不同ABO血型PCO/PCOS患者IVF助孕過(guò)程卵巢反應(yīng)及臨床結(jié)局分析

石青青，王玢，劉景瑜，孔娜，陸菲菲，周建軍

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖中心，南京 210008)

在進(jìn)行輔助生殖技術(shù)(ART)治療的患者中，女性年齡、早卵泡期血清FSH水平、抑制素B、抗苗勒管激素(AMH)和基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)是臨床實(shí)踐中評(píng)估卵巢儲(chǔ)備、預(yù)測(cè)卵巢刺激反應(yīng)和體外受精(IVF)結(jié)局最常用的參數(shù)。除此之外多項(xiàng)研究表明腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1、胰島素樣生長(zhǎng)因子和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等也可影響IVF結(jié)局[1-2]。ABO血型是一個(gè)非常穩(wěn)定的遺傳標(biāo)記，近年來(lái)部分研究開始探索ABO血型與不孕女性之間的關(guān)系，當(dāng)前對(duì)于兩者之間關(guān)系的研究主要集中在卵巢儲(chǔ)備[3-5]、促排卵過(guò)程中卵巢反應(yīng)[6-7]、卵巢過(guò)度刺激[8]、反復(fù)自然流產(chǎn)[9]等方面，但研究數(shù)量有限，可用的數(shù)據(jù)尚有爭(zhēng)議，至今未達(dá)成共識(shí)。ABO血型與卵巢高反應(yīng)的多囊卵巢綜合征(PCOS)/PCO患者ART治療結(jié)局的關(guān)系尚未見報(bào)道。本研究的目的是評(píng)估不同ABO血型的PCO/PCOS患者IVF助孕卵巢反應(yīng)及妊娠結(jié)局的關(guān)系，以期更好地指導(dǎo)臨床工作。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2012年1月至2017年6月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心首次行IVF-ET助孕的3 918位PCO/PCOS患者(共3 918個(gè)周期)為研究對(duì)象，回顧性分析所有患者的臨床資料及妊娠結(jié)局。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡<40歲，超聲提示雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)目均>12枚，呈多囊樣；PCOS根據(jù)Rotterdam(鹿特丹)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷；(2)使用的受精方法為IVF；(3)采用標(biāo)準(zhǔn)垂體長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)受精失敗、胚胎發(fā)育停滯等無(wú)胚胎可用于移植者；(2)行卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)者；(3)伴有其他合并癥，如子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、粘膜下肌瘤等。

將納入患者按照ABO血型不同分為O型、A型、B型、AB型4組，其中O型1 182例、A型1 235例、B型1 105例、AB型394例。

二、研究方法

1.IVF-ET：所有納入患者均采用長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)，即黃體中期給予醋酸曲譜瑞林(達(dá)必佳，輝凌，德國(guó))進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，根據(jù)患者基礎(chǔ)FSH水平、年齡、體重指數(shù)(BMI)以及降調(diào)節(jié)后卵泡發(fā)育情況等綜合評(píng)估，適時(shí)皮下注射適量的重組人促卵泡激素(果納芬，雪蘭諾，瑞士)，起始劑量在112.5～300.0 U之間，并適時(shí)添加尿促性素(樂寶得，珠海麗珠醫(yī)藥)。當(dāng)超聲監(jiān)測(cè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到18 mm時(shí)，皮下注射艾澤(默克雪蘭諾，德國(guó))250 U或肌肉注射HCG 10 000 U(珠海麗珠醫(yī)藥)進(jìn)行扳機(jī)[10]。34.5～36 h后經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺取卵。將獲取的卵冠丘顆粒復(fù)合物置于IVF 30培養(yǎng)基(VitroIife，瑞典)中培養(yǎng)4～5 h，按每卵母細(xì)胞5 000～15 000條精子的比例予以授精，4～6 h后剔除周圍卵丘顆粒細(xì)胞，觀察受精狀況。將正常受精卵移至G1培養(yǎng)基(Vitrolife，瑞典)中培養(yǎng)3 d，按本中心胚胎評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，選擇1～2枚優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植，剩余優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行玻璃化冷凍。卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)高風(fēng)險(xiǎn)患者行全胚冷凍。

2.黃體支持：取卵結(jié)束后予黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾，英國(guó)；注冊(cè)證號(hào)H20140552)陰道內(nèi)置，1支/d，或肌肉注射黃體酮注射液(浙江仙琚制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020828)40 mg，2次/d。同時(shí)給予地屈孕酮片(達(dá)芙通，雅培，荷蘭；注冊(cè)證號(hào)H20130110)口服，2次/d，2片/次，支持黃體功能，直到妊娠8～10周。

3.觀察指標(biāo)：收集所有患者的基本病歷資料，包括年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2水平、Gn總用量、Gn天數(shù)、扳機(jī)日E2、獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、臨床妊娠率、種植率、早發(fā)型OHSS發(fā)生率、遲發(fā)型OHSS發(fā)生率、早期流產(chǎn)率、健康嬰兒出生率等。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：移植后14 d外周血檢測(cè)血清β-HCG>5 U/L為HCG陽(yáng)性；臨床妊娠：移植5周后陰道超聲檢測(cè)見宮內(nèi)孕囊及胎心。定期隨訪孕期情況及產(chǎn)科結(jié)局，直至分娩后1～2個(gè)月。OHSS按照發(fā)生時(shí)間不同分為兩類：(1)早發(fā)型OHSS：取卵術(shù)后9 d內(nèi)發(fā)生的OHSS；(2)遲發(fā)型OHSS：取卵術(shù)9 d及9 d以后發(fā)生的OHSS[11-12]。又依據(jù)2016年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)提出的“中重度卵巢過(guò)度刺激綜合征的預(yù)防和治療的臨床指南”標(biāo)準(zhǔn)[13]，分為不同程度：(1)中度：中度腹部癥狀(包括腹脹、納差、輕度惡心及嘔吐)；卵巢增大，超聲證實(shí)存在腹水；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：紅細(xì)胞壓積>41%，白細(xì)胞>15×106/ml；(2)重度：有輕到中度的腹部癥狀；臨床證實(shí)存在腹水；胸腔積液；呼吸困難；少尿或無(wú)尿；頑固性惡心和(或)嘔吐；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：紅細(xì)胞壓積>55%，白細(xì)胞>25×106/ml，肌酐清除率<50 ml/min，肌酐>1.6 mg/dl，血鈉<135 mmol/L，血鉀>5 mmol/L，肝酶升高。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、各組患者一般資料比較

4組患者的年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2水平比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、各組患者促排卵相關(guān)指標(biāo)比較

4組患者間HCG扳機(jī)日E2水平、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、Gn天數(shù)、Gn總用量比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，A型血患者獲取的成熟卵母細(xì)胞數(shù)顯著高于其他3組(P<0.05)(表2)。

三、各組患者妊娠結(jié)局及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

4組患者的臨床妊娠率、種植率、早期流產(chǎn)率、健康嬰兒出生率、遲發(fā)型OHSS發(fā)生率比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。A型血患者早發(fā)型OHSS發(fā)生率顯著高于其他3組(P<0.05)(表3)。

表1 各組患者一般資料比較(±s)

表2 各組患者促排卵相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與其他3組比較，*P<0.05

表3 各組患者妊娠結(jié)局及并發(fā)癥發(fā)生情況比較(%)

注：與其他3組比較，*P<0.05

討 論

ABO血型在輸血和器官移植領(lǐng)域的研究已經(jīng)十分成熟，其基因位于9號(hào)染色體的長(zhǎng)臂3區(qū)4帶，有3種主要的等位基因形式：A、B和O。H抗原是ABO血型抗原的必需前體。ABO基因編碼的糖苷轉(zhuǎn)移酶，催化將核苷酸的核糖轉(zhuǎn)移給H抗原，從而形成ABO血型抗原[14]。血型抗原不僅在紅血球上表達(dá)，也在胃腸器官、皮膚表面、卵巢上皮和卵巢囊腫等表達(dá)。此外，ABO血型抗原還與多種疾病相關(guān)。流行病學(xué)研究報(bào)道了ABO血型的類型與癌癥易感性相關(guān)，如胃癌患者中，A型血人群銅綠假單胞菌感染率明顯高于其他血型，O型血人群幽門螺桿菌感染率明顯高于其他血型，B型血人群沙門氏菌感染率明顯高于其他血型[15]。ABO血型和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)之間存在一定的關(guān)系，其病理生理學(xué)基礎(chǔ)可能是由于較高濃度的血管性血友病因子(VWF)引起，但確切的機(jī)制還有待探索[16]。一些研究已經(jīng)報(bào)道了ABO血型和婦科疾病之間的關(guān)聯(lián)，如子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等[17-18]。在生殖領(lǐng)域，Behrman等[19]于1960年首次提出ABO血液不相容可能與不孕不育有關(guān)，從那時(shí)起，學(xué)者開始對(duì)ABO血型與卵巢儲(chǔ)備、輔助生育之間的關(guān)系進(jìn)行研究。Binder等[20]于2008年首次報(bào)道了A型血和OHSS之間可能的關(guān)聯(lián)：A型血的患者由于生理狀態(tài)下VWF和因子VⅢ偏高，在卵巢刺激過(guò)程中更可能發(fā)生OHSS。但也有學(xué)者研究認(rèn)為尚未能觀察到ABO血型和OHSS之間的類似關(guān)系[21]。Nejat等[22]提出O型血人群卵巢儲(chǔ)備功能降低(DOR)的發(fā)生率低。而Mu等[23]則發(fā)現(xiàn)在接受IVF治療的患者中，O型血患者更容易發(fā)生DOR，認(rèn)為可能與A抗原相關(guān)的A轉(zhuǎn)移酶在卵母細(xì)胞應(yīng)激和損耗中發(fā)揮重要作用有關(guān)。Lin等[24]研究發(fā)現(xiàn)具有B抗原的中國(guó)患者發(fā)生DOR風(fēng)險(xiǎn)更高，考慮這主要與受體或卵巢的基因突變相關(guān)。但是，隨后有研究報(bào)道ABO血型類型和卵巢儲(chǔ)備或卵巢反應(yīng)無(wú)相關(guān)性[25]。目前，有關(guān)ABO血型和IVF周期結(jié)局之間的研究數(shù)量有限，可用的數(shù)據(jù)存在爭(zhēng)議，至今尚未達(dá)成共識(shí)。

本研究以卵巢高反應(yīng)的PCO/PCOS不孕人群為研究對(duì)象，排除影響妊娠的合并癥及男方不育因素等干擾因素，對(duì)2012年1月至2017年6月于本中心進(jìn)行IVF助孕的3 918個(gè)周期進(jìn)行回顧性分析，4組患者的一般資料、HCG日E2、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、Gn天數(shù)、Gn總用量、遲發(fā)型OHSS發(fā)生率、臨床妊娠率、種植率、早期流產(chǎn)率、健康嬰兒出生率等比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；僅A型血患者成熟卵母細(xì)胞數(shù)、早發(fā)型OHSS發(fā)生率較其他血型組顯著增高(P<0.05)。

OHSS是控制性卵巢刺激過(guò)程中潛在的危及生命的并發(fā)癥，由于血管內(nèi)皮功能障礙，毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致液體進(jìn)入組織間隙，引起腹水、胸水、甚至心包積液，血栓形成以及器官功能衰竭等。機(jī)體中多項(xiàng)細(xì)胞因子可影響血管通透性，包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(EGF)、TNF-α、白細(xì)胞介素-2(IL-2)和IL-6等，其中VEGF似乎發(fā)揮最重要的作用。在OHSS患者的腹水和血清中均可觀察到VEGF水平明顯升高[26]。PCO合并高雄激素、極低的BMI以及在先前的刺激周期中發(fā)生過(guò)OHSS，被認(rèn)為是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[20]。本次研究針對(duì)高OHSS風(fēng)險(xiǎn)的PCO/PCOS人群，進(jìn)一步細(xì)分早發(fā)型OHSS與遲發(fā)型OHSS，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)型的OHSS與血型無(wú)明顯相關(guān)性，而A型血的患者早發(fā)型OHSS發(fā)生率明顯增高。初步研究發(fā)現(xiàn)早發(fā)型OHSS被認(rèn)為是HCG給藥誘導(dǎo)排卵或早期黃體支持的直接后果。與此相反，早孕期HCG持續(xù)暴露被認(rèn)為是遲發(fā)型OHSS的主要原因[27-28]。OHSS期間的病理生理變化可能與VWF增加有關(guān)，至少部分與此有關(guān)，甚至在卵巢刺激期間OHSS癥狀發(fā)作之前就可觀察到升高的VWF濃度[29]。既往部分文獻(xiàn)報(bào)道了A型血和OHSS之間可能的關(guān)聯(lián)，A型血患者的VWF水平明顯高于其他血型，在IVF助孕過(guò)程中超排藥物及高HCG水平可能會(huì)進(jìn)一步增加VWF水平，導(dǎo)致血管滲漏增加從而導(dǎo)致更高的OHSS發(fā)生率[30]。確切的機(jī)制還有待進(jìn)一步探索。本次研究人群包括了新鮮周期移植以及全胚胎冷凍的患者，兩者的OHSS發(fā)生率及機(jī)制是否有差別，還需要進(jìn)一步研究和探索。

綜上所述，OHSS被認(rèn)為是ART最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。建立風(fēng)險(xiǎn)因素可以幫助人們理解并發(fā)癥的病理生理機(jī)制，并制定預(yù)防措施以減少其發(fā)生。A型血的PCO/PCOS患者其卵巢反應(yīng)性可能較其他血型患者更高，獲取卵母細(xì)胞數(shù)較多，更易發(fā)生早發(fā)型OHSS。提示臨床上對(duì)于OHSS高風(fēng)險(xiǎn)的PCO/PCOS患者，可以結(jié)合血型作為一個(gè)參考指標(biāo)來(lái)咨詢患者OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及指導(dǎo)控制性卵巢刺激中的個(gè)體化激素劑量。