經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)對(duì)瘢痕妊娠患者的療效觀察

趙嫦娥，周曉莉，陳瀅

(中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，武漢 430000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠作為一種罕見(jiàn)異位妊娠，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)近幾年其發(fā)生率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，存在剖宮產(chǎn)史的孕婦其患病率達(dá)6.10%，占所有異位妊娠的1.05%[1]。目前臨床治療上以及時(shí)終止妊娠、減少大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、最大限度保留孕婦生育功能為目的，包括介入治療、藥物治療、經(jīng)腹手術(shù)治療、宮腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)治療等[2]。有報(bào)道稱經(jīng)陰道手術(shù)治療該病療效確切，對(duì)患者損傷小，在清除妊娠物的同時(shí)能有效切除舊瘢痕，修補(bǔ)子宮，減少瘢痕妊娠復(fù)發(fā)，利于患者再生育，但目前關(guān)于其聯(lián)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)治療本病的研究報(bào)道較少[3]?；诖?，本文主要深入探究經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)治療對(duì)瘢痕妊娠患者血清β-HCG水平及并發(fā)癥的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年9月至2018年9月于我院收治的114例瘢痕妊娠患者為研究對(duì)象，本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照抽簽隨機(jī)方法，將患者分為兩組，各57例，其中對(duì)照組予以甲氨喋呤化療聯(lián)合清宮術(shù)治療，觀察組行經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合“剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)(2016)”[4]中瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)，子宮切口瘢痕部位肌壁菲薄，存在妊娠組織穿透子宮肌壁風(fēng)險(xiǎn)，能完整修補(bǔ)子宮創(chuàng)面；年齡≥20歲，患者存在1次及以上剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口；對(duì)本研究知情且簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：宮頸妊娠、子宮肌瘤剝除術(shù)后子宮瘢痕妊娠、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、難免流產(chǎn)；伴嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要臟器疾病；存在惡性腫瘤及血液類疾??；伴手術(shù)禁忌癥；存在其他治療方式，如全子宮切除術(shù)、經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病損切除術(shù)、開(kāi)腹子宮瘢痕妊娠切除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補(bǔ)術(shù)、宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)等。

二、治療方法

1.對(duì)照組：予以甲氨喋呤化療聯(lián)合清宮術(shù)治療。術(shù)前肌注甲氨喋呤注射液(廣東嶺南制藥)20 mg，1次/d，維持3 d。于給藥后第7天行清宮術(shù)，于手術(shù)室基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，基于腹部超聲引導(dǎo)下采用卵圓鉗鉗夾或行低壓負(fù)壓吸引，清除妊娠組織。

2.觀察組：行經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)治療。術(shù)前1～2 d，陰道擦洗，晚10點(diǎn)后禁食、水，予以血尿常規(guī)、凝血功能等術(shù)前檢查。選擇腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉或全麻，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，金屬導(dǎo)管排空膀胱。應(yīng)用陰道拉鉤使陰道、宮頸充分暴露，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇并向下拉，直至陰道前穹隆充分暴露，于宮頸膀胱間隙注射垂體后葉素稀釋液(垂體后葉素6 U+生理鹽水10 ml)。分離膀胱，行宮頸陰道部前唇粘膜橫向切開(kāi)，鈍性分離膀胱宮頸陰道間隙，達(dá)膀胱腹膜反折部位。待腹膜剪開(kāi)后進(jìn)入腹腔，一旦瘢痕切口位置偏低，可選擇不打開(kāi)腹膜反折，行陰道拉鉤置入，使處于剖宮產(chǎn)瘢痕處的妊娠包塊充分暴露，可見(jiàn)子宮峽部局部隆起，子宮漿膜層(表面呈紫藍(lán)色)向外膨出。于子宮剖宮產(chǎn)瘢痕組織切開(kāi)后見(jiàn)妊娠組織伴血塊突出，暴露絨毛組織。鉗夾切口邊緣，并使用卵圓鉗清除切口處妊娠組織，負(fù)壓吸刮宮腔，修剪切口周圍瘢痕組織，確保無(wú)明顯組織殘留。電刀將切緣修整為質(zhì)地柔軟的肌層組織，使用可吸收線連續(xù)扣鎖縫合子宮切口及漿肌層。行病灶局部甲氨蝶呤50 mg單次注入。觀察創(chuàng)面出血狀況，若無(wú)異常則行陰道壁連續(xù)縫合。使用碘伏進(jìn)行陰道消毒，留置尿管。術(shù)后予以抗生素治療，持續(xù)4～5 d，預(yù)防感染，尿管留置24 h。術(shù)畢1 d后，開(kāi)始行血β-HCG水平監(jiān)測(cè)，直至降至正常水平(β-HCG<100 U/L)。

3.觀察指標(biāo)：(1)術(shù)中及術(shù)后基本指標(biāo)：對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、病灶縮小時(shí)間、子宮下段肌層厚度及住院時(shí)間；(2)血清β-HCG下降率：抽取空腹靜脈血6 ml，離心20 min后取血清，使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特UniCel DxI 800型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)患者治療后第1、4、7、14 d時(shí)血清β-HCG水平，計(jì)算血清β-HCG下降率。公式：β-HCG下降率=(β-HCG治療前水平-β-HCG治療后水平)/β-HCG治療前水平×100%；(3)并發(fā)癥：對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口液化、陰道血腫、感染、周圍組織受損等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料比較

兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n(%)]

二、兩組術(shù)中及術(shù)后基本指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、術(shù)后病灶縮小時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，且手術(shù)時(shí)間、術(shù)后子宮下段肌層厚度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

三、兩組治療后血清β-HCG下降率比較

觀察組治療后1、4、7、14 d血清β-HCG下降率均顯著高于同時(shí)段對(duì)照組(P<0.05)(表3)。

四、兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.52%，對(duì)照組為28.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后基本指標(biāo)比較[(±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 兩組治療后血清β-HCG下降率(%)比較(±s)

注：與對(duì)照組同時(shí)段比較，*P<0.05

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠發(fā)病于育齡期婦女，臨床治療方式選擇上多以保留子宮、維護(hù)生育功能為主，包括保守治療、手術(shù)治療。其中，保守治療適用于肝腎功能正常、生命體征平穩(wěn)、孕周較小、陰道流血少、不伴腹痛及貧血，且超聲檢查示未見(jiàn)子宮破裂征象者，用藥方案可選聯(lián)合用藥、局部用藥、全身用藥，其中甲氨蝶吟應(yīng)用廣泛，屬首選藥物；手術(shù)治療包括腹腔鏡下、宮腔鏡下、經(jīng)陰道或經(jīng)腹病灶清除術(shù)、全子宮切除手術(shù)、清宮術(shù)等[5-6]。有報(bào)道稱臨床治療方式的選擇與患者對(duì)子宮的完整性要求、生育要求、血清β-HCG水平、孕周、B超示孕囊直徑及其與子宮漿膜層距離等因素有關(guān)[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、術(shù)后病灶縮小時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后子宮下段肌層厚度均優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)治療瘢痕妊娠微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯。葉育芳等[8]認(rèn)為相較于常規(guī)治療(清宮術(shù)、藥物治療等)來(lái)講，陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)迅速，住院時(shí)間短。莊粵冰[9]通過(guò)對(duì)32例行經(jīng)陰道病灶切除術(shù)治療的子宮瘢痕妊娠孕婦進(jìn)行研究，也發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠切除術(shù)療效確切，具有簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。究其根源，陰式手術(shù)作為治療瘢痕妊娠的常用手術(shù)方式，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，自陰道進(jìn)入宮腔內(nèi)，能減少手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，預(yù)防子宮下段與膀胱粘連；手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可直視切口瘢痕及妊娠組織，徹底清除病灶，切除子宮肌層內(nèi)微小竇道，保留患者生育功能；術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，止血效果顯著，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短；同時(shí)，可利用女性生殖腔隙自然形態(tài)對(duì)瘢痕進(jìn)行掩蓋，腹部瘢痕不明顯，患者接受度高[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后1、4、7、14 d血清β-HCG下降率均顯著高于對(duì)照組，證實(shí)經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)治療能有效改善瘢痕妊娠患者血清β-HCG水平。胡喬飛等[11]報(bào)道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者具體手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)胎囊大小及其著床瘢痕部位程度、胎囊與子宮漿膜層最薄處肌層厚度、血β-HCG水平、局部血流、突向膀胱狀況、患者生育要求等因素來(lái)決定，通常情況下于術(shù)后3周左右患者血β-HCG水平可降至正常水平。丁文清等[12]通過(guò)對(duì)60例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療后第1、4、7、14 d血清β-HCG下降率顯著高于藥物聯(lián)合清宮治療組，證實(shí)經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療能有效改善瘢痕妊娠患者血清β-HCG水平，這與本文研究結(jié)論相似。經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)在切除局部病灶的同時(shí)能修補(bǔ)子宮壁，避免組織殘留，聯(lián)合術(shù)式失血少，顯效快，能修復(fù)子宮瘢痕缺損，有效改善局部血流，促使血清β-HCG水平下降至正常。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，證實(shí)經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)治療瘢痕妊娠臨床安全性較高。有報(bào)道稱瘢痕妊娠患者直接行清宮術(shù)時(shí)可能無(wú)法達(dá)到其孕囊，再加上子宮峽部肌層較宮體薄弱，剖宮產(chǎn)切口瘢痕收縮力相對(duì)較差，直接行清宮術(shù)易引起大出血、膀胱損傷、子宮穿孔等風(fēng)險(xiǎn)；與甲氨喋呤化療聯(lián)合，雖可減少手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，但存在盆腔感染、切口液化、陰道血腫等并發(fā)癥[13]。經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)可避免開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后粘連、創(chuàng)面大等風(fēng)險(xiǎn)，并避免腹腔鏡手術(shù)穿刺套針并發(fā)癥，術(shù)中可完整切除妊娠組織，修補(bǔ)癜痕；另外，術(shù)中基于直視狀態(tài)下行病灶組織切除，無(wú)需開(kāi)腹，能快速止血，對(duì)患者盆腔及腹腔損傷較小，且無(wú)明顯皮膚切口，術(shù)后無(wú)需追加甲氨喋呤，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[14-15]。但局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)術(shù)野較小，與輸尿管、膀胱、腸管等重要臟器緊鄰，會(huì)出現(xiàn)鄰近組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，故操作者需熟悉盆底解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握經(jīng)陰道手術(shù)技能。本研究中，觀察組出現(xiàn)1例周圍組織受損與1例陰道血腫，多因經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)手術(shù)可操作空間較小、視野局限，故術(shù)中易傷及膀胱與周圍組織。但本文選取樣本量偏小，觀察時(shí)間較短，未進(jìn)行追蹤隨訪，長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步研究證實(shí)，故今后仍需深入調(diào)查研究。

綜上所述，經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補(bǔ)術(shù)治療瘢痕妊娠療效確切，臨床應(yīng)引起足夠重視。