快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)在中央氣道惡性病變中的臨床應(yīng)用初探

陶梅梅 王洪武 周云芝 張楠 鄒珩

1應(yīng)急總醫(yī)院呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)科Ⅰ部,北京 100028；2應(yīng)急總醫(yī)院呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)科Ⅱ部,北京 100028

近年來(lái),我國(guó)氣管鏡下介入技術(shù)迅速發(fā)展,如何確定獲得足量標(biāo)本以進(jìn)行病理學(xué)檢查,如何盡快給予患者初步診斷,從而精準(zhǔn)指導(dǎo)后續(xù)治療,成為臨床醫(yī)師面臨的關(guān)鍵問(wèn)題,在此基礎(chǔ)上,快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)(rapid on-site evaluation,ROSE)技術(shù)也越來(lái)越受到廣大醫(yī)療工作者的重視[1-2]。迄今為止,ROSE檢查多被用于非可視病變,進(jìn)行標(biāo)本取材滿意度初步評(píng)估,實(shí)時(shí)指導(dǎo)介入取材操作,然而,由于中央氣道內(nèi)可視病變?cè)谥币曄逻M(jìn)行取材,至今尚無(wú)相關(guān)ROSE 使用的研究,但對(duì)于未知病理的病變而言,使用ROSE 進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)初步診斷有助于確定進(jìn)一步的標(biāo)本流向,盡早安排下一步檢查及評(píng)估?；顧z鉗鉗取及二氧化碳冷凍凍取均是常用的臨床取材方法,國(guó)外有研究表明二氧化碳冷凍能夠良好保留標(biāo)本的分子表面標(biāo)志和細(xì)胞結(jié)構(gòu),但尚無(wú)將其應(yīng)用于ROSE 中的類(lèi)似報(bào)道[3-5]。本文首次將ROSE應(yīng)用于中央氣道內(nèi)可視病變,初步評(píng)價(jià)活檢鉗鉗取標(biāo)本與二氧化碳冷凍凍取標(biāo)本之間ROSE判讀結(jié)果的一致性,以及ROSE 的敏感性和特異性,并初步觀察其在顯微鏡下表現(xiàn)的差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年12月至2018年4月就診于煤炭總醫(yī)院呼吸內(nèi)科及腫瘤內(nèi)科的中央氣道惡性腫物患者共50 例,其中男35 例,女15 例;年齡(45±12)歲,年齡范圍為16～82歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則,所有患者均于術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)及病變位置 所有患者年齡均≥18歲,胸部CT 顯示中央氣道內(nèi)占位性病變,術(shù)前完善心電圖、血常規(guī)、凝血全項(xiàng)、乙丙肝、人免疫缺陷病毒、梅毒等檢查,明確無(wú)支氣管鏡操作禁忌證,除外活動(dòng)性大咯血患者。病變位置評(píng)估參照中央氣道八分區(qū)法：主氣管自上而下等分為3個(gè)區(qū)(Ⅰ～Ⅲ區(qū)),隆突為Ⅳ區(qū),右主支氣管為Ⅴ區(qū),右中間段為Ⅵ區(qū),左主支氣管自近而遠(yuǎn)等分為Ⅶ、Ⅷ區(qū)[6-7]。

1.3 儀器與設(shè)備 研究所用儀器設(shè)備包括,迪夫快速細(xì)胞染色液AB液(珠海貝索生物技術(shù)有限公司),活檢鉗(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司);治療用支氣管鏡(外徑5.9 mm,BF-1GT-290),常規(guī)支氣管鏡(外徑4.9 mm,BF-F290),平光顯微鏡;二氧化碳冷凍儀(北京庫(kù)蘭公司),二氧化碳冷凍探頭直徑為1.9 mm。

1.4 操作方法 手術(shù)方法的具體步驟見(jiàn)參考文獻(xiàn)[8]。所有患者均行活檢鉗鉗取和二氧化碳冷凍凍取,標(biāo)本分為鉗取組和凍取組。當(dāng)發(fā)現(xiàn)中央氣道內(nèi)病變時(shí),首先使用活檢鉗鉗取組織3～5次,用一次性2.5 ml注射器針頭從鉗杯中挑起組織,在無(wú)菌細(xì)胞學(xué)專(zhuān)用玻片染色端由內(nèi)而外圓形涂抹,直徑約10 mm,厚薄適度,進(jìn)行ROSE 檢查;然后在同一病變部位置入冷凍探頭,冷凍3～6 s后立即將探頭與軟鏡一起拉出,凍取標(biāo)本3～5次,將冷凍取出的組織置于吸紙,避免血液及水分致細(xì)胞貼附不良,按上述方式進(jìn)行涂片并行ROSE 檢查,將所有鉗取及凍取并涂片后標(biāo)本按常規(guī)送檢病理學(xué)檢查。

ROSE 操作方法(Diff-Quick 染色)：分別將迪夫A 溶液、生理鹽水、迪夫B 溶液和生理鹽水適量倒入帶蓋玻璃器皿中,染液量以覆蓋全部涂片范圍為準(zhǔn)。首先把玻片浸泡于迪夫A 溶液10 s,再于生理鹽水中漂洗,甩干后將玻片浸泡于迪夫B溶液中20 s,用生理鹽水漂凈染液,以吸水紙輕柔吸干玻片殘留液體,于顯微鏡下進(jìn)行觀察。

1.5 結(jié)果判斷 根據(jù)細(xì)胞病理學(xué)巴氏協(xié)會(huì)指南[9],由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞學(xué)醫(yī)師用顯微鏡觀察2種活檢方法所取標(biāo)本,并比較2種活檢方法所取標(biāo)本的ROSE 結(jié)果判讀一致性,以及ROSE 的敏感度和特異度,并觀察2組之間細(xì)胞成分及形態(tài)差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,正態(tài)分布計(jì)量資料用±s表示,使用Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)2 種活檢方法所取標(biāo)本的ROSE結(jié)果判讀的一致性,以及ROSE 的敏感度和特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 本研究共納入50例患者,病變位于Ⅰ區(qū)者2 例,Ⅱ區(qū)者5 例,Ⅲ區(qū)者12 例,Ⅳ區(qū)者2例,Ⅴ區(qū)者10例,Ⅵ區(qū)者10例,Ⅶ區(qū)者10例,Ⅷ區(qū)9例。所有50例患者均經(jīng)病理確診為惡性腫瘤,其中15例腺癌,24例鱗癌,4例小細(xì)胞癌,7例腺樣囊性癌。共選取216 份樣本送檢ROSE,鉗取樣本和凍取樣本的病理學(xué)結(jié)果一致率達(dá)到100%(圖1)。

圖1 活檢鉗鉗取標(biāo)本及二氧化碳冷凍凍取標(biāo)本的病理學(xué)表現(xiàn) HE ×100 A：活檢鉗鉗取標(biāo)本病理表現(xiàn);B：二氧化碳冷凍凍取標(biāo)本病理表現(xiàn)

2.2 2種標(biāo)本留取方法的ROSE 判讀的一致性分析及ROSE檢查的敏感度和特異度 鉗取組和凍取組的ROSE結(jié)果判讀一致性為96%(κ=0.87,P=0.000)。本研究中,鉗取樣本ROSE 的敏感度和特異度分別為95.2%和75.0%,凍取樣本ROSE的敏感度和特異度分別為90.5%和75.0%。鉗取組和凍取組的診斷正確率分別為92.0%和88.0%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.51)。

2.3 2種標(biāo)本留取方法的ROSE 細(xì)胞學(xué)比較 鉗取標(biāo)本中可見(jiàn)紅細(xì)胞、炎細(xì)胞及大量壞死細(xì)胞存在,合并感染時(shí)多可見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn);而惡性細(xì)胞多聚集成團(tuán),可成桑葚狀、乳頭狀等,排列紊亂,甚至形成三維結(jié)構(gòu),細(xì)胞體積大小不等,可成角,但均顯著增大,染色較深,可為雙核甚至多核,細(xì)胞核及核仁互相擁擠,大小不等或增大,形狀怪異,染色較濃但并不均勻,核絲明顯(圖2)。凍取標(biāo)本與鉗取標(biāo)本相比,可見(jiàn)背景紅細(xì)胞、炎細(xì)胞及壞死細(xì)胞減少如 “水洗”;惡性細(xì)胞雖仍聚集成團(tuán),但細(xì)胞排列緊密度下降,細(xì)胞體積較鉗取樣本似有縮小,成角情況減輕,胞漿染色較前似有變淺,核仁或染色質(zhì)更為明顯,存在邊緣化趨勢(shì),核絲減少(圖2)。

圖2 活檢鉗取標(biāo)本及二氧化碳冷凍凍取標(biāo)本ROSE 表現(xiàn)Diff-Quick染色 ×400 A：活檢鉗鉗取標(biāo)本ROSE 表現(xiàn);B：二氧化碳冷凍凍取標(biāo)本ROSE表現(xiàn)

3 討論

ROSE是一項(xiàng)伴隨于取材過(guò)程的實(shí)時(shí)快速細(xì)胞學(xué)判讀技術(shù),其目的首先是保證活檢標(biāo)本的質(zhì)量以明確診斷,其次是提供初步的病理診斷[10]。最新研究提示,在穿刺或組織活檢過(guò)程中進(jìn)行ROSE檢查有助于提高診斷準(zhǔn)確性[11]。Oki等[12]在進(jìn)行經(jīng)支氣管超聲內(nèi)鏡活檢時(shí)比較ROSE 的作用,發(fā)現(xiàn)ROSE檢查可以降低穿刺的次數(shù);減少了需要后續(xù)組織活檢的概率。一項(xiàng)系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧及薈萃研究提示,ROSE檢查可將穿刺標(biāo)本的合格率提高12%,但該方法的受益程度與活檢部位、操作手法、活檢操作經(jīng)驗(yàn)等密切相關(guān)[13]。因此,本項(xiàng)研究在中央氣道可視惡性病變患者中,首先在明確鉗取標(biāo)本和凍取標(biāo)本的病理學(xué)結(jié)果一致的情況下,探索2種取材方法對(duì)ROSE 結(jié)果的影響,初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)2種方法的ROSE 結(jié)果一致性良好,診斷正確率較高,與既往文獻(xiàn)結(jié)果相符[5]。提示鉗取標(biāo)本或凍取標(biāo)本,在活檢即時(shí)行ROSE 檢查均可提供較為準(zhǔn)確的初步診斷。這不僅能夠幫助患者盡快接受相應(yīng)檢查,進(jìn)行整體評(píng)估,從而盡早確立相關(guān)治療方案,還可以據(jù)此決定是否需要進(jìn)行其他靶目標(biāo)活檢。另外,盡快盡早告知患者及家屬初步活檢結(jié)果也有助于減輕其等待病理結(jié)果的焦慮心情,從而提高診療滿意度[11]。

目前ROSE 的常用標(biāo)本是活檢鉗鉗取標(biāo)本,但隨著經(jīng)支氣管冷凍肺活檢的廣泛應(yīng)用,二氧化碳冷凍標(biāo)本也越來(lái)越多。Hetzel等[5]指出,冷凍能夠良好保留標(biāo)本細(xì)胞結(jié)構(gòu),對(duì)病理結(jié)果無(wú)明顯影響。但是最新研究仍然提示,冷凍時(shí)間、冷凍氣源壓力、活檢組織性質(zhì)、冷凍探頭尺寸、局部的溫度等是影響支氣管冷凍肺活檢冷凍效能的重要因素[15]。特別是,目前尚無(wú)有關(guān)冷凍活檢對(duì)ROSE鏡下細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)影響的報(bào)道。本研究初步發(fā)現(xiàn),凍取標(biāo)本的惡性細(xì)胞聚集度下降,細(xì)胞體積似有縮小,形狀更為圓潤(rùn),這可能與冷凍造成損傷細(xì)胞體積變小,核仁濃縮、邊緣化,染色質(zhì)分割等有關(guān)[15];此外還可見(jiàn)背景細(xì)胞減少,這可能與組織解凍后血細(xì)胞及其他細(xì)胞附著于吸水紙上、細(xì)胞貼附度下降有關(guān)。

總之,首先仍應(yīng)該客觀分析ROSE 氣管鏡檢查中的輔助作用,明確其可能存在的局限性。在既往研究中,ROSE多用于不可直視、取材困難的情況,本研究首次將ROSE 應(yīng)用于中央氣道內(nèi)可視惡性病變,初步提示鉗取標(biāo)本和凍取標(biāo)本,均可獲得較高的ROSE 診斷準(zhǔn)確率,有助于盡早指導(dǎo)患者的進(jìn)一步診療,存在一定程度的臨床推廣空間。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突