45例原發(fā)性與繼發(fā)性血色病臨床病理特點(diǎn)對(duì)比研究

趙新顏，何志穎，劉立偉，黃 堅(jiān)，孫麗瑩，歐曉娟，賈繼東

遺傳性血色病即原發(fā)性血色病，屬常染色體隱性遺傳性疾病，因鐵過(guò)載并沉積于肝臟、胰腺、心臟、關(guān)節(jié)、皮膚及生殖系統(tǒng)，導(dǎo)致相應(yīng)組織器官損傷，主要表現(xiàn)為：肝硬化、糖尿病、關(guān)節(jié)痛及皮膚色素沉著等[1]。原發(fā)性血色病的主要病因?yàn)檠』颍℉FE基因）突變（即經(jīng)典型遺傳性血色?。?，導(dǎo)致抑制鐵吸收的負(fù)反饋機(jī)制障礙，這是鐵調(diào)控異常從而致鐵過(guò)載的主要發(fā)病機(jī)制[2]。

本病多發(fā)于西方國(guó)家，以白色人種多見(jiàn)。隨著對(duì)其認(rèn)識(shí)的提高，我國(guó)報(bào)道的原發(fā)性血色病病例逐年增多（黃色人種，漢族為主）。與西方國(guó)家相比，我國(guó)（黃色人種，漢人）原發(fā)性血色病基因變異與白色人種之間存在明顯不同，多為非HEF基因變異所導(dǎo)致的非經(jīng)典型遺傳性血色病[3]。因此，明確我國(guó)原發(fā)性血色病基因變異主要類型對(duì)正確診斷本病意義重大。然而明確診斷原發(fā)性血色病的前提條件是鑒別繼發(fā)性血色病。繼發(fā)性血色病多見(jiàn)于反復(fù)多次輸血、紅細(xì)胞異?；驘o(wú)效造血及大量飲酒等，兩類血色病臨床特點(diǎn)有重疊之處，本文擬從臨床及病理、基因檢測(cè)角度研究原發(fā)性血色病及繼發(fā)性血色病鑒別要點(diǎn)，提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 根據(jù)2011年美國(guó)肝病血色病診斷和治療指南[4]，收集2009年1月—2018年12月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院出現(xiàn)鐵過(guò)載的住院患者。鐵過(guò)載定義為：轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞45%，血清鐵蛋白＞500 μg/L。根據(jù)患者既往史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、肝穿刺活病理組織檢查、血色病基因篩查以及鐵過(guò)載指標(biāo)隨時(shí)間的自然改善情況，將其區(qū)分為原發(fā)性或繼發(fā)性血色病。共收集血色病患者131例，剔除67重復(fù)住院病例，未達(dá)到血色病診斷標(biāo)準(zhǔn)患者19例，最終45例入選本研究，其中原發(fā)性血色病19例（42.2%），繼發(fā)性血色病26例（58.8%）。1/3患者曾行肝穿活檢和（或）基因檢測(cè)。

1.2 臨床資料 收集患者一般信息，包括性別、發(fā)病年齡；實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)、生化、凝血功能由實(shí)驗(yàn)室采用標(biāo)準(zhǔn)方法檢測(cè)。血常規(guī)：WBC、HGB、PLT等；生化：包括ALT、AST、TBIL、DBIL、ALP、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（glutamyl transpeptidase,GGT）、ALB、膽堿酯酶（cholinesterase, CHE）、血肌酐（creatinine, Cr）、BUN；凝血指標(biāo)：PTA、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio,INR）。鐵代謝指標(biāo)：血清鐵及總體結(jié)合力、血清鐵蛋白并計(jì)算轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。腹部MRI-R2*序列從影像學(xué)角度評(píng)估肝臟鐵過(guò)載。

1.3 引物 數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)、PCR體系及PCR擴(kuò)增程序與本中心既往發(fā)表文獻(xiàn)一致[5]。對(duì)血色病患者分別檢測(cè)4種類型的血色病基因，經(jīng)PCR擴(kuò)增HFE、HJV、HAMP、TFR2、SLC40A1基因外顯子、內(nèi)含子剪切序列及5'、3'端非翻譯區(qū)，基因檢測(cè)結(jié)果來(lái)自于患者病歷記錄。

1.4 肝臟病理檢測(cè) 染色包括：HE、Masson、網(wǎng)織、DPAS、羅丹寧、普魯士藍(lán)、CK7及CK19，所有病理切片評(píng)價(jià)者在不知曉患者臨床情況下統(tǒng)一系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以減少偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用IBM SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用±s表示，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，即M（Q1，Q3），計(jì)數(shù)資料用例（%）表示。2組間連續(xù)變量比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。2組間計(jì)數(shù)資料比較用四格表χ2檢驗(yàn)或確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基本情況 本研究納入的45例患者總體平均年齡53.0（38.5～60.3）歲，男性占多數(shù)（75%）。原發(fā)性血色病及繼發(fā)性血色病患者平均年齡（t=-1.008，χ2=0.352）及男女性別比例（χ2=0.906，P=0.341）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中有8例繼發(fā)于酒精性肝病，3例繼發(fā)于非酒精性脂肪性肝病，3例繼發(fā)于藥物性肝損傷，其他包括慢性丙型肝炎、卟啉膽、膽道梗阻、原發(fā)性膽汁性膽管炎、Citrin蛋白缺乏、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥及慢性感染等。臨床表現(xiàn)上，與繼發(fā)性血色病相比，原發(fā)性血色病患者中糖尿病患者明顯增多（12.5% vs.42.0%，χ2=5.340，P=0.018）。其他臨床特征如皮膚色素沉著、關(guān)節(jié)炎及心律失常等其他臟器鐵沉積表現(xiàn)在2組中均較少。

2.2 2組患者肝功能、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)的比較 與繼發(fā)性血色病患者比較，原發(fā)性血色病患者血清ALT顯著升高（P＜0.05）。2組患者的其他肝臟生化指標(biāo)包括AST、ALP、GGT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。2組反應(yīng)肝功能儲(chǔ)備的指標(biāo)包括ALB、INR及CHE相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。另外，與繼發(fā)性血色病患者相比較，原發(fā)性血色病患者WBC、PLT均顯著減少（P均＜0.05），而2組HGB 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組腎功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 2組患者鐵代謝相關(guān)指標(biāo)的比較 與繼發(fā)性血色病患者比較，原發(fā)性血色病患者鐵蛋白、血清鐵水平及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度顯著升高（P均＜0.05）。腹部MRI檢測(cè)結(jié)果顯示，原發(fā)性血色病患者肝臟鐵過(guò)載的比例較繼發(fā)性血色病患者顯著增高（P＜0.05），而2組脾臟鐵過(guò)載比例相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 2組患者肝臟病理特征的比較 對(duì)15例血色病患者（原發(fā)性10例，繼發(fā)性5例）行肝臟活檢發(fā)現(xiàn)，與繼發(fā)性血色病患者相比，原發(fā)性血色病患者除有肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞鐵沉積外，更容易出現(xiàn)膽管上皮鐵沉積（P＜0.05），毛細(xì)膽管周?chē)F沉積也容易出現(xiàn)（20% vs. 60%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其他病理學(xué)特征如匯管區(qū)炎癥、界面炎、肝細(xì)胞壞死范圍及纖維化程度及乏鐵結(jié)節(jié)2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表3及圖1。

2.5 2組患者基因變異的比較 經(jīng)過(guò)對(duì)血液標(biāo)本基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性血色病患者多為非HFE基因突變所導(dǎo)致的非經(jīng)典型血色病，本組患者以青少年型血色病為主，主要的基因變異類型為復(fù)合雜合突變，包括：HJV Q6H，HJV V162DEL，SLC40A1 IVS3。7例原發(fā)性血色病患者行基因檢測(cè)，6例檢出上述突變。繼發(fā)性血色病患者僅1例檢測(cè)基因突變，且突變?yōu)殛?yáng)性。

表1 2組患者肝功能、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)比較Table 1 Comparison of liver function, renal function, blood routine test and coagulation indexes between 2 groups

表2 2組患者鐵代謝相關(guān)指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of iron metabolic parameters between 2 groups

表3 15例行肝穿和基因檢測(cè)的原發(fā)性及繼發(fā)性血色病病理特點(diǎn)比較Table 3 Comparison of pathological characteristics between primary hemochromatosis and secondary hemochromatosis in 15 cases by liver biopsy and genetic detection

圖1 血色病典型病理特征圖

3 討 論

西方國(guó)家白色人種患血色病較為常見(jiàn)，有研究報(bào)道世界范圍內(nèi)發(fā)病率約為1.5/1000～3.0/1000人，白種人發(fā)病率約為1/220～1/250人[3]，男、女性別比3∶1，多見(jiàn)于40～60歲患者[5-6]。我國(guó)血色病較為罕見(jiàn)，發(fā)病率尚不明確。本研究報(bào)道了原發(fā)性血色病確診病例45例，同期出院患者約10萬(wàn)，原發(fā)性血色病占住出院患者45/10萬(wàn)，遠(yuǎn)低于西方國(guó)家發(fā)病率，提示原發(fā)性血色病在我國(guó)屬于罕見(jiàn)病。

與西方國(guó)家血色病患者臨床表現(xiàn)類似，我國(guó)血色病患者以男性為主，鐵主要沉積于肝臟、胰腺、心臟、皮膚、生殖系統(tǒng)等[7-8]。本研究中血色病患者發(fā)病年齡（平均年齡53歲）與西方國(guó)家患者相符，30歲以下患者僅9例（20%）。根據(jù)基因突變位點(diǎn)及表型的不同，可將血色病分為4種類型，HFE（I型）、HJV（ IIA型）、HAMP（IIB型）、TFR2（III型）及SLC40A1（IV型），I～I(xiàn)II型均為常染色體隱性遺傳，IV型為常染色體顯性遺傳[9]。在西方國(guó)家，血色病I型（HFE基因突變）最為常見(jiàn)。HFE基因突變會(huì)引起第282位的半胱氨酸被酪氨酸取代（C282Y），第63位的門(mén)冬氨酸被組氨酸取代（H63D），且C282Y純合子多見(jiàn)，占典型原發(fā)性血色病患者的80%～90%[10]。與西方國(guó)家基因變異明顯不同[11]，本研究中未檢出C282Y純合突變，而是以青少年型（HJV突變， 患者H1、H6、H8）為主，這提示血色病的基因突變類型在不同的地域遺傳背景存在顯著性差異[5，12]。

正確的區(qū)分原發(fā)性血色病及繼發(fā)性血色病是進(jìn)一步深入分析我國(guó)血色病患者遺傳背景的前提與基礎(chǔ)。本研究從臨床及病理特征角度探討了2者的區(qū)別，結(jié)果提示原發(fā)性血色病患者肝臟受累的程度更為顯著，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高更為明顯；且血清鐵蛋白（鐵儲(chǔ)備）、血清鐵及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度顯著性高于繼發(fā)性血色病患者，這提示前者因基因變異，鐵代謝失控、失調(diào)程度更為明顯。值得指出的是，臨床上有繼發(fā)因素的鐵過(guò)載，如大量飲酒，在戒酒后無(wú)須采用放血療法，鐵過(guò)載指標(biāo)也可以自行緩解，這是區(qū)分原發(fā)性及繼發(fā)性血色病重要鑒別點(diǎn)。符合我國(guó)血色病基因特點(diǎn)的基因檢測(cè)具有重要的鑒別診斷價(jià)值[13-14]，對(duì)于鑒別極為疑難的病例，可結(jié)合本研究的基因檢測(cè)結(jié)果。

從病理角度分析原發(fā)性血色病及繼發(fā)性血色病對(duì)鑒別2者也具有一定的意義。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，原發(fā)性血色病主要是肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞鐵沉積，而繼發(fā)性血色病則為間質(zhì)細(xì)胞鐵沉積[15]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性與繼發(fā)性血色病病理特點(diǎn)有重疊之處[16]，更支持原發(fā)性血色病的病理特征包括：圍繞毛細(xì)膽管鐵沉積模式，膽管上皮內(nèi)鐵沉積以及鐵沿匯管區(qū)至小葉中心遞減。值得指出的是，本組患者繼發(fā)性血色病組肝活檢病例較少，可能存在偏倚，值得進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究系統(tǒng)比較了原發(fā)性血色病及繼發(fā)性血色病的臨床病理特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)了一些可供鑒別2者的關(guān)鍵要點(diǎn)，為血色病后續(xù)基因檢測(cè)等深入研究奠定了一定基礎(chǔ)。但本研究為單中心研究，病例數(shù)相對(duì)較少，因此，尚需大樣本、多中心血色病隊(duì)列研究的驗(yàn)證。

本研究通過(guò)對(duì)比診斷明確的原發(fā)性血色病及繼發(fā)性血色病病例，發(fā)現(xiàn)前者肝臟受損的程度、WBC及PLT降低程度更為顯著，鐵過(guò)載程度顯著高于繼發(fā)性血色病患者。本研究提示我國(guó)血色病患者以非I型血色?。℉FE基因）突變?yōu)橹?，值得進(jìn)一步系統(tǒng)研究。