我國職工醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性研究
——基于基金平衡影響因素的分析

謝明明

(鄭州大學 商學院，河南 鄭州 450001)

一、引 言

目前，我國已經(jīng)建成了覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度，基本上實現(xiàn)了全民參保，同時隨著醫(yī)療保障制度的逐步完善，保障水平也在不斷提升，基本醫(yī)療保險在滿足人們的醫(yī)療保障需求、促進經(jīng)濟發(fā)展等方面發(fā)揮越來越重要的作用。我國于1998年全面實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，參保人數(shù)逐步提升，從1998年的1877.6萬人增加到2015年的28 893萬人，年均復合增長率為17.4%，職工醫(yī)保基金收入從1998年60.6億元增加到了2015年的9083.5億元，年均復合增長率達到了34.3%。從保障水平上來看，住院費用實際報銷比例從2005年的58.91%提升到了2015年的72.8%，政策范圍內(nèi)支付比例已經(jīng)達到了81.9%①，職工醫(yī)保患者的就醫(yī)負擔有了明顯下降。

根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，費用由用人單位和職工雙方共同負擔，同時規(guī)定“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費”，這些政策在早期有利于職工醫(yī)保制度改革的順利進行，然而隨著就醫(yī)需求釋放、醫(yī)療費用增速加快、老齡化程度加深以及“新常態(tài)”經(jīng)濟下醫(yī)?；鸹I資能力下降等因素，導致職工醫(yī)?；饓毫Τ掷m(xù)增加。根據(jù)人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心《2015年全國醫(yī)療生育保險運行分析報告》，2015年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金存在支大于收的情況涉及24個省份的143個統(tǒng)籌地區(qū)，遼寧省全省2015年當期收不抵支，10個省份的40個統(tǒng)籌地區(qū)甚至出現(xiàn)了累計結(jié)存赤字，有91個統(tǒng)籌地區(qū)的基金累計結(jié)余處于不足3個月的“結(jié)余不足”狀態(tài)。同時，各省之間基金可支付月數(shù)差異較大，存在發(fā)展不平衡的問題，長此以往，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的可持續(xù)性發(fā)展將受到影響。因此，即使在全國范圍內(nèi)我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金呈結(jié)余狀態(tài)，但實際多個統(tǒng)籌地區(qū)面臨著“收不抵支”的風險，隨著醫(yī)療需求的逐步釋放以及醫(yī)療費用的不斷增長，職工醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性也面臨著較大壓力?；谝陨媳尘埃疚耐ㄟ^建立面板模型實證分析了影響城鎮(zhèn)職工醫(yī)保收支平衡的因素，在此基礎上對我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性進行測算。

二、文獻綜述

城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗罩胶馐芎芏鄰碗s因素的影響，比新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保更難管控，特別在人口老齡化加劇和醫(yī)療費用急劇上漲的壓力下，未來其收支平衡趨勢也將更加的不穩(wěn)定。國內(nèi)學者對醫(yī)療保險基金結(jié)余影響因素以及收支平衡趨勢做了相關研究。

有關醫(yī)療保險基金結(jié)余影響因素方面，李常印等(2012)分析了影響基金收入和支出的因素，其中影響醫(yī)?；鹗杖氲囊蛩匕ń?jīng)濟發(fā)展水平、制度設計、衛(wèi)生總費用和人口老齡化，影響醫(yī)保基金支出的因素包括支付標準、支付方式改革、疾病譜、居民健康和保健意識等，并測算出在政策平穩(wěn)條件下適宜的結(jié)余率和基金動態(tài)平衡的區(qū)間值，基于此提出相關的政策建議。[1]陳燕萍等(2014)以廣西職工醫(yī)?；鸬氖褂们闆r為例，運用帕累托圖分析法分析影響醫(yī)?；鹗褂玫闹饕蛩?，并對各個影響因素進行了具體的分析。[2]徐寧等(2014)分析了我國現(xiàn)行統(tǒng)籌層次的現(xiàn)狀以及醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次對基金收支平衡的影響，并借鑒相關風險理論和國際經(jīng)驗對我國如何提高統(tǒng)籌層次提出了建議。[3]

國內(nèi)一些學者對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金結(jié)余可持續(xù)性進行了測算。王曉燕等(2004)假設了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費用增長率、工資增長率、人口負擔比和基金投資率等參數(shù)，模擬測算了職工醫(yī)保基金的收支平衡，通過設置不同的參數(shù)，以2000年為基期，2013年可能出現(xiàn)當期基金結(jié)余赤字，2019年出現(xiàn)累計結(jié)余赤字，只有醫(yī)療費用增速下降才可以確保基金安全，延遲退休并不能緩解基金風險。[4]彭俊等(2006)從人口老齡化對醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的影響的角度出發(fā)，建立精算模型測算了廣東省珠海市職工醫(yī)療保險基金的收支平衡狀況，預測結(jié)果顯示，受到人口老齡化因素的影響，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金將在2020～2025年間入不敷出。[5]何文炯等(2009)基于Z市醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，結(jié)合壽險精算和非壽險精算方法建立模型，預測結(jié)果顯示，在現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度下，Z市2036～2037年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余將出現(xiàn)赤字，延遲退休政策可以推遲醫(yī)療保險基金的赤字時間。[6]陳妍(2011)運用非壽險精算、生命表方法模擬測算了天津市職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的長期收支平衡，研究結(jié)果顯示，如果執(zhí)行現(xiàn)有的醫(yī)療保險政策，天津市職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在2008～2037年間不會出現(xiàn)收不抵支，然而，如果考慮老齡化和醫(yī)療費用的上升，統(tǒng)籌基金將在2030年出現(xiàn)收不抵支，累計結(jié)余將在2037年出現(xiàn)虧空。[7]曾益(2012)構建精算模型對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶累計結(jié)余進行預測，研究發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金在2026年出現(xiàn)當期收不抵支，2034年出現(xiàn)累計結(jié)余赤字。[8]

綜上分析，國內(nèi)學者關于醫(yī)?；鹗罩胶庥绊懸蛩氐难芯?，主要是從影響基金收入和支出方面著手，本文則考慮從醫(yī)療費用指標、經(jīng)濟指標、醫(yī)療供給和醫(yī)療需求方面進行研究。同時，國內(nèi)學者對我國醫(yī)療保險基金可持續(xù)性的模擬測算，基本上都是基于現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度建立精算模型，測算結(jié)果基本一致：即現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度下醫(yī)療保險基金赤字風險較大，而且醫(yī)療費用是導致醫(yī)?；鹗詹坏种У淖钪匾?，應該完善籌資和補償機制來應對可能出現(xiàn)的醫(yī)?；鸪嘧诛L險。

三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余影響因素實證分析

(一)指標選取

1.被解釋變量

本文分析的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余影響因素，被解釋變量即為反映醫(yī)?；鸾Y(jié)余狀況的指標，可以選取的變量包括職工醫(yī)?；鹄塾嬁芍Ц对聰?shù)、職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余額度、職工醫(yī)保基金當期結(jié)余，以及反映平均水平的職工醫(yī)保人均累計結(jié)余和人均當期結(jié)余。本文認為，基金累計可支付月數(shù)②最能反映出基金可支付能力，因此本文將“職工醫(yī)?；鹄塾嬁芍Ц对聰?shù)”作為被解釋變量。

2.解釋變量

對于解釋變量，本文將從醫(yī)療費用指標、經(jīng)濟指標、醫(yī)療供給和醫(yī)療需求等方面考慮，研究各個因素對職工醫(yī)保基金結(jié)余的影響程度。

(1)醫(yī)療費用指標

醫(yī)療費用是影響醫(yī)保基金結(jié)余狀況的重要指標。反映醫(yī)療費用狀況的指標一般有衛(wèi)生總費用、人均衛(wèi)生總費用、次均醫(yī)療費用、次均住院醫(yī)療費用和次均門診費用。其中，衛(wèi)生總費用反映的是整個社會的衛(wèi)生負擔水平；人均衛(wèi)生總費用反映個人費用負擔水平以及健康水平；次均住院醫(yī)療費用是參保人員每住院人次的平均醫(yī)療費用，用于反映住院病人費用負擔水平；次均門診費用指參保人員每次門診的平均醫(yī)療費用，用于反映門診病人費用負擔水平。

我國職工醫(yī)療保險制度規(guī)定，統(tǒng)籌基金主要用于補償參保人員的住院費用和特定病種的門診費用，而個人賬戶主要用于支付參保人員的個人門診費用，個人賬戶并不會對醫(yī)?；鸾Y(jié)余造成決定性的影響，所以城鎮(zhèn)職工次均住院醫(yī)療費用可以直接反映醫(yī)療費用對醫(yī)?；鸬挠绊懀瑫r考慮到數(shù)據(jù)的可得性，本文選用“城鎮(zhèn)職工次均住院醫(yī)療費用”作為醫(yī)療費用指標。

(2)經(jīng)濟指標

經(jīng)濟指標主要考慮反映人們收入狀況的指標，包括人均GDP、城鎮(zhèn)居民可支配收入、工資水平等指標。其中，人均GDP反映了一個地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平和該地區(qū)居民的收入水平，應用最為廣泛；城鎮(zhèn)居民可支配收入是扣除了各類直接稅和社保支出之后，居民實際可以自由支配的收入，最能體現(xiàn)城鎮(zhèn)居民的消費偏好，該指標是研究宏觀消費的重要指標。本文認為，較之人均GDP，可支配收入更能反映收入變動對衛(wèi)生支出帶來的影響。同時，我國居民收入狀況呈現(xiàn)出明顯的城鄉(xiāng)二元結(jié)構，籠統(tǒng)地以人均GDP來表示就難以體現(xiàn)出城鄉(xiāng)差異，采用城鎮(zhèn)家庭人均可支配收入可以較好地克服這一困難。因此本文選取“城鎮(zhèn)居民可支配收入”作為經(jīng)濟指標。

(3)醫(yī)療供給與需求指標

為了滿足快速增長的醫(yī)療服務需求，政府一般從衛(wèi)生投入、醫(yī)療服務機構數(shù)量、醫(yī)療人員三個層面來增加醫(yī)療供給。同時，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費用，所以本文醫(yī)療服務供給指標使用“醫(yī)院機構數(shù)量”；醫(yī)療服務需求是指患者愿意且能夠支付的醫(yī)療服務消費量，患者的醫(yī)療需求意識、經(jīng)濟能力水平、實際發(fā)生的衛(wèi)生費用是醫(yī)療服務需求的三大要素。本文選取的醫(yī)療服務需求指標包括“職工參保人數(shù)”和“職工住院率”，人數(shù)的增加是推動醫(yī)療服務需求上漲的重要因素，職工住院率指在一定時期內(nèi)，參保職工在定點醫(yī)療機構的住院人次占門急診就診人次的比例，能夠更加精確地衡量職工的醫(yī)療服務需求。

解釋變量還選取了“在職退休比”，在職退休比是在職職工與退休職工的比例，退休職工的醫(yī)療需求一般高于在職職工，所以也可以作為衡量醫(yī)療服務需求的一個指標，同時也在一定程度上衡量了職工參保對象的老齡化水平。

(二)模型設定

根據(jù)研究目的，需要檢驗醫(yī)?；鸾Y(jié)余的影響因素，本文采用省級面板數(shù)據(jù)建立面板模型：

yit=α0i+α1xit+Σkαkxkit+uit

(1)

其中，yit為反映醫(yī)?；鸾Y(jié)余的指標，以“職工醫(yī)?；鹄塾嬁芍Ц对聰?shù)(czzgpayable)”表示；xit為醫(yī)療費用水平指標，以“職工次均住院醫(yī)療費用(cify)”表示，這是影響醫(yī)保基金結(jié)余的重要因素；xkit為其他影響醫(yī)?；鸾Y(jié)余的因素集合，包括職工醫(yī)保住院待遇水平(czzgtreat)、職工參保人數(shù)(czzgnum)、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(updi)、在職退休比(zztxratio)、醫(yī)療機構數(shù)量(hosnum)。本文使用的數(shù)據(jù)為面板數(shù)據(jù)，經(jīng)過Hausman檢驗(見表1)，應該采用隨機效應模型。

表1 面板模型選擇的Hausman檢驗

模型具體設定如下：

czzgpayableit=α0i+α1cjfyit+α2czzgtreatit+α3czzgnumit+α4updiit+α5zztxratioit+α6hosnumit+uit

(2)

(三)數(shù)據(jù)來源及描述性統(tǒng)計

本文的數(shù)據(jù)來源為歷年國家統(tǒng)計局《中國統(tǒng)計年鑒》、國家數(shù)據(jù)(National Data)和人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心《全國醫(yī)療生育保險運行分析報告》。根據(jù)地理位置和數(shù)據(jù)可得性等因素，我們選取了2007～2015年14個省(市)③的年度面板數(shù)據(jù)。變量中包括了一些名義變量：城鎮(zhèn)職工次均住院醫(yī)療費用和城鎮(zhèn)居民可支配收入，我們利用不同的價格指數(shù)將其處理。其中，采用醫(yī)療保健價格指數(shù)對城鎮(zhèn)職工次均住院醫(yī)療費用進行調(diào)整，采用城鎮(zhèn)居民消費價格指數(shù)對城鎮(zhèn)居民可支配收入進行調(diào)整。由于統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)是年度環(huán)比價格指數(shù)，我們在使用醫(yī)療保健價格指數(shù)等指數(shù)時全部將其調(diào)整為定基價格指數(shù)。

變量描述性統(tǒng)計詳見表2。

表2變量描述性統(tǒng)計

變量名稱變量含義平均值標準差最小值最大值czzgpayable基金可支付月數(shù)16.507.980.2036.90cjfy次均住院醫(yī)療費用9348.882901.024852.0018379.00czzgtreat住院待遇水平73.043.0463.0078.00czzgnum職工參保人數(shù)1007.41747.81221.503711.80updi城鎮(zhèn)可支配收入21360.277807.8210012.3052859.20zztxratio在職退休比2.821.641.588.87hosnum醫(yī)院數(shù)量794.00362.82247.001942.00

(四)實證分析

面板模型的檢驗結(jié)果如表3所示。

表3 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結(jié)余影響因素實證結(jié)果

注：***、**、*分別代表1%、5%、10%的顯著性水平；括號內(nèi)為t值.

從檢驗結(jié)果來看，模型擬合優(yōu)度達到69.76%，整體擬合效果較好。“職工次均住院醫(yī)療費用”在1%的顯著水平下對基金可支付月數(shù)有負向的影響，這意味著職工次均醫(yī)療費用的增長會顯著地降低職工醫(yī)?；鸬目芍Ц对聰?shù)。因此，控制醫(yī)療費用的過快增長能夠有效地維持基金平衡，增加醫(yī)?；鸬目芍Ц对聰?shù)。

“住院待遇水平”在10%的顯著性水平下對醫(yī)?；鹂芍Ц对聰?shù)具有負向的影響，說明隨著職工醫(yī)保住院費用支付水平的提升，醫(yī)?；鸬目芍Ц对聰?shù)會逐步減少。這提醒我們，由于待遇水平的提升具有剛性，一旦上升就不易下降，未來在提升職工醫(yī)保待遇水平時需要謹慎，防止對醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性造成沖擊。

其他變量檢驗結(jié)果：“職工參保人數(shù)”在5%的顯著性水平下對醫(yī)?；鹂芍Ц对聰?shù)呈現(xiàn)正向相關的影響。一般來講，參保職工包含在職職工和退休職工，在職職工繳納保險費而退休職工不繳納保險費，職工參保人數(shù)對基金的可支付月數(shù)可能會呈現(xiàn)不顯著的影響，但是需要注意的是，近年來我國在職職工人數(shù)呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢，其對醫(yī)?；鹗杖氲脑黾幼饔么笥谕诵萑藛T對醫(yī)保基金支出的作用，因此呈現(xiàn)了以上正向相關的檢驗結(jié)果；“城鎮(zhèn)居民可支配收入”在5%的顯著性水平下對醫(yī)?；鹂芍Ц对聰?shù)有負向的影響，可能的原因是，隨著收入水平的提升，人們更加注重健康，導致就醫(yī)需求的提升，更多地使用了醫(yī)?；?；“在職退休比”在5%的顯著性水平下對醫(yī)?；鹂芍Ц对聰?shù)有正向的影響，這是因為在職職工一方面需要繳納醫(yī)?；?，另一方面發(fā)病率相對較低，因此在職職工比例的提升導致了醫(yī)保基金可支付月數(shù)的增加；“醫(yī)院數(shù)量”對醫(yī)保基金可支付月數(shù)具有負向的影響但不具有統(tǒng)計學的意義，這是因為看病就醫(yī)更多的是個人意愿，醫(yī)療機構的增加和個人是否有就醫(yī)意愿不具有直接相關性，也就不會進一步對醫(yī)?；鸾Y(jié)余狀況造成影響。

四、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金發(fā)展預測

本部分將對我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬氖罩顩r進行測算，測算時延續(xù)現(xiàn)行醫(yī)保制度，即保持當前單位和職工個人繳費政策，退休人員不繳費，仍實行個人賬戶政策，醫(yī)保待遇水平不變、不開展門診統(tǒng)籌，在整體分析基礎上進行敏感性分析，即分析醫(yī)療費用增長率、報銷比例等不同政策變化對基金運行影響。

(一)測算基礎公式

本文對職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余狀況的測算不考慮個人賬戶④的收支狀況，只考慮統(tǒng)籌基金。測算的基礎公式如(3)所示：

ASt=ASt-1+CIt-CEt

(3)

其中，ASt為第t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的累計結(jié)余；CIt為第t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入；CEt為第t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出。因此，測算主要包括基金收入模塊和基金支出模塊兩部分。

(二)統(tǒng)籌基金收入

職工醫(yī)?；鹗杖雭碓粗饕ǎ赫骼U收入、財政補貼、利息收入和其他收入。征繳收入主要和城鎮(zhèn)職工在職參保人數(shù)、繳費基數(shù)、單位繳費率和單位繳費劃入統(tǒng)籌基金比例相關；財政補貼、利息收入和其他收入合計占職工醫(yī)保基金的比例較低，我們在測算時把三項合并一起考慮。

因此，收入模塊測算的基礎公式如(4)所示：

CIt=Lt×Wt×Rt1×Rt2+Ot

(4)

CIt表示t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入，Lt表示t年職工醫(yī)保在職參保人數(shù)，Wt表示t年在職職工的繳費基數(shù)，Rt1表示t年在職職工醫(yī)保單位繳費率，Rt2表示t年單位繳費劃入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的比例；Ot表示t年職工醫(yī)保基金的其他收入。

1.在職職工醫(yī)保參保人數(shù)預測

預測職工醫(yī)保參保人數(shù)需要考慮的因素包括我國城鎮(zhèn)人口變化情況和職工醫(yī)保參保率。根據(jù)統(tǒng)計，近年來我國職工醫(yī)保人口占城鎮(zhèn)人口的比例相對穩(wěn)定，因此本文先預測城鎮(zhèn)人口數(shù)量，再根據(jù)職工醫(yī)保占城鎮(zhèn)人口的比例測算出未來職工醫(yī)保參保人數(shù)。測算公式如(5)所示：

Lt=POPt×CITt×RATt×WRt/(1+WRt)

(5)

Lt為第t年我國職工醫(yī)保在職參保人數(shù)；POPt為第t年我國總?cè)丝?；CITt為第t年我國城鎮(zhèn)化率；RATt為第t年職工醫(yī)保占城鎮(zhèn)人口的比例；WRt為第t年職工醫(yī)保在職退休比。

第一，我國總?cè)丝?POPt)預測。根據(jù)聯(lián)合國《世界人口展望2015》預測，2015～2030年，中國總?cè)丝趯?37 604.9萬人增長到2030年的141 554.5萬人，本文假設總?cè)丝谑蔷€性增長趨勢，則年均增長率約為0.19%。即可得到我國2016～2030年歷年人口預測值(見表4)。

第二，城鎮(zhèn)化率(CITt)預測。根據(jù)國家衛(wèi)計委預測，我國常住人口城鎮(zhèn)化率在2030年預計達到70%⑤左右。根據(jù)聯(lián)合國人口司對我國未來城鎮(zhèn)化水平的預測，我國2015年、2020年、2025年和2030年的城鎮(zhèn)化率分別為56.1%、61%、65.4%和68.7%。本文采用聯(lián)合國的預測數(shù)據(jù)，并且假設城鎮(zhèn)化率從2015年的56.1%線性增長到2020年的61%，從2020年的61%線性增長到2025年的65.4%，從2025年的65.4%線性增長到2030年的68.7%。根據(jù)總?cè)丝陬A測數(shù)據(jù)即可得到2017～2030年我國歷年城鎮(zhèn)人口的預測值(見表4)。

表4 2017～2030年我國在職職工醫(yī)保參保人數(shù)預測結(jié)果

第三，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人數(shù)占城鎮(zhèn)人口比例(RATt)假設。從圖1中可以看出，近五年來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人口增長率呈下降趨勢，從2011年的6.3%下降到2016年的2.2%，因此，未來職工醫(yī)保人數(shù)增長速度及絕對增長量有限，而從近五年來職工醫(yī)保人數(shù)占城鎮(zhèn)人口的比例來看，穩(wěn)定在37%左右，以此為依據(jù)，本文假設2017～2030年職工醫(yī)保人數(shù)占城鎮(zhèn)人口的比例為37.5%。

資料來源：2010～2016年“國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報”.圖1 2010～2016年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)情況

第四，在職退休比(WRt)假設。我國職工醫(yī)保在籌資方面實行的是單基數(shù)繳費原則，在職職工繳納參保費用而退休員工個人不用繳納，所以要考慮在職退休比。從2006年到2016年，我國職工醫(yī)保在職退休比維持在2.8～3左右，據(jù)此本文假設在測算期內(nèi)在職退休比為2.9。

根據(jù)以上各項假設，2017～2030年我國職工醫(yī)保參保人數(shù)預測結(jié)果如表4所示。

2.在職職工醫(yī)保繳費基數(shù)

根據(jù)人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心歷年“全國醫(yī)療生育保險運行分析報告”，2005～2015年職工醫(yī)保繳費基數(shù)占城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的區(qū)間為64.7%～82%，平均為70%，據(jù)此我們假設測算期內(nèi)的繳費基數(shù)占平均工資的比例為70%。

對于測算期內(nèi)城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的預測，由于其和GDP增長高度相關，本文通過建立其和GDP之間的計量關系來實現(xiàn)，模型如下：

ln(inct)=α0+α1ln(gdpt)+ut

(6)

其中，inct代表第t年城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資；gdpt代表我國第t年國內(nèi)生產(chǎn)總值。計量結(jié)果如表5所示。

表5 城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資估計結(jié)果

根據(jù)計量結(jié)果，建立城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資和GDP之間的關系式：

ln(inct)=-1.50+0.9298ln(gdpt)

(7)

接下來需要預測GDP。經(jīng)國家統(tǒng)計局核算，2016年我國GDP為74.41萬億元，同比增長6.7%。根據(jù)相關宏觀經(jīng)濟研究對GDP的預測方案，結(jié)合我國目前經(jīng)濟發(fā)展狀況，本文設定2017～2020年、2021～2025年、2026～2030年的GDP年均增長率依次為6.5%、6.0%、5.5%，即可得到2017～2030年間我國國內(nèi)生產(chǎn)總值。將GDP預測值代入式(7)中，即可得到2017～2030年城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的預測值，結(jié)合“繳費基數(shù)占平均工資的比例”假設，進而得到職工醫(yī)保繳費基數(shù)，詳見表6。

表6 2017～2030年在崗職工醫(yī)保繳費基數(shù)預測結(jié)果

3.在職職工實際繳費率和劃入統(tǒng)籌基金的比例假設

根據(jù)1998年國務院印發(fā)的《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)，職工醫(yī)保個人繳納工資總額的2%計入個人賬戶，用人單位繳費率占職工工資總額的6%左右，其繳納費用的 30%將轉(zhuǎn)入職工個人賬戶，剩下的70%計入統(tǒng)籌基金，因此職工醫(yī)保的繳費率原則上為8%，劃入統(tǒng)籌基金的比例原則上為繳費水平的70%。然而，在實際運行中，由于各地經(jīng)濟狀況和政策不統(tǒng)一，導致職工醫(yī)保繳費率和劃入統(tǒng)籌基金的比例與文件的規(guī)定具有差異，本文根據(jù)歷史數(shù)據(jù)來假設。

第一，單位繳費率。從表7可以看出，2009～2015年職工醫(yī)保的單位繳費率多年來比較穩(wěn)定，平均為7.5%，考慮到企業(yè)減負的政策傾向⑥，本文在測算時將職工醫(yī)保單位繳費率從2015年的7.78%線性下降到2030年的7%。

第二，劃入統(tǒng)籌基金比例。從表7中可以看出，自2009年～2015年，統(tǒng)賬結(jié)合單位繳費劃入個人賬戶比例穩(wěn)定在27%附近，據(jù)此本文測算時將職工醫(yī)保基金劃入統(tǒng)籌基金的比例設定為73%。

表72009～2015年職工醫(yī)保單位繳費率和劃入個人賬戶比例(%)

年份2009201020112012201320142015平均費率7.017.167.367.357.577.537.78劃入個人賬戶比例28.428.427.627.527.127.326.8

數(shù)據(jù)來源：人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心， 2015年“全國醫(yī)療生育保險運行分析報告”.

4.其他收入

職工醫(yī)?；鹗杖氲钠渌椖恐饕ɡ⑹杖搿⒇斦a貼和其他，從表8中可以看出，2010～2015年三項合計占統(tǒng)籌基金收入的比例也沒有超過10%，本文假設在測算期內(nèi)其他收入占統(tǒng)籌基金的比例維持在6.5%，并全部計入統(tǒng)籌基金使用。

表8 2010～2015年職工醫(yī)保其他收入占統(tǒng)籌金收入比例

數(shù)據(jù)來源：人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心，2010～2015年“全國醫(yī)療生育保險運行分析報告”.

5.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入預測結(jié)果

根據(jù)前文預測的在崗職工醫(yī)保參保人數(shù)、在崗職工醫(yī)保繳費基數(shù)、平均費率和劃入統(tǒng)籌基金的比例等指標，即可得出2017～2030年我國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入預測值(見表9)。

表9 2017～2030年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入預測結(jié)果

(三)統(tǒng)籌基金支出

統(tǒng)籌基金支出測算的基本思路：年統(tǒng)籌基金支出等于當期的參保職工醫(yī)療費用總額乘以支付比例，基本公式如(8)所示：

CEt=Mt×Ut

(8)

CEt代表t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出，Mt代表t年參保職工醫(yī)療費用總額，包括住院醫(yī)療費用和門診大病費用，Ut代表t年職工醫(yī)保支付比例。

其中，住院醫(yī)療費用和門診大病醫(yī)療費用的計算公式如(9)和(10)所示：

(9)

(10)

其中，公式(9)中，HEt代表t年職工醫(yī)保住院醫(yī)療費用，ALt代表t年職工醫(yī)?？倕⒈Ｈ藬?shù)(包括在職和退休)，AMEt代表年次均住院醫(yī)療費用，AMERt代表年次均住院醫(yī)療費用增長率，HRt代表年住院人次(住院率)，HRRt代表年住院人次(住院率)的增長率；公式(10)含義與公式(9)相同，不再贅述。

1.醫(yī)療費用

根據(jù)統(tǒng)計，2010～2015年，職工醫(yī)保住院醫(yī)療費用年均復合增長率為4.36%，本文在預測期內(nèi)參考歷史數(shù)據(jù)，將次均住院費用增長率保持目前增速(4.36%)，門診大病費用增長率保持近五年3.43%的增速。結(jié)合參保人數(shù)、住院率(門診大病就診人次)，即可得到相對應的醫(yī)療費用。

2.住院率和門診大病就診人次

第一，住院率。 2005～2015年，我國住院率從10.2%增長至16.5%，年均復合增長率為4.93%。根據(jù)國外發(fā)達國家醫(yī)療保險住院率、衛(wèi)生部門數(shù)據(jù)和我國職工醫(yī)保實際情況，設定職工醫(yī)保住院率從目前水平逐步增長到2030年的極值25%。同時，考慮到目前醫(yī)療保險處于發(fā)展較快階段，設定測算期前期(2020年前)住院率增長速度較快，后期(2021～2030年)住院率增長速度降低。

第二，門診大病就診人次。 2010～2015年，門診大病就診人次年均增長率為10.42%，結(jié)合歷史數(shù)據(jù)同時根據(jù)經(jīng)驗數(shù)據(jù)，設定測算期內(nèi)門診大病就診人次極值為2次，如果測算期內(nèi)超過2次，將從本年度開始按照2次平穩(wěn)發(fā)展直至預測末期。

3.醫(yī)保支付比例。

根據(jù)人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心《2015年全國醫(yī)療生育保險運行分析報告》統(tǒng)計，2011～2015年職工醫(yī)保住院費用實際支付比例平均約為73%，同時為了對比分析參數(shù)調(diào)整對基金帶來的影響，本文設定低的支付比例為73%，高的支付比例為78%。

(四)城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金可持續(xù)性預測結(jié)果

根據(jù)前文的假設，本文設置了四種方案。

方案一：住院醫(yī)療費用增長率按前文設置，醫(yī)保支付比例為73%。

方案二：住院醫(yī)療費用增長率按前文設置，醫(yī)保支付比例為78%。

方案三：住院醫(yī)療費用增長率按前文設置上浮20%，醫(yī)保支付比例為73%。

方案四：住院醫(yī)療費用增長率按前文設置上浮20%，醫(yī)保支付比例為78%。

四種方案測算結(jié)果如表10所示。

表10 2017～2030年我國職工醫(yī)保發(fā)展預測結(jié)果

從表10中可以看出，方案一(低的醫(yī)療費用增速+低的支付比例)在2023年出現(xiàn)基金的當期赤字，到2030年出現(xiàn)基金的累計結(jié)余赤字，赤字規(guī)模為515.43億元；方案二(低的醫(yī)療費用增速+高的支付比例)，保障水平在方案一基礎上有所提升(從73%提升至78%)，在2021年出現(xiàn)基金的當期結(jié)余赤字，在2028年出現(xiàn)基金的累計結(jié)余赤字，2030年基金赤字規(guī)模達到1.06萬億；方案三(高的醫(yī)療費用增速+低的支付比例)，在假設醫(yī)療費用增速有所上浮20%之后，2022年首次出現(xiàn)基金的當期結(jié)余赤字，2028年出現(xiàn)基金的累計結(jié)余赤字，2030年基金的累計結(jié)余赤字約為1.27萬億元；方案四(高的醫(yī)療費用增速+高的支付比例)，在2020年就出現(xiàn)基金的當期結(jié)余赤字，2026年出現(xiàn)基金累計結(jié)余赤字，2030年赤字規(guī)模達到2.36萬億元。因此，職工醫(yī)保面臨著較大的赤字風險。

圖2 職工醫(yī)保當期結(jié)余趨勢圖(單位：億元)

從圖2和圖3中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費用的增速和醫(yī)保支付比例對醫(yī)?；疬\行都有重要的影響，在控制醫(yī)療費用增速不變的情況下，提升醫(yī)保支付比例會使職工醫(yī)保基金的累計結(jié)余赤字提前兩年出現(xiàn)，規(guī)模也更大；在控制醫(yī)保支付比例不變的情況下，醫(yī)療費用增速提升會導致醫(yī)?；鸾Y(jié)余赤字提前兩年出現(xiàn)，并且赤字規(guī)模比支付比例提升造成的影響更大。因此，控制醫(yī)療費用增長對維持醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

圖3 職工醫(yī)保累計結(jié)余趨勢圖(單位：億元)

五、結(jié)論啟示與政策建議

(一)結(jié)論啟示

從實證部分我們可以得出職工次均住院醫(yī)療費用、職工醫(yī)保住院待遇水平、城鎮(zhèn)居民可支配收入至少在10%的顯著性水平上對職工醫(yī)?；鹄塾嬁芍Ц对聰?shù)具有負向的影響，職工參保人數(shù)和在職退休比至少在10%的顯著性水平上對職工醫(yī)?；鹄塾嬁芍Ц对聰?shù)具有正向的影響。因此，以上因素在不同程度上影響了醫(yī)療費用支出，從而對基金可支付月數(shù)產(chǎn)生了影響，也是影響職工醫(yī)保收支平衡的重要因素。

在實證分析基礎上，本文通過建立醫(yī)療基金收支平衡的收入模塊和支出模塊，對職工醫(yī)?；鸬奈磥戆l(fā)展趨勢進行了預測。結(jié)果顯示，如果延續(xù)現(xiàn)有的制度安排，職工醫(yī)保在2023年將出現(xiàn)基金的當期赤字，到2030年出現(xiàn)基金的累計結(jié)余赤字，赤字規(guī)模為515.43億元。通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)，當報銷比例提升5%之后，當期結(jié)余赤字在2021年就會出現(xiàn)，2028年出現(xiàn)累計結(jié)余赤字，2030年赤字規(guī)模達到1.06萬億；當醫(yī)療費用上浮20%之后，當期結(jié)余赤字在2022年出現(xiàn)，同樣是在2028年出現(xiàn)累計結(jié)余赤字，但在2030年赤字規(guī)模達到1.27萬億。由此可見，控制醫(yī)療費用是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的重點。

(二)政策建議

通過職工醫(yī)?；鹗罩胶庥绊懸蛩胤治龊突鹞磥戆l(fā)展預測，本文提出以下政策建議：第一，完善醫(yī)保支付方式，控制醫(yī)療費用增長。選擇合理的費用支付方式是有效地控制醫(yī)療費用的重要手段。我國目前的報銷方式主要按照“按服務項目付費”，這種付費方式有可能導致過度醫(yī)療，相比之下預付費制則更有效地控制醫(yī)療費用。由醫(yī)療服務需求方控制費用轉(zhuǎn)向提供方控制費用，包括按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費，根據(jù)實際情況選擇支付方式才能夠最大化地發(fā)揮其作用；第二，謹慎提升醫(yī)保保障水平。待遇水平的提升具有剛性，考慮到保障水平對醫(yī)?；鹗罩胶獾闹匾绊懀磥碓谔嵘鏊綍r需要科學測算，謹慎提升；第三，改革個人賬戶制度。截至2016年個人賬戶積累5200億元，而城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金合計累計結(jié)存為9765億元，改革完善個人賬戶，充分利用個人賬戶資金，將在一定程度上緩解職工醫(yī)保基金的赤字風險，保障醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展。

注 釋：

①資料來源：全國社會保障資金審計結(jié)果(2012年8月2日公告)，http://www.gov.cn/zwgk/2012-08/02/content_2196871.htm；人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心《2015年全國醫(yī)療生育保險運行分析報告》.

②可支付月數(shù)指的是一個地區(qū)醫(yī)?；鸾Y(jié)余除以每月醫(yī)?；鹬С鏊玫降脑聰?shù)，能夠反映出醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)情況.

③包括：北京、天津、遼寧、吉林、黑龍江、江蘇、安徽、江西、湖北、湖南、廣東、重慶、四川、甘肅.

④個人賬戶基金不屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金統(tǒng)一調(diào)配使用的基金，因此不考慮個人賬戶基金.

⑤搜狐財經(jīng)，衛(wèi)計委：2030年常住人口城鎮(zhèn)化率將達70%，http://business.sohu.com/20160706/n457949786.shtml,2016-07-06.

⑥2015年6月24日國務院常務會議指出，適當降低社會保險費率，是為企業(yè)減負的定向調(diào)控重要舉措.