分型，胰腺漿液性囊腺瘤又主要分為漿液性微囊性腺瘤(serous microcystic adenoma,SMA)、漿液性寡囊性腺瘤(serous oligocystic adenoma,SOA)2個亞型，其中SMA較常見，漿液性腺瘤在無特殊說明時即指漿液性微囊性腺瘤[1]。本文收集了9例診斷為SCAP的臨床資料、病理特征、特殊染色、免疫組化結果進行分析，并結合相關文獻探討其臨床病理特征及鑒別診斷要點，以增強對該病的認識，提高診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院病理科2012年1月至2018年8月診斷為胰腺漿液性囊腺瘤的病例，均有完整的臨床資料，全為本院手術送檢標本。9例患者均經(jīng)手術切除治療，且預后良好。

1.2 影像學檢查

患者術前行CT檢查，SMA腫瘤主要表現(xiàn)為胰腺組織內(nèi)類圓形囊實性稍低密度結節(jié)影，密度較均勻，邊界較清（圖1A），增強掃描未見明顯強化（圖1B）。SOA腫瘤胰腺組織內(nèi)類圓形囊狀低密度影，邊界清，增強掃描后未見強化，見圖1。

圖1 SCAP影像學改變

1.3 方法

送檢組織經(jīng)10%中性福爾馬林充分固定，脫水后石蠟包埋切片，切片4 μm，常規(guī)HE染色和PAS染色，光學顯微鏡下觀察。免疫組織化學染色采用Envision二步法，特殊染色為PAS染色，免疫組化試劑：EMA、CK7、CK8、CK18、CK19、CEA、Syn、P53、CgA及Ki-67，均購自福州新邁生物科技有限公司。

2 結 果

2.1 臨床資料

本組8例患者均女性，1例為男性，發(fā)病年齡為26～65歲，平均年齡為52歲。臨床主要表現(xiàn)為不同程度的腹脹、腹痛。其中微囊型7例（占77.8%），寡囊型2例（占22.2%），見表1。

2.2 巨檢

7例SMA腫瘤均為與周圍胰腺組織分界清楚的單個結節(jié)，腫瘤呈圓形或卵圓形，有包膜，腫塊切面呈海綿狀、蜂窩狀或囊實性，由多個大小不一的小囊構成，見圖2，囊內(nèi)均為淡黃色清亮液體；腫瘤內(nèi)可見灰黃色星形纖維瘢痕灶。2例SOA腫瘤與周圍胰腺組織分界尚清，呈囊性改變，囊內(nèi)充滿透明液體，囊壁厚0.1～0.2 cm，囊內(nèi)壁光滑。

圖2 胰腺漿液性囊腺瘤大體形態(tài)

2.3 鏡檢

9例SCAP的組織學形態(tài)均相似，7例SMA腫瘤與正常胰腺組織分界尚清，可見纖維性假包膜，腫瘤由眾多大小不等、形態(tài)多樣的小囊腔組成(圖3A)，內(nèi)含清亮液體，囊壁由單層扁平或立方上皮襯覆，細胞形態(tài)一致，胞質透亮，含豐富糖原，核圓形、卵圓形，大小一致，位于中央，核仁不明顯，無核分裂象和核異型(圖3B)。囊內(nèi)可見上皮細胞增生凸入囊腔，形成微小乳頭，但中央無纖維血管軸心。囊腔之間可見粗細不等的小梁狀玻璃樣變的纖維組織分隔。7例均未見腫瘤向周圍組織浸潤。2例SOA腫瘤由單囊構成，囊壁襯覆單層立方或柱狀上皮，胞質透明或嗜酸性，核相對較大，無核異型性，纖維間質透明變。

表1 9例胰腺漿液性囊腺瘤患者臨床資料

圖3 胰腺漿液性囊腺瘤鏡下形態(tài)

2.4 免疫組化結果

9例腫瘤細胞EMA、CK7(圖3C)、CK8、CK18及CK19均 (+)，CEA、Syn、P53及CgA(圖3D)均 (-)，腫瘤組織成分Ki-67(+，1%-3%)(圖3E)。

2.5 特殊染色結果

腫瘤細胞胞質PAS染色陽性(圖3F)，在細胞胞質內(nèi)和囊腔中都可見到紅染的細小顆粒，但經(jīng)淀粉酶消化后PAS染色陰性，證實囊壁內(nèi)襯細胞的胞質內(nèi)富含糖原顆粒。

3 討論

1978年，胰腺漿液性囊腺瘤首次由Compagno等[2]根據(jù)病理特點提出，這是一種少見的胰腺外分泌腫瘤。在所有胰腺囊性腫瘤中約32%～39%為胰腺漿液性囊腺瘤，而在所有胰腺外分泌腫瘤中約占1%[3]。根據(jù)文獻報道，胰腺漿液性囊腺瘤好發(fā)于女性，各年齡段均可發(fā)生，平均年齡約60歲，通常為單發(fā)，其最常見于胰體尾部，其次為胰頭[3]。其病因被認為與激素水平、遺傳因素、von Hippel-Lindau病有關。SCAP幾乎都為良性病變，因此正確的診斷，對臨床治療及預后意義重大。

3.1 臨床特點

胰腺漿液性囊腺瘤患者早期常無明顯癥狀，通常在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，容易出現(xiàn)漏診、誤診[4]。腹脹、腹痛或腹部觸及包塊多為有癥狀患者的臨床表現(xiàn)，也可有惡心、嘔吐、體重減輕，少數(shù)患者可以出現(xiàn)梗阻性黃疸，多因腫塊位于胰頭部，產(chǎn)生壓迫所致[2，5]。由于SCAP發(fā)病隱匿，生長緩慢，無特殊臨床表現(xiàn)，并且實驗室檢查幾乎正常，因此影像學檢查對診斷尤為重要。B超檢查中，腫瘤表現(xiàn)為密集的小囊腫回聲，海綿狀，可見散在的斑點狀強回聲。常規(guī)B超不能實時動態(tài)連續(xù)觀察病變的血流灌注情況，而超聲造影(contrast ultrasonography,CEUS)卻能達到這種效果，并且在顯示胰腺囊實性分隔方面可以達到等同于MR的水平，因此相比于常規(guī)B超，CEUS能明顯提高胰腺囊性病變良惡性的診斷率[6-7]。病變的具體部位、囊腫直徑、囊壁厚度、有無實性成分、病灶與胰管之間的關系，以及是否存在轉移，都可以通過CT檢查觀察到，這對于診斷和鑒別診斷都具有很重要的價值[8]。同時雖然CT對鈣化比較敏感，但在觀測胰腺微囊結構方面，CT是稍遜于MR，因此提高該病診斷的準確率，需CEUS、MR和增強CT結合診斷[9]。

3.2 病理特點

從組織學上來看，SCAP主要分為漿液性微囊性腺瘤和漿液性寡囊性腺瘤2個亞型。SCAP還包括4種少見類型，即實性漿液性腺瘤、大囊性漿液性囊腺瘤、VHL相關性漿液性囊性腫瘤(可能與VHL腫瘤抑制基因的位點丟失和突變，該基因位于第3號染色體)和混合性漿液性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[1,10]。大體上，胰腺漿液性囊腺瘤多為單個體積較大的類圓形囊實性腫瘤，切面呈海綿狀，部分腫瘤中央可見星形瘢痕。鏡下，腫瘤與周圍胰腺組織分界較清，可見纖維性假包膜，由眾多小囊構成，囊腔之間可見粗細不等的小梁狀玻璃樣變的纖維組織分隔，微囊之間殘存少量胰島細胞和胰腺腺泡結構。囊內(nèi)含清亮蛋白性質的液體，囊內(nèi)壁襯以單層立方或扁平上皮。上皮細胞胞質透亮，核位于中心，圓形、卵圓形，核無異型性。部分上皮細胞凸入囊腔形成無纖維血管軸心微小乳頭。免疫表型，腫瘤細胞上皮標記陽性，如EMA、CK7、8、18、19；CEA、Syn、P53及CgA均陰性。上皮性標記物陽性，而神經(jīng)內(nèi)分泌標記陰性，表明腫瘤細胞來源于導管上皮細胞或泡心細胞，而非腺泡細胞[11]。腫瘤組織成分Ki-67陽性約1%～3%，說明細胞增殖活性不高。腫瘤上皮細胞特殊染色胞質PAS陽性，PASD為陰性，證實腫瘤細胞胞質富含糖原顆粒。囊內(nèi)清亮蛋白性質的液體分析通常顯示低粘度的液體，淀粉酶和癌胚抗原（CEA）都很低[12]。綜合分析臨床特點、影像學檢查、病理檢查及免疫表型等對胰腺漿液性囊腺瘤診斷及鑒別診斷具有重要意義。

3.3 鑒別診斷

在病理組織學上，胰腺漿液性囊腺瘤還需與以下胰腺腫瘤相鑒別[13-18]：①胰腺黏液性囊性腫瘤：是胰腺上皮來源的一種少見囊性腫瘤，具有惡變傾向，所以鑒別診斷尤為重要。胰腺黏液性囊性腺瘤常為多房囊性，囊壁內(nèi)襯柱狀上皮，內(nèi)含有大量黏液，絕大多數(shù)女性患者有緊密排列富于細胞的卵巢樣間質，但在病理檢查中易出現(xiàn)漏診，因為這種卵巢樣間質只存在極少數(shù)囊壁中，因此不能作為診斷胰腺黏液性囊腺瘤的唯一必要條件。②胰腺假性囊腫：多繼發(fā)于急性或慢性胰腺炎和胰腺損傷，由局部壞死組織聚集而不能吸收形成假性囊腫，囊壁結構由肉芽、纖維組織構成，囊壁無上皮成分，常呈單房囊性。③胰腺漿液性囊腺癌：在病理組織學上，與胰腺漿液性囊腺瘤幾乎完全相同，二者不易鑒別。但前者細胞增殖活躍具有異型性，具有鄰近組織侵犯和遠處轉移的惡性生物學特征。④胰腺腺泡細胞囊腺瘤：是良性囊性腺瘤，腫瘤大多為單發(fā)，偶可見多發(fā)，邊界清楚，囊內(nèi)為清亮液體，囊壁內(nèi)襯溫和腺泡分化細胞，細胞可多層排列，胞質嗜酸性顆粒狀，核仁可見但相對較小。

3.4 治療與預后

SCAP是一種生長緩慢、預后良好、罕見惡變的胰腺腫瘤[19]，目前主要的治療方式仍為手術切除，切除腫瘤效果好，一般不會復發(fā)，但也要預防術后胰漏等嚴重并發(fā)癥，需注重手術的個體化。并且建議盡可能保護和保存胰腺功能，保留胰島細胞質量并降低醫(yī)源性胰島素依賴性糖尿病的風險，以獲得更好的結果和生活質量[20]。盡管SCAP的腫塊邊緣常不規(guī)則，卻很少有真正的浸潤[21]。但有文獻報道極少數(shù)SCAP會轉變成胰腺漿液性囊腺癌從而發(fā)生遠處轉移[22]，因此術后應注意對患者進行長期密切隨訪。

4 結論

SCAP是胰腺外分泌腺罕見腫瘤，臨床多無明顯癥狀，實驗室檢查幾乎正常，常在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。在B超檢查中，腫瘤表現(xiàn)為密集的小囊腫回聲，海綿狀，可見散在的斑點狀強回聲。CT檢查可以觀察到病變的具體部位、囊腫直徑、囊壁厚度、有無實性成分、病灶與胰管之間的關系，以及是否存在轉移。然而B超、CT卻難以將SCAP與胰腺其他囊實性或囊性腫瘤相鑒別，診斷該病多依靠病理組織學檢查，故準確掌握該病的病理特征十分重要。