基于故障樹(shù)分析法的醫(yī)保基金使用風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別研究
——以某市醫(yī)保基金監(jiān)管真實(shí)世界數(shù)據(jù)為例

劉 靜 黃 鎮(zhèn) 覃肖瀟 耿 韜 陳英耀

（1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200030；2海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院 ?？?571199；3上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所 上海 200040）

1 引言

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全有效使用關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和人民群眾的切身利益。近年來(lái)，隨著健康意識(shí)的增強(qiáng)，人口老齡化、高齡化程度日益嚴(yán)峻，醫(yī)療費(fèi)用支出不斷增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用過(guò)程中浪費(fèi)、騙取基金的違法違規(guī)行為屢屢發(fā)生，且呈現(xiàn)出多種形式和特征，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管面臨很大的挑戰(zhàn)[1]。為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號(hào)），要求堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，切實(shí)保障基金安全[2]。如何有效識(shí)別醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理監(jiān)督和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，保障基金使用安全，具有重要意義。

在醫(yī)療保障制度運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生的基金超支、騙保、不合理行為等因素導(dǎo)致的基金發(fā)生損失的可能性稱(chēng)之為醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)[3]。關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)，目前學(xué)術(shù)界尚無(wú)明確定義。課題組將本研究所探討的醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)界定為是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及參保人在使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算過(guò)程中出現(xiàn)的，違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、物價(jià)政策、衛(wèi)生政策和臨床診療規(guī)范，采用虛構(gòu)保險(xiǎn)事故以及其他方法，向醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金或醫(yī)保待遇的行為。

本研究通過(guò)查閱某市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所違規(guī)檔案、梳理2014—2016年上半年某市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)檢查違規(guī)數(shù)據(jù)庫(kù)信息，運(yùn)用故障樹(shù)分析法，結(jié)合專(zhuān)家咨詢(xún)、關(guān)鍵知情人訪(fǎng)談等研究方法，從基金使用環(huán)節(jié)和基金使用中的常見(jiàn)違規(guī)行為兩個(gè)角度，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)故障樹(shù)，定性分析基金使用過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)事件，進(jìn)而建立基本風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)庫(kù)，為進(jìn)一步尋找影響基金安全使用的風(fēng)險(xiǎn)因素、探討精準(zhǔn)監(jiān)管策略奠定基礎(chǔ)。

2 資料與方法

2.1 資源來(lái)源

資料主要來(lái)源于某市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所違規(guī)檔案、2014—2016年上半年某市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)檢查違規(guī)數(shù)據(jù)庫(kù)信息。

2.2 研究方法

通過(guò)查閱違規(guī)檔案和違規(guī)數(shù)據(jù)庫(kù)，用故障樹(shù)分析法定性梳理某市醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)事件。故障樹(shù)分析法（Fault Tree Analysis，簡(jiǎn)稱(chēng)FTA）是綜合識(shí)別和度量風(fēng)險(xiǎn)的有力工具，以系統(tǒng)中某一事件，即頂事件作為分析起點(diǎn)，通過(guò)推理逐層逐級(jí)羅列事故原因，構(gòu)成一種邏輯模型，既能找到引發(fā)事故的直接原因，又能揭示事故發(fā)生的潛在原因，并可進(jìn)行定性、定量地分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)[4]。常常以畫(huà)樹(shù)狀圖來(lái)表述，以頂事件為樹(shù)的根，并且由若干個(gè)枝杈組成，各個(gè)分支又會(huì)向下延伸。每個(gè)事件通過(guò)邏輯關(guān)系（與、或、非）相連，建立起將要研究的對(duì)象和促使對(duì)象發(fā)生的原因事件之間的邏輯關(guān)系鏈，從而形成樹(shù)狀結(jié)構(gòu)，建立起模型，實(shí)現(xiàn)分析的目的。

圖1 醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)故障樹(shù) （醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用環(huán)節(jié)角度）

圖2 就醫(yī)異常風(fēng)險(xiǎn)故障樹(shù) （P1為示例）

圖3 醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)故障樹(shù) （醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用違規(guī)角度）

圖4 違反物價(jià)政策風(fēng)險(xiǎn)故障樹(shù) （P3為示例）

3 結(jié)果

3.1 從醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用環(huán)節(jié)角度建立風(fēng)險(xiǎn)故障樹(shù)

通過(guò)查閱某市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所違規(guī)檔案、2014—2016年上半年某市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)檢查違規(guī)數(shù)據(jù)庫(kù)信息，總結(jié)歸納頂事件包括就醫(yī)異常、用藥異常、診療項(xiàng)目及材料異常、檢查化驗(yàn)異常、費(fèi)用異常、支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)異常以及管理違規(guī)等7個(gè)方面（見(jiàn)圖1），用P來(lái)表示。結(jié)合關(guān)鍵知情人訪(fǎng)談結(jié)果，確立了14個(gè)中間事件和60個(gè)最基本的風(fēng)險(xiǎn)事件。中間事件用A-G來(lái)分層表示，第一層中間事件分別用A1, A2, A3…表示，基本事件用“h”+“數(shù)字”表示。受篇幅限制，以P1頂事件的風(fēng)險(xiǎn)故障樹(shù)圖為例進(jìn)行展示（見(jiàn)圖2）。化簡(jiǎn)所有頂事件的風(fēng)險(xiǎn)故障樹(shù)，還原基本事件見(jiàn)表1。

3.2 從醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用常見(jiàn)違規(guī)情況的角度建立風(fēng)險(xiǎn)故障樹(shù)

通過(guò)查閱該市違規(guī)檔案和違規(guī)數(shù)據(jù)庫(kù)信息，總結(jié)歸納頂事件包括違反醫(yī)保政策、違反物價(jià)政策、違反衛(wèi)生政策及臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范3方面，用P來(lái)表示 （見(jiàn)圖3）。

結(jié)合關(guān)鍵知情人訪(fǎng)談結(jié)果，確立了10個(gè)中間事件和40個(gè)最基本的風(fēng)險(xiǎn)事件。中間事件用A-G來(lái)分層，基本事件用“h”+“數(shù)字”表示。受篇幅限制，僅以P3頂事件的風(fēng)險(xiǎn)故障樹(shù)圖為例進(jìn)行展示 （見(jiàn)圖4）?；?jiǎn)所有頂事件的風(fēng)險(xiǎn)故障樹(shù)，基本事件見(jiàn)表2。

3.3 建立基本風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)庫(kù)

故障樹(shù)的基本事件是最基本的或不能再向下分析的原因或風(fēng)險(xiǎn)事件，可以通過(guò)用指標(biāo)的方式來(lái)監(jiān)測(cè)。上述從醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用環(huán)節(jié)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用常見(jiàn)違規(guī)情況兩個(gè)角度，對(duì)形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)的基本風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)一步剖析，初步形成82個(gè)基本風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo) （風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)），建立風(fēng)險(xiǎn)基本指標(biāo)庫(kù) （見(jiàn)表3）。

表1 醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)基本事件表 （醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用環(huán)節(jié)角度）

54 h54 單據(jù)重復(fù)數(shù)據(jù)55 h55 費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)異常56 h56 分解收費(fèi)并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算57 h57 超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算58 h58 重復(fù)收費(fèi)并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算59 h59 自定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算60 h60 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)違反物價(jià)政策

表2 醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)基本事件表 （醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用常見(jiàn)違規(guī)角度）

4 討論

4.1 研究提供了識(shí)別醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)的視角

風(fēng)險(xiǎn)管理是國(guó)際上公認(rèn)的重要的醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全管理理念和手段，是制定醫(yī)療安全監(jiān)管措施的依據(jù)[5]。本研究以醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)為切入點(diǎn)，以風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果為導(dǎo)向，從醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用環(huán)節(jié)和常見(jiàn)違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)視角，初步構(gòu)建了醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)庫(kù)，為今后的監(jiān)督檢查工作提供了較完整的基礎(chǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)參保人就醫(yī)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)中存在的或可能存在的異常情形進(jìn)行梳理；醫(yī)療保險(xiǎn)基金常見(jiàn)違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用過(guò)程中常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行梳理；對(duì)兩個(gè)角度梳理出的基本風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行歸納，從而提煉出風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管中，可據(jù)此視角進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和分析，從而為有效地識(shí)別、控制風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。

4.2 故障樹(shù)分析呈現(xiàn)了醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)存在的模式或環(huán)節(jié)

故障樹(shù)分析由頂事件開(kāi)始，通過(guò)尋找引發(fā)此事件的各種風(fēng)險(xiǎn)的組合和風(fēng)險(xiǎn)存在的可能方式，來(lái)揭示醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)部聯(lián)系、頂事件與基本事件之間的因果關(guān)系以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用中的風(fēng)險(xiǎn)與環(huán)節(jié)的全貌圖解[6]。本研究中采用故障樹(shù)定性分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)尋找基本風(fēng)險(xiǎn)事件、風(fēng)險(xiǎn)存在的環(huán)節(jié)或風(fēng)險(xiǎn)存在模式，有助于加深對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用本身及其外在影響因素的深刻認(rèn)識(shí)，查明醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的風(fēng)險(xiǎn)因素，為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管提供決策依據(jù)。

4.3 醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的局限性

表3 醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)基本指標(biāo)庫(kù)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)因素錯(cuò)綜復(fù)雜，有些基本風(fēng)險(xiǎn)事件是宏觀(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素所致，不能運(yùn)用上述風(fēng)險(xiǎn)庫(kù)中的某一指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)，只能在現(xiàn)實(shí)監(jiān)管過(guò)程中，通過(guò)監(jiān)管人員對(duì)環(huán)境、病歷病史等進(jìn)一步檢查，逐漸分析篩查。另外，上述82個(gè)基本風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)中，有些指標(biāo)是獨(dú)立作用，有些指標(biāo)還與其它指標(biāo)有交互影響。風(fēng)險(xiǎn)因素間的交互作用還需要通過(guò)大量的數(shù)據(jù)擬合才能得到進(jìn)一步驗(yàn)證。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，人口老齡化、高齡化趨勢(shì)以及道德文化等因素，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別成為一個(gè)持久的過(guò)程[7]。對(duì)于常見(jiàn)的不合規(guī)因素的識(shí)別可以通過(guò)上述幾條策略實(shí)現(xiàn)；而對(duì)于不合理因素的識(shí)別將是一個(gè)更為艱巨的任務(wù)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)也不是一成不變的，而是一個(gè)不斷發(fā)展和不斷探索的過(guò)程，風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)庫(kù)中哪些是關(guān)鍵、核心的指標(biāo)，指標(biāo)間的協(xié)同關(guān)系如何，還需要深入研究，需要運(yùn)用大量醫(yī)保運(yùn)行現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證。

4.4 醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率統(tǒng)計(jì)是研究的方向

對(duì)于監(jiān)管實(shí)踐工作來(lái)說(shuō)，本研究梳理的基本風(fēng)險(xiǎn)事件并不能窮盡真實(shí)世界的所有風(fēng)險(xiǎn)，也并不能通過(guò)這些基本風(fēng)險(xiǎn)事件的存在就認(rèn)為一定導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。因此，很有必要遴選一些敏感性較高的指標(biāo)來(lái)進(jìn)行篩查。本研究?jī)H從定性的角度探討了醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的風(fēng)險(xiǎn)事件和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，因暫時(shí)無(wú)法統(tǒng)計(jì)基本風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的概率，從而沒(méi)有辦法進(jìn)行故障樹(shù)分析的定量分析，這是本研究的缺陷。今后的研究可通過(guò)故障樹(shù)定量分析，找出每一風(fēng)險(xiǎn)事件的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，有針對(duì)性地制定醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，為精準(zhǔn)監(jiān)管提供決策依據(jù)。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入、醫(yī)保政策不斷完善、監(jiān)督檢查水平逐步提高，新的風(fēng)險(xiǎn)事件必將會(huì)產(chǎn)生，風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)會(huì)不斷擴(kuò)充，其應(yīng)用規(guī)則也將會(huì)不斷調(diào)整。合理地完善風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)庫(kù)和應(yīng)用規(guī)則，將會(huì)為醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督檢查工作以及監(jiān)管策略的制定提供科學(xué)的依據(jù)，從而進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不是一次性活動(dòng)，而是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度的成熟推進(jìn)，基金使用風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別必然朝連續(xù)化、動(dòng)態(tài)化、制度化發(fā)展?！?/p>