抗苗勒管激素水平對多囊卵巢綜合征患者行卵泡期長效長方案助孕結(jié)局的影響

歐陽璐，王恩銀，李婧，胡琳莉，孫瑩璞

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，河南省生殖與遺傳病重點(diǎn)實驗室，鄭州 450052)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期女性最常見的一種內(nèi)分泌紊亂性疾病，是引起無排卵型不孕的主要原因，但其發(fā)病機(jī)制尚不清楚?？姑缋展芗に?AMH)是一種肽類生長因子，主要由竇前卵泡及早期竇狀卵泡內(nèi)的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生，其作用為調(diào)控卵泡發(fā)育、募集及優(yōu)勢卵泡選擇等。已有研究表明，小鼠和人體下丘腦GnRH神經(jīng)元均表達(dá)AMH受體，AMH可直接刺激GnRH神經(jīng)元來誘導(dǎo)LH分泌[1]，這些發(fā)現(xiàn)提示AMH可干擾GnRH釋放并在PCOS病情發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。AMH水平異常升高可引起芳香化酶活性降低及FSH受體減少，導(dǎo)致卵泡發(fā)育停滯。多項臨床研究表明，AMH水平與PCOS病情嚴(yán)重程度、臨床特征及病理生理過程密切相關(guān)[2-3]，并建議將其納入PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。PCOS患者體內(nèi)異常升高LH及T水平，使得卵泡容易閉鎖和過早黃體化，表現(xiàn)為卵子質(zhì)量差，受精率及卵裂率降低。對于LH和T水平異常升高的PCOS患者于月經(jīng)2～3天給予長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)降調(diào)節(jié)，不僅使PCOS患者在控制性促排卵前不需要進(jìn)行長時間口服避孕藥進(jìn)行預(yù)處理，而且在促排卵過程中能夠較好地控制內(nèi)源性LH分泌[4]。PCOS患者長期稀發(fā)閉經(jīng)無排卵可能會改變子宮內(nèi)膜微環(huán)境，但是卵泡期長效長方案通過延長降調(diào)節(jié)時間來改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率及活產(chǎn)率[5]。血清AMH水平與PCOS患者排卵功能障礙有關(guān)，但關(guān)于不同AMH水平PCOS患者采用卵泡期長效長方案行體外受精助孕結(jié)局的研究較少。為此，本研究探討不同AMH水平對PCOS患者行卵泡期長效長方案助孕結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2016年3月至2017年10月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行第一周期IVF/ICSI-ET助孕治療并采用卵泡期長效長方案688例PCOS患者的臨床資料。

入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤35歲；PCOS診斷參照2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；第一周期行IVF/ICSI-ET助孕治療并采用卵泡期長效長方案；夫婦雙方染色體正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮發(fā)育畸形；重度宮腔粘連；合并其它內(nèi)分泌疾??；卵巢發(fā)育不良或者異常者；有輔助生殖助孕禁忌癥者。

688例PCOS患者根據(jù)血清AMH水平按照四分位法分為3組：低水平組(<25%，AMH水平<5.21 ng/ml，n=172)、中水平組(25%～75%，AMH水平5.21～10.49 ng/ml，n=344)、高水平組(>75%，AMH水平>10.49 ng/ml，n=172)。對3組PCOS患者臨床特征、促排卵情況及助孕結(jié)局進(jìn)行比較。

二、標(biāo)本采集及實驗室檢查方法

患者自然狀態(tài)下月經(jīng)來潮2～4 d(或者停經(jīng)50 d以上)空腹抽血，采用電化學(xué)發(fā)光免疫試劑盒(羅氏，德國)檢測內(nèi)分泌(FSH、LH、T、E2)及AMH水平。AMH、T、LH、E2及FSH檢測范圍分別約0.01～23 ng/ml(0.0714～79.81 mol/L)、0.025～15 ng/ml(0.087～52.0 nmol/L)、0.1～200 U/L、5～30 000 pg/ml(18.3～110 100 pmol/L)及0.1～200 U/L，批內(nèi)及批間檢測差異<5%。

三、治療方法

患者均采用卵泡期長效長方案進(jìn)行控制性促排卵治療。月經(jīng)第2～3天應(yīng)用長效GnRH-a(達(dá)菲林，博福益普生，法國)3.75mg進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)；降調(diào)節(jié)28～35 d后復(fù)查超聲及內(nèi)分泌，若患者達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm、E2<183 pmol/L、FSH < 5 U/L、LH<5 U/L，并且雙側(cè)卵巢內(nèi)未見>10 mm的囊腫)，根據(jù)患者年齡、BMI、內(nèi)分泌水平、竇卵泡數(shù)(AFC)等，給予75～300 U重組人FSH(r-FSH，果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)進(jìn)行控制性促排卵，根據(jù)患者卵巢反應(yīng)及卵泡生長情況及時調(diào)整促性腺激素(Gn)用量，必要時加用人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG，珠海麗珠醫(yī)藥)。當(dāng)2個主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm或2/3卵泡直徑≥16 mm時給予艾澤250 μg(默克雪蘭諾，意大利)或HCG(珠海麗珠醫(yī)藥)4 000～8 5000 U，注射后36～38 h經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺采卵。取卵當(dāng)日給予黃體酮針劑(20 mg/支，浙江仙琚制藥)80 mg/d進(jìn)行黃體支持。

卵巢過度刺激綜合征(OHSS)高風(fēng)險人群指年輕、低BMI高敏感體質(zhì)、HCG日血清E2水平>11 010 pmol/L、獲卵數(shù)≥15個及自覺腹脹或者卵巢直徑>5 cm，需進(jìn)行全胚冷凍。

四、臨床觀察指標(biāo)

胚胎移植術(shù)后14 d查血HCG；移植術(shù)后35 d行腹部超聲檢查可見胚芽及原始心管心搏為臨床妊娠。

2PN受精率=2PN受精數(shù)/獲卵總數(shù)，2PN卵裂率=2PN卵裂數(shù)/2PN受精數(shù)；優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN卵裂數(shù)；HCG陽性率=HCG陽性周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%；著床率=超聲下可見孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；多胎妊娠率=多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=獲得活產(chǎn)例數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計方法

結(jié) 果

一、不同AMH水平PCOS患者基本特征比較

高水平組PCOS患者基礎(chǔ)血清LH、T水平、LH/FSH比值顯著高于低、中水平組(P<0.05)；3組患者間年齡、不孕年限、不孕因素構(gòu)成、BMI、基礎(chǔ)FSH、E2水平、空腹血糖水平均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 不同AMH水平PCOS患者基本情況比較 [(±s)，n(%)]

注：與其他兩組比較，*P<0.05

二、不同AMH水平PCOS患者促排卵及受精情況比較

高AMH水平組Gn總天數(shù)、HCG日E2水平、獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、2PN數(shù)、2PN卵裂數(shù)及可移植胚胎數(shù)均顯著高于低、中水平組(P<0.05)，而Gn啟動劑量、優(yōu)質(zhì)胚胎率則顯著低于低、中水平組(P<0.05)；低水平組Gn用量顯著高于中、高水平組(P<0.05)；三組間優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、2PN受精率、2PN卵裂率、中重度OHSS發(fā)生率、早發(fā)LH峰發(fā)生率、卵巢慢反應(yīng)發(fā)生率、卵巢囊腫發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

三、不同AMH水平PCOS患者胚胎移植及妊娠結(jié)局比較

高水平組新鮮周期移植率顯著低于低、中水平組(P<0.05)；高水平組因OHSS高風(fēng)險周期取消率顯著高于低、中水平組(P<0.05)。三組患者間胚胎種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率、多胎妊娠率及活產(chǎn)率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表3)

表2 不同AMH水平PCOS患者促排卵情況比較[(±s)，%]

注：與其他兩組比較，*P<0.05

表3 不同AMH水平PCOS患者臨床結(jié)局比較(%)

注：與其他兩組比較，*P<0.05

四、影響臨床妊娠的多因素Logistic回歸分析

通過多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)和獲卵數(shù)是影響臨床妊娠的危險因素(P<0.05)，而基礎(chǔ)LH、T水平、LH/FSH比值、AMH水平、Gn啟動劑量、2PN數(shù)和HCG日E2水平并不是臨床妊娠的影響因素(P>0.05)(表4)

表4 影響PCOS患者臨床妊娠結(jié)局的多因素Logistic分析

討 論

PCOS是育齡期女性中最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，占無排卵型不孕的80%[7]。PCOS臨床特征具有異質(zhì)性[8]，包括生殖(不孕、妊娠相關(guān)風(fēng)險)、代謝[肥胖、胰島素抵抗(IR)、妊娠和II型糖尿病(DM2)和心血管危險因素]和心理特征(焦慮和抑郁、生活質(zhì)量受損、身體形態(tài)和飲食失調(diào))各方面。

Cimino等[1]通過體內(nèi)外實驗向我們展示了小鼠和人類下丘腦GnRH神經(jīng)元均存在AMH受體，AMH通過刺激下丘腦GnRH神經(jīng)元的活動來誘導(dǎo)LH的分泌。LH刺激卵泡膜細(xì)胞分泌雄激素，雄激素分泌過量可引起顆粒細(xì)胞功能紊亂導(dǎo)致AMH分泌過量。AMH通過抑制顆粒細(xì)胞中芳香酶活性進(jìn)一步抑制卵泡對FSH敏感性，導(dǎo)致卵泡發(fā)育障礙的惡性循環(huán)。本文數(shù)據(jù)顯示，高AMH水平組血清LH、T水平及LH/FSH比值顯著高于低、中水平組，表明AMH水平與PCOS患者內(nèi)分泌功能紊亂的嚴(yán)重程度有關(guān)，與之前研究相一致。

席穩(wěn)燕[9]研究表明隨著AMH水平升高血清LH、T水平及LH/FSH比值呈遞增趨勢，而Gn用藥量呈遞減趨勢。與之相反，Chang等[10]通過體外培養(yǎng)人顆粒細(xì)胞進(jìn)行實驗研究顯示，AMH可使顆粒細(xì)胞的芳香酶活性受到抑制，降低卵泡對FSH反應(yīng)。過量AMH將抑制E2產(chǎn)生和FSH作用，使FSH/E2的前饋環(huán)路受阻，需進(jìn)一步增加FSH分泌來促使卵泡生長和成熟。因此，PCOS患者顆粒細(xì)胞中產(chǎn)生過量的AMH可引起卵泡成熟障礙使其對排卵誘導(dǎo)反應(yīng)的閾值升高，促排卵時間更長及需要的藥量更大。但本中心數(shù)據(jù)表明，高水平組Gn用量與中水平組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。針對高AMH水平PCOS患者是否對外源性促性腺激素敏感性降低這一問題，仍需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

AMH水平是評估卵巢儲備功能及預(yù)測卵巢反應(yīng)性的良好指標(biāo)[11-12]。低水平組Gn用量高于高、中水平組，可能由于低AMH水平組PCOS患者卵巢儲備功能低于中、高AMH水平組，導(dǎo)致Gn用量增加。

在使用卵泡期長效長方案的過程中，需要抓住卵巢儲備和年齡兩個核心因素，進(jìn)行個體化治療使促排卵過程更加優(yōu)化[13]。本文研究發(fā)現(xiàn)，高AMH水平組促排卵時間明顯長于低、中AMH水平組，并且具有統(tǒng)計學(xué)差異。對于這種臨床現(xiàn)象可以通過以下原因解釋：①AMH水平的升高可抑制芳香化酶活性阻止雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，降低卵泡對外源性促性腺激素的敏感性；②PCOS患者進(jìn)行控制性促排卵用藥的閾值窗較窄，超閾值窗用藥會引起竇前卵泡大量募集，從而導(dǎo)致多卵泡生長、多胎妊娠、晚卵泡期孕酮水平升高及OHSS發(fā)生風(fēng)險增加，臨床上為了降低醫(yī)源性促排卵風(fēng)險常采用低劑量遞增方案，高AMH水平組啟動劑量較低，在控制性促排卵過程中根據(jù)卵巢反應(yīng)性逐漸加量造成Gn使用時間延長；③AMH水平越高，PCOS患者病情越嚴(yán)重，Gn使用時間越長。

本中心數(shù)據(jù)顯示，高水平組PCOS患者獲卵數(shù)顯著高于低、中水平組，而優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著低于其他兩組，其原因可能為：①高AMH水平PCOS患者進(jìn)行控制性促排卵的閾值窗窄，高閾值窗用藥可導(dǎo)致成熟(目標(biāo))卵泡數(shù)占總獲卵數(shù)的比例下降；②高水平AMH引起卵子質(zhì)量差及胚胎發(fā)育潛能受損導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)胚胎率下降。尹敏娜[14]也報道了PCOS患者血液和卵泡液中AMH水平與對照組相比明顯升高，但優(yōu)質(zhì)胚胎率并未增加。盡管有大量文獻(xiàn)表明PCOS患者AMH水平越高其病情越嚴(yán)重[15-16]，但仍無直接證據(jù)表明AMH水平升高導(dǎo)致卵子質(zhì)量下降。

本研究數(shù)據(jù)表明，低、中、高AMH水平組PCOS患者采用卵泡期長效長方案進(jìn)行控制性促排卵后助孕結(jié)局并無統(tǒng)計學(xué)差異。對影響臨床妊娠的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、獲卵數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)對臨床妊娠有影響，而基礎(chǔ)T、LH水平、血AMH水平、LH/FSH比值、2PN數(shù)和HCG日E2水平對臨床妊娠并無顯著影響。卵泡期長效長方案通過延長降調(diào)節(jié)時間來矯正PCOS患者體內(nèi)異常的內(nèi)分泌狀態(tài)。

總之，AMH水平與PCOS臨床特征密切相關(guān)，高AMH水平PCOS患者Gn使用時間更長并且優(yōu)質(zhì)胚胎率降低，但并未發(fā)現(xiàn)AMH水平對臨床妊娠有影響。