改良式護(hù)理在冠脈介入術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用

曾建英 孫煒

【摘要】 目的： 通過(guò)改良式護(hù)理，提高冠脈介入術(shù)后患者的舒適度。 方法： 取我科室2018年7月到9月，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠脈介入的患者110例，按數(shù)字表隨機(jī)法單盲分康復(fù)組和對(duì)照組各55例。 結(jié)果： 康復(fù)組的患者手腫脹程度明顯低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論： 采用改良式護(hù)理，明顯減輕橈動(dòng)脈介入術(shù)后手的腫脹程度，提高了患者的舒適度，并且方便易行安全有效。

【關(guān)鍵詞】 改良式護(hù)理；橈動(dòng)脈介入；手腫脹

【中圖分類號(hào)】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2019）05-163-01

就當(dāng)今社會(huì)生活模式的改變，心血管疾病的發(fā)病率在我國(guó)逐年升高，2017年8月11日，中國(guó)最新冠心病流行病學(xué)數(shù)據(jù)示：心血管病是我國(guó)城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因[1]，而眾所周知，冠脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，橈動(dòng)脈途徑具有不需嚴(yán)格臥床，術(shù)后便于觀察，安全有效，節(jié)省衛(wèi)生資源等眾多優(yōu)點(diǎn)[2]，成為主流。無(wú)論是彈力繃帶還是止血器壓迫止血，持續(xù)壓迫會(huì)導(dǎo)致手掌麻木，手腫脹，疼痛難忍，為了減輕患者手腫脹，提高患者舒適度，我們對(duì)術(shù)后護(hù)理進(jìn)行改良，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科室2018年7月到9月行經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入的患者110例，按數(shù)字表隨機(jī)法單盲分康復(fù)組和對(duì)照組，排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后局部有血腫、或有滲血的或因病情嚴(yán)重或溝通障礙等原因不能配合的。入選病例中男性65例（對(duì)照組35例，康復(fù)組30例），女性45例（對(duì)照組20例，康復(fù)組25例），年齡：對(duì)照組31～84歲，平均63歲，康復(fù)組45～84歲，平均62.48歲，兩組年齡性別凝血功能和術(shù)中肝素用量等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)用藥和術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)后所有入選均使用XX止血器壓迫止血，術(shù)后2小時(shí)均旋松一圈進(jìn)行減壓，常規(guī)使用心電監(jiān)護(hù)6-24小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、滲血、血腫等，觀察術(shù)肢末梢血循環(huán)，詢問(wèn)有無(wú)術(shù)肢疼痛麻木等不適。對(duì)照組按介入術(shù)后常規(guī)進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)患者多飲水，術(shù)肢抬高勿負(fù)重，康復(fù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，先教會(huì)患者順口溜：多飲水勤排尿，早活動(dòng)多抓握，要起床好手（非術(shù)肢）撐，其它活樣樣行。具體實(shí)施如下：

指導(dǎo)病人術(shù)后兩到三個(gè)小時(shí)內(nèi)飲溫水1000到1500ml，主動(dòng)多排尿，返回病房即可抬高術(shù)肢，臥床時(shí)拉起術(shù)側(cè)肢體的床欄，術(shù)側(cè)上臂平放在床面上，肘關(guān)節(jié)屈曲約90度，前臂和手背自然靠在床欄上，在床欄的橫桿上搭患者的一長(zhǎng)袖薄上衣（或者長(zhǎng)袖病號(hào)服），必要時(shí)用兩衣袖繞過(guò)床欄橫桿，將術(shù)側(cè)前臂輕松固定，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者主動(dòng)盡早并盡可能多的做術(shù)側(cè)手的抓握動(dòng)作，計(jì)數(shù)抓握的次數(shù)，住院期間的日常生活自理照常進(jìn)行，除了不用術(shù)側(cè)手撐著起床。下床時(shí)除去用術(shù)側(cè)手進(jìn)行日常自理，其余時(shí)間盡可能保持保持腕關(guān)節(jié)高于肘關(guān)節(jié)，同樣盡可能多的做術(shù)側(cè)手的抓握動(dòng)作，并計(jì)數(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

用自行設(shè)計(jì)的手腫脹評(píng)估表：全手非常腫脹，不能握拳，計(jì)3分，手明顯腫脹，勉強(qiáng)握拳，計(jì)2分，手輕微腫脹，輕松握拳，計(jì)1分，手無(wú)腫脹同術(shù)前，計(jì)0分。

疼痛評(píng)估量表數(shù)字分級(jí)法（NRS）無(wú)痛：0分，輕度疼痛：3分及以下，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～10分。

由同一研究員運(yùn)用上述量表對(duì)入選患者進(jìn)行術(shù)后0.5h、1h、2h、4h、次日解除橈動(dòng)脈止血器時(shí)五個(gè)時(shí)間的評(píng)估，同時(shí)詢問(wèn)患者抓握的次數(shù)對(duì)患者進(jìn)行口頭鼓勵(lì)，并作好記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)臨床收集來(lái)的原始資料，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的軟件spss19.0來(lái)匯總分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同術(shù)后護(hù)理方法手腫脹程度評(píng)分比較見(jiàn)表1。

2.2 不同術(shù)后護(hù)理方法疼痛程度評(píng)分比較見(jiàn)表2。

3 討論

經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入術(shù)后，無(wú)論是使用傳統(tǒng)的彈力繃帶加壓包扎，還是使用當(dāng)今的止血器壓迫止血，都會(huì)不同程度的壓迫腕部的靜脈，由于靜脈血管壁較薄，靜脈壓力較低，輕微的壓迫就足以阻礙靜脈血液回流，引起靜脈性充血（簡(jiǎn)稱瘀血），較長(zhǎng)期的瘀血，使局部組織內(nèi)代謝中間產(chǎn)物蓄積，從而損害毛細(xì)血管，使其通透性增高，加之瘀血時(shí)小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)流體靜脈壓升高，導(dǎo)致局部組織發(fā)生瘀血性水腫，嚴(yán)重時(shí)紅細(xì)胞漏出形成瘀血性出血[3]，這就造成臨床上程度不等的手腫脹，局部顏色發(fā)紫，研究表明橈動(dòng)脈穿刺者術(shù)后可立即拔除鞘管，對(duì)穿刺點(diǎn)局部壓迫4～6小時(shí)后，可去除加壓彈力繃帶。目前國(guó)內(nèi)開(kāi)始使用專門的橈動(dòng)脈壓迫裝置進(jìn)行止血，使用此種止血方法術(shù)側(cè)肢體術(shù)后無(wú)需制動(dòng)，病人痛苦相對(duì)較少。但是，具體的壓迫時(shí)間、充氣量、放氣間隔、放氣量等各地醫(yī)院尚未統(tǒng)一[4]。

我院的護(hù)理常規(guī)是，橈動(dòng)脈穿刺者，術(shù)肢抬高勿負(fù)重，對(duì)照組盡管我們對(duì)患者宣教無(wú)需制動(dòng)，但是，可能由于心理因素和術(shù)肢加壓包扎后的皮膚發(fā)紫等等原因，患者往往不敢活動(dòng)，擔(dān)心活動(dòng)后會(huì)出血。隨著術(shù)肢制動(dòng)（心理）時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)側(cè)手越來(lái)越腫脹。有關(guān)介入上肢墊的研究表明[5～10]：介入上肢墊的使用，大大提高了術(shù)肢抬高的依從性，促進(jìn)了靜脈回流，減輕了肢體腫脹，且抬高45°較抬高30°效果更好[10]，但是由于上肢的靜脈，具有較多的靜脈瓣，單靠重力作用，促進(jìn)靜脈回流效果不明顯，而局部的腫脹又使得局部血管內(nèi)靜水壓升高進(jìn)一步加重了靜脈回流障礙，腫脹還不同程度的限制了肢體的活動(dòng)，有可能形成互為因果的惡性循環(huán)。本康復(fù)組，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂和手背自然靠在床欄上，相當(dāng)于前臂抬高90度，使得借助重力作用，促進(jìn)靜脈回流的效果發(fā)揮到最佳，同時(shí)通過(guò)反復(fù)的抓握動(dòng)作，發(fā)揮了肌肉泵的作用，從另外一個(gè)途徑促進(jìn)靜脈回流。本康復(fù)組上肢的姿勢(shì)， 但維持了肘關(guān)節(jié)（屈曲90°）和腕關(guān)節(jié)（背屈20°）及肩關(guān)節(jié)部分（外展45度外旋15度）的功能體位，利于活動(dòng)且比較舒適。必要時(shí)可通過(guò)兩衣袖固定的方法來(lái)維持體位的穩(wěn)定性。這也與有關(guān)研究手指操[11～13]促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹的結(jié)論一致。但冠心病患者，老年人較多，記憶力差，依從性差，本康復(fù)組采取編順口溜的方式和簡(jiǎn)單的抓握動(dòng)作及生活自理，好記簡(jiǎn)單易行，大大的提高了依從性，就地取材減少了醫(yī)療耗材的支出，不增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和家庭支持負(fù)擔(dān)，且抓握的次數(shù)與腫脹的程度成負(fù)相關(guān)。由于本研究病例數(shù)的有限，可能有一定的局限性，有待于進(jìn)一步的大樣本來(lái)進(jìn)一步完善。

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