李 強 趙 玲 黃 巖
(1東營市社會保險管理服務中心 東營 257091;2東營市醫(yī)療保障局 東營 257091;3中公網醫(yī)療信息技術有限公司東營項目組 東營 257091)
醫(yī)療費用增速過快,與醫(yī)保基金收入增速不匹配,影響醫(yī)?;鹂沙掷m(xù)運行。醫(yī)保合理控費是貫穿醫(yī)保管理全過程的一條主線,是提升基金績效、減輕群眾看病負擔的必要措施?;卺t(yī)?;鹗罩蝿莺桶l(fā)展趨勢,醫(yī)保合理控費在當前及今后一段時期尤其重要?,F(xiàn)在亟待研究的是如何提升管理效率,實現(xiàn)醫(yī)保精準合理控費。
東營市通過應用醫(yī)保大數據分析,使醫(yī)??刭M有的放矢。2018年,醫(yī)保大數據分析指標內住院總費用較2017年降低8694.84萬元,醫(yī)保統(tǒng)籌內總住院費用降低5143.52萬元,降幅為5.10%,次均住院費用降低110.93元,降幅為1.41%,醫(yī)保大數據應用于精準控費取得初步實效。
醫(yī)保系統(tǒng)基礎數據是醫(yī)保大數據分析的基礎,基礎數據的條理性、準確性關系到大數據分析結論的實用性。因此,做好醫(yī)保目錄的分類,規(guī)范醫(yī)療機構數據上傳是使用大數據分析、發(fā)現(xiàn)可疑問題的必要前提。
醫(yī)療機構按照醫(yī)保信息系統(tǒng)中藥品、診療項目、服務設施項目“三目錄”編碼上傳費用明細,“三目錄”編碼的準確性、唯一性、條理性決定了醫(yī)保系統(tǒng)中醫(yī)療費用的數據質量。東營市清理了醫(yī)保信息系統(tǒng)中相似、冗余的信息編碼,并按照物價收費標準,將打包收費類項目進行拆分,取消了諸如“小生化”“大生化”等打包收費目錄信息。
一是參照相關診療指南,將藥品按藥理學進行分類,如將奧美拉唑、蘭索拉唑等按質子泵抑制劑進行歸類;將亞胺培南、美羅培南等按碳青霉烯類抗生素進行歸類等。二是針對非治療必需用藥且價格偏高、使用量偏大的部分藥品,在借鑒部分知名醫(yī)療機構及其他地市出臺的輔助藥品目錄的基礎上,制定了東營市重點監(jiān)控藥品目錄。
將診療項目分為檢查項目、化驗項目、診治項目三大類。又將檢查項目進一步細分,如將螺旋CT、CT平掃等項目按CT類項目歸類,將肝膽胰脾腎B超、甲狀腺B超等項目按B超項目歸類等;將化驗項目細分為生化項目、腫瘤標志物項目等;將掛號、診察、床位、治療、手術和護理歸入診治項目。
將冠狀動脈支架、人工股骨頭等幾種常用的,需要重點監(jiān)管的高值醫(yī)用耗材作為一類,將其他項目按單價200元以上和200元以下的可另行收費一次性耗材進行分類。
東營市以醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號碼作為醫(yī)保醫(yī)師編號,確保醫(yī)保醫(yī)師編碼的唯一性。醫(yī)療機構負責做好醫(yī)保醫(yī)師信息對應,做到每筆費用與醫(yī)保醫(yī)師一一對應,既可保證醫(yī)療費用的可追溯性,又可以將暫停或取消醫(yī)保醫(yī)師資格等處罰措施落到實處。
要求醫(yī)療機構嚴格按照醫(yī)?!叭夸洝鄙蟼髻M用,同時,給予醫(yī)療機構2個月目錄規(guī)范對應適應期,期間對醫(yī)療機構未按規(guī)范目錄對應的給予及時提示,到期后,對應不準確的,按騙保行為進行處罰。
表2 2018年4月東營市各醫(yī)療機構CT檢查費分析表
表3 2018年4月各醫(yī)療機構生化檢查分析
表4 2018年4月東營市醫(yī)療機構醫(yī)用耗材分析表
表5 2018年4月各醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師使用重點監(jiān)控藥品金額分析表
根據以上對醫(yī)保“三目錄”的各種分組,應用分類排序法、知識圖譜及回歸算法[1]等方法對各類醫(yī)療費用進行分析計算,查找可疑點。目前,東營市醫(yī)保大數據分析以月為單位,橫向、縱向多維度分析各醫(yī)療機構費用及各類費用占比,分項對醫(yī)療機構、對科室、對醫(yī)師排名分析。下面,以東營市2018年4月份醫(yī)療費用醫(yī)保大數據分析為例,介紹大數據分析應用情況。
按醫(yī)療機構分別匯總排序相關指標的總金額、使用率、人均費用、占比等,查找問題突出點。
2.1.1 重點監(jiān)控藥品使用情況。三級醫(yī)療機構中D醫(yī)院重點監(jiān)控藥品總金額占藥品費總額的34.25%,遠超其他同級別醫(yī)療機構,其用藥合理性存在疑點(見表1)。
2.1.2 CT檢查使用情況。三級醫(yī)療機構中,A醫(yī)院C T費占住院費用比為5.23%,遠高于同級別B醫(yī)院的3.17%;同時,其CT費占所有醫(yī)療費用總額比達到44.36%,更是遠高于同級別B醫(yī)院的16.72%(見表2)。
2.1.3 生化檢查使用情況。同級別醫(yī)療機構中,A醫(yī)院生化檢查次均費用250.71元,占檢查化驗費用比為8.78%,相對B醫(yī)院的103.82元,占檢查化驗費用比2.99%,次均高出146.89元,占比高出5.79個百分點, A醫(yī)院不合理生化檢查嫌疑凸顯(見表3)。
2.1.4 醫(yī)用耗材使用情況。B醫(yī)院人均使用醫(yī)用耗材達2238.12元,占住院費比例為16%,明顯高于其他同級別醫(yī)療機構,濫用高值耗材嫌疑較大(見表4)。
東營市大數據分析將醫(yī)療費用細化到各醫(yī)保醫(yī)師,對全市醫(yī)保醫(yī)師產生費用進行分類排序,查找費用不合理增長根源。
表6 2018年4月各醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師使用CT檢查金額分析表
2.2.1 重點監(jiān)控藥品使用情況。對各醫(yī)保醫(yī)師,按不同疾病、不同科室,使用重點監(jiān)控藥品數量、金額、使用率、費用占比等指標進行排序分析,篩檢出各醫(yī)療機構使用數量最多的醫(yī)師,作為藥物濫用的重點監(jiān)管對象。如:A醫(yī)院閆**產生費用5萬余元、B醫(yī)院劉**產生費用8萬余元,明顯高出其他醫(yī)保醫(yī)師(見表5)。
2.2.2 CT檢查費用分析情況。對醫(yī)保醫(yī)師,按不同疾病、不同科室,使用CT檢查數量、金額、使用率、費用占比等進行排序分析,篩檢出使用C T檢查次數多、金額高的醫(yī)師,作為亂檢查的重點監(jiān)控對象。如:A醫(yī)院韓**產生費用6.76萬元,費用明顯異常(見表6)。
2.2.3 生化檢查分析情況。對生化化驗項目按不同疾病、各醫(yī)療機構內部科室、各醫(yī)保醫(yī)師使用情況,按生化化驗項目使用數量、金額、使用率、費用占比等指標進行排序分析,篩檢出各醫(yī)療機構使用數量最多的醫(yī)師,作為亂檢查的重點監(jiān)控對象。如:K醫(yī)院侯**、王**月產生生化檢查費用1萬余元,費用明顯高于其他同級別醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師,應重點關注(見表7)。
2.2.4 醫(yī)用耗材分析情況。按不同疾病、不同科室,按使用醫(yī)用耗材數量、金額、使用率進行排序分析,篩檢出使用數量和金額較大的,作為濫用高值耗材的重點監(jiān)管對象(見表8)。
針對以上大數據分析結果,同級別且診療水平相當的醫(yī)療機構如某項醫(yī)療費明顯超出平均水平,或某醫(yī)師的某項費用明顯超出本醫(yī)療機構或其他醫(yī)療機構,其費用的合理性都值得高度懷疑。東營市為規(guī)范診療行為,采用公開信息、約談整改、專項評審、處罰通報等方式,加強醫(yī)療機構管理。
東營市根據醫(yī)保大數據分析情況,目前每月印發(fā)4類共6項分析報告,在全市醫(yī)療機構間公開公示。這4類6項分析報告分別是重點監(jiān)控藥品分析報告、C T使用情況分析報告、生化類化驗檢查使用情況分析報告和醫(yī)用耗材使用情況分析報告,并且針對重點監(jiān)控藥品費用中排名居高不下的質子泵抑制劑進行了專項分析,印發(fā)質子泵抑制劑專項分析報告,為防止醫(yī)療機構濫用抗生素,針對碳青霉烯類抗生素進行了專項分析,印發(fā)碳青霉烯類抗菌藥物專項分析報告。
東營市將所有可疑費用印發(fā)給各醫(yī)療機構,針對問題對醫(yī)療機構進行約談,要求其結合自身突出問題,對比其他醫(yī)療機構給予合理說明或制定整改計劃,并明確要求其就有關問題限期1個月內整改到位,如果次月數據分析結果仍存在相關問題,將對其啟動專項評審。
對約談整改不到位,數據分析中仍然存在可疑問題的醫(yī)療機構,東營市組織醫(yī)療專家對涉事醫(yī)療機構開展專項評審。如,大數據發(fā)現(xiàn)的東營市A醫(yī)院CT檢查費用占全市CT檢查費用的44%,而其接診的病人數量僅占全市病人數量的25%左右,CT檢查費用占比明顯異常。約談整改無效后,東營市篩取了該醫(yī)療機構CT檢查費用排名靠前醫(yī)師的2018年所有病歷,聘請了其他三級醫(yī)療機構專家進行專項評審,共評審了1000余份病例。專家認為,其病歷存在大量重復、無效檢查,將可滿足檢查需求的B超等升級為CT檢查、低標準住院進行CT檢查等違規(guī)行為。專項評審結果由醫(yī)療專家出具,具有專業(yè)權威性,被評估醫(yī)療機構均認可評估結論。
表7 2018年4月各級醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師生化檢查項目分析表
東營市對專項評審認定違規(guī)的醫(yī)療機構及醫(yī)保醫(yī)師,按照醫(yī)保管理協(xié)議從嚴處罰,并在全市范圍進行通報。例如,2018年通報批評9家醫(yī)療機構,涉及的30余萬元費用不予支付;暫停全市醫(yī)療機構25名醫(yī)
保醫(yī)師資格3個月,暫停期間不予結算醫(yī)保醫(yī)療費用。
表8 2018年4月不同疾病使用醫(yī)用耗材分析表
表9 2017年與2018年重點監(jiān)控藥品使用情況對比分析表
表10 2017年與2018年住院期間CT檢查費用對比分析表
東營市建立的醫(yī)保大數據分析通報和醫(yī)保監(jiān)督檢查通報“雙公開”機制,通過醫(yī)療機構間、醫(yī)務人員間數據對比,將醫(yī)療機構的管理短板和個別醫(yī)務人員頻繁使用輔助藥、大檢查、大化驗等不規(guī)范行為呈現(xiàn)出來,在全市形成對不規(guī)范醫(yī)療行為的輿論壓力,迫使醫(yī)療機構提高管理自律性,引導醫(yī)務人員規(guī)范診療,減少醫(yī)療費用不合理支出,切實減輕患者醫(yī)療負擔。同時,醫(yī)保稽查結果的公開通報,既對全市醫(yī)療機構不規(guī)范診療行為起到震懾作用,又能夠激發(fā)社會監(jiān)督活力,引導醫(yī)療機構、醫(yī)務人員和群眾對醫(yī)保違規(guī)行為進行監(jiān)督。
東營市自2017年10月份啟動重點藥品監(jiān)控制度以來,重點監(jiān)控藥品用量呈每月遞減態(tài)勢。2018年,重點監(jiān)控藥品使用總金額為8745.45萬元,較2017年的15081.20萬元減少了6335.75萬元,年降幅達到42.01% 。
東營市開展 C T 專項評審后,各醫(yī)療機構積極整改,CT檢查費用明顯下降。2018年 5-12月份CT費用較去年同期呈明顯下降趨勢,CT檢查費用總金額由2017年的4141.68萬元,降低為3428.95萬元,減少了712.74萬元,單月最大降幅達27.03%;全年減少501.36萬元,降幅達8.36%,醫(yī)療機構不合理檢查得到進一步規(guī)范。
圖1 2017年與2018年重點監(jiān)控藥品使用情況對比分析圖
圖2 2017年與2018年住院期間CT檢查費用對比分析圖
圖3 2017年與2018年住院期間生化檢查費用對比分析圖
表11 2017年與2018年住院期間生化檢查費用對比分析表
表12 2017年與2018年住院期間醫(yī)用耗材費用對比分析表
圖4 2017年與2018年住院期間醫(yī)用耗材費用對比分析圖
東營市2018年生化檢查也呈明顯下降趨勢,全市全年生化檢查費用總額為2201.58萬元,較2017年的3029.10萬元減少了827.52萬元,單月最大降幅達50.29%,年度降幅達27.32%。其中,最明顯的是K醫(yī)院,住院生化檢查次均費用由300余元降低到60元左右。
東營市對醫(yī)療機構568種一次性耗材和23種常用特殊醫(yī)用耗材分析通報, 醫(yī)用耗材費用總金額由2017年的20188.93萬元,降低為2018年的19158.72萬元,減少1030.21萬元,降低5.10%。由于各醫(yī)療機構診治水平差異,及伴隨醫(yī)療新技術項目的開展,醫(yī)用耗材使用量在2018年底有所上升,下一步還需繼續(xù)加強管理。
東營市充分發(fā)揮大數據應用在醫(yī)療保險控費中的作用,借助醫(yī)保大數據分析,平衡信息不對稱[2]導致的醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)劣勢,有效引導醫(yī)療機構規(guī)范診療行為,降低醫(yī)療費用增速,使人民群眾日益增長的醫(yī)療保障需求與醫(yī)?;鹩邢扌赃@一矛盾得到緩解,推動醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展?!?/p>