智能化監(jiān)管背景下的醫(yī)療費(fèi)用審核工作研究
——以北京市昌平區(qū)研究情況為例

王天嬋

（北京市昌平區(qū)醫(yī)療保障局 昌平 102200）

當(dāng)前，北京市醫(yī)保門(mén)診實(shí)時(shí)結(jié)算費(fèi)用主要采取事后審核的方式。近年來(lái)，伴隨“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)不斷發(fā)展，智能化監(jiān)管水平不斷提升，醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用（下稱(chēng)醫(yī)療費(fèi)用）審核和基金監(jiān)管工作既面臨新的機(jī)遇，也承擔(dān)著新的挑戰(zhàn)。本文以北京市昌平區(qū)醫(yī)保審核工作數(shù)據(jù)為樣本，對(duì)全區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核工作現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題進(jìn)行分析研究，并結(jié)合智能化監(jiān)管的新要求，為醫(yī)療費(fèi)用審核監(jiān)管工作的進(jìn)一步完善提出合理化建議。

1 昌平區(qū)醫(yī)療費(fèi)用審核工作現(xiàn)狀

昌平區(qū)作為北京市的流動(dòng)人口大區(qū)，承擔(dān)著全區(qū)3萬(wàn)多家參保單位、近56萬(wàn)名參保人員醫(yī)療費(fèi)用的審核結(jié)算和轄區(qū)內(nèi)185家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作，具有就醫(yī)人員多、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多、經(jīng)辦工作量大等特點(diǎn)。特別是2010年北京市實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算以來(lái)，在方便參保人就醫(yī)、報(bào)銷(xiāo)的同時(shí)，極大地釋放了群眾就醫(yī)需求，對(duì)醫(yī)?；鸬钠胶庠斐奢^大壓力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014—2018年，轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不斷增高，醫(yī)保基金支出呈線(xiàn)性增長(zhǎng)趨勢(shì)（見(jiàn)圖1）。為應(yīng)對(duì)“兩增”態(tài)勢(shì)，昌平區(qū)醫(yī)保局進(jìn)一步梳理完善各險(xiǎn)種各類(lèi)別醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算業(yè)務(wù)流程，堅(jiān)持審核業(yè)務(wù)精準(zhǔn)化，同時(shí)加強(qiáng)人員培訓(xùn)，不斷提升審核結(jié)算質(zhì)量，有效維護(hù)基金安全。2018年，共計(jì)審核結(jié)算城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)近470萬(wàn)人次，醫(yī)療費(fèi)用支出320667.79萬(wàn)元，醫(yī)保基金支出 232643.02萬(wàn)元，結(jié)合專(zhuān)項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、調(diào)閱病歷等多種審核形式，拒付不合理醫(yī)療費(fèi)用112.83萬(wàn)元。

2 醫(yī)療費(fèi)用審核過(guò)程中存在的問(wèn)題

2.1 內(nèi)控分析系統(tǒng)監(jiān)控僅限于門(mén)診異常費(fèi)用

圖1 2014—2018年度昌平區(qū)醫(yī)療費(fèi)用支出總金額和醫(yī)?；鹬С隹偨痤~統(tǒng)計(jì)圖

表1 2018年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異常提示數(shù)和拒付數(shù)

北京市于2011年4月上線(xiàn)醫(yī)保內(nèi)控分析系統(tǒng)，該系統(tǒng)旨在從海量上傳數(shù)據(jù)中提取開(kāi)藥超量、就醫(yī)頻次過(guò)高、金額較大的交易信息，再通過(guò)人工復(fù)核，進(jìn)一步明確醫(yī)院是否違規(guī)開(kāi)藥。系統(tǒng)設(shè)置五項(xiàng)醫(yī)院監(jiān)控指標(biāo)，分別為單次開(kāi)藥超量、同院一天內(nèi)重復(fù)開(kāi)藥、同院提前開(kāi)藥、單筆藥品醫(yī)保內(nèi)超2000元、重點(diǎn)監(jiān)控人群的費(fèi)用。若醫(yī)院存在超說(shuō)明書(shū)或醫(yī)保藥品目錄限制、單次或累計(jì)開(kāi)藥超量、不合理用藥等行為，審核人員則按照相關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)院予以相應(yīng)的拒付處理。除同院提前開(kāi)藥人工拒付率較高外，其他通過(guò)系統(tǒng)篩查出來(lái)的異常交易類(lèi)型人工拒付率都不足3%（見(jiàn)表1），人力的投入產(chǎn)出率較低。且當(dāng)前系統(tǒng)僅局限于篩查門(mén)診藥品數(shù)據(jù)指標(biāo)的異常情況，對(duì)其他類(lèi)收費(fèi)項(xiàng)目和住院不合理費(fèi)用等還缺乏提示功能。

2.2 對(duì)中草藥類(lèi)費(fèi)用的管理難以有效進(jìn)行

近年來(lái)，中草藥類(lèi)費(fèi)用增速迅猛，管理較不規(guī)范。2014年到2018年，中草藥費(fèi)用以年均25.54%的幅度增長(zhǎng)。2017年4月醫(yī)改之后，三級(jí)醫(yī)院的藥品費(fèi)用同比顯著下降，患者開(kāi)藥主要集中在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2018年1月，昌平區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中草藥費(fèi)用同比增長(zhǎng)69.19%，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中草藥費(fèi)用同比增長(zhǎng)129.34%（見(jiàn)表2）。經(jīng)辦人員在審核時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在開(kāi)取黑芝麻、枸杞子、大棗、核桃仁、龍眼肉等藥食同源內(nèi)容的中醫(yī)處方情況，很多飲片類(lèi)藥品均采取獨(dú)立包裝銷(xiāo)售，使審核人員難以區(qū)分其確切服用方法。且中草藥在醫(yī)保目錄系統(tǒng)中的編碼都是統(tǒng)一的，因此對(duì)于中草藥開(kāi)藥超量的篩查和管理難以有效進(jìn)行。

表2 2018年1月昌平區(qū)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控統(tǒng)計(jì)(單位：萬(wàn)元)

2.3 對(duì)診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材的費(fèi)用篩查缺乏有效監(jiān)督

在診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材方面，存在過(guò)度檢查、過(guò)度治療和使用昂貴材料的情況。在臨床診療過(guò)程中，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)外院檢查結(jié)果不認(rèn)可，必須通過(guò)本院再次檢查，或?qū)︻?lèi)似疾病進(jìn)行模式化的套用診斷、門(mén)診病歷信息和使用檢查治療。這些會(huì)導(dǎo)致檢查治療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，加重患者和醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)。尤其是中醫(yī)理療項(xiàng)目治療內(nèi)容較復(fù)雜，內(nèi)涵界定不準(zhǔn)確，對(duì)疑似不合理的診療項(xiàng)目核實(shí)難度較大。醫(yī)療材料的增長(zhǎng)幅度較大。2018年1月，材料費(fèi)同比增長(zhǎng)56.48%，三級(jí)醫(yī)院材料費(fèi)同比增長(zhǎng)58.36%，二級(jí)醫(yī)院同比增長(zhǎng)7.15%，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)同比增長(zhǎng)82.42%（見(jiàn)表2）。醫(yī)保目錄庫(kù)對(duì)醫(yī)用耗材的使用沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格，因而在使用醫(yī)療材料時(shí)，在材料具有同樣的作用下，醫(yī)院更偏向于使用貴重耗材。對(duì)于醫(yī)用耗材的管理和監(jiān)督具有一定的難度。

2.4 部分費(fèi)用的智能審核有待進(jìn)一步細(xì)化和完善

北京市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算上傳數(shù)據(jù)對(duì)接，引入三大目錄庫(kù)，審核系統(tǒng)能對(duì)超藥品目錄限制、疑似轉(zhuǎn)歸死亡費(fèi)用、單筆交易費(fèi)用超2000元、需重點(diǎn)監(jiān)控的人群等違規(guī)概率高的交易數(shù)據(jù)產(chǎn)生攔截，供人工進(jìn)一步分析判斷。

目前，對(duì)于超醫(yī)保目錄的部分藥品，系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確計(jì)算出違規(guī)金額并實(shí)時(shí)拒付。比如在審核城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，費(fèi)用中如果出現(xiàn)西甲硅油乳劑，該藥品備注標(biāo)有限六歲以下兒童使用，超過(guò)年齡系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)拒付。但是大部分藥品還需要人工判斷開(kāi)藥診斷與該藥品的說(shuō)明書(shū)及醫(yī)保目錄適應(yīng)癥是否相符。對(duì)于疑似死亡轉(zhuǎn)歸費(fèi)用的審核，目前是由審核人員在醫(yī)院申報(bào)的費(fèi)用中篩查或是在系統(tǒng)中查詢(xún)?cè)撃K，對(duì)于系統(tǒng)中的提示數(shù)據(jù)，需要先核實(shí)該患者是否確認(rèn)死亡，如果確認(rèn)死亡，醫(yī)保經(jīng)辦要對(duì)死亡后家屬代開(kāi)藥的費(fèi)用進(jìn)行追回。如果該患者死亡之后，除去特殊病結(jié)算和退費(fèi)重結(jié)這兩種情況，系統(tǒng)能自動(dòng)生成死亡標(biāo)識(shí)并拒付死亡之后的費(fèi)用，可以節(jié)省很多人力。

2.5 手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用缺乏智能化審核系統(tǒng)

2010年，北京市推行社?？?，實(shí)時(shí)結(jié)算方便了參保人，改變了醫(yī)保經(jīng)辦審核模式，但因急診未持卡、計(jì)劃生育手術(shù)、企業(yè)欠費(fèi)、補(bǔ)換卡等六種手工報(bào)銷(xiāo)情況長(zhǎng)期存在，導(dǎo)致醫(yī)保手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用審核始終是醫(yī)保經(jīng)辦中的重要環(huán)節(jié)。手工報(bào)銷(xiāo)具有占用經(jīng)辦人員多、審核耗時(shí)最長(zhǎng)、初審錯(cuò)誤率高等特點(diǎn)。以2018年為例，昌平區(qū)審核城鎮(zhèn)職工手工單據(jù)14220筆，基金支付4087.22萬(wàn)元，投入審核人數(shù)占全體審核人員比例為18.75%，但手工報(bào)銷(xiāo)基金支出僅占醫(yī)?；鹫w支出的1.76%，人力的投入產(chǎn)出嚴(yán)重失衡。并且，人工審核打印出來(lái)的報(bào)銷(xiāo)分割單只顯示報(bào)銷(xiāo)金額和人工錄入的部分自費(fèi)項(xiàng)目，無(wú)法為參保人提供詳細(xì)的包含自費(fèi)、個(gè)人負(fù)擔(dān)項(xiàng)目明細(xì)以及審核費(fèi)用分解明細(xì)。

3 對(duì)策與建議

3.1 完善智能監(jiān)控系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管實(shí)時(shí)化

建立對(duì)醫(yī)療服務(wù)全人群、全地域、全過(guò)程在線(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控的智能平臺(tái)，通過(guò)前置在醫(yī)院端的監(jiān)控系統(tǒng)，可以將醫(yī)療費(fèi)用審核延伸到醫(yī)院和醫(yī)生，醫(yī)務(wù)人員在開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)即有明確醫(yī)保規(guī)則提示信息作為預(yù)警提示，這將醫(yī)保事后審核轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑?、事中審核，從醫(yī)療行為的源頭對(duì)醫(yī)生的處置進(jìn)行自動(dòng)提示、實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)、實(shí)時(shí)處理，從而減少違規(guī)和不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。由人工事后監(jiān)管逐步向信息實(shí)時(shí)監(jiān)控轉(zhuǎn)變，由對(duì)部分異常醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)的抽樣審核向?qū)θ酷t(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)的自動(dòng)審核轉(zhuǎn)變，消除醫(yī)保監(jiān)管中的主觀因素和隨機(jī)因素。建立健全信息化監(jiān)管手段，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)行全過(guò)程監(jiān)管、智能化審核，才能適應(yīng)全民醫(yī)保和信息化發(fā)展趨勢(shì)，真正實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方的日常管理，建立醫(yī)療服務(wù)預(yù)警機(jī)制，從醫(yī)保政策和臨床醫(yī)療服務(wù)行為的合理性上，規(guī)范醫(yī)生用藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問(wèn)題，從而有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，尤其是門(mén)診異常費(fèi)用的增長(zhǎng)。設(shè)置合理的檢查期限，監(jiān)控及防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度檢查、重復(fù)檢查等造成的醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。

3.2 建立醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則庫(kù)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)化

醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則的科學(xué)定義和合理使用，一方面，能縮短醫(yī)保監(jiān)控人員與醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題；另一方面，可使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員更好地掌握醫(yī)保管理要求，營(yíng)造自律氛圍。所有涉及醫(yī)學(xué)類(lèi)的有關(guān)規(guī)則，必須建立審驗(yàn)機(jī)制，通過(guò)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家和醫(yī)院充分論證后才能使用。根據(jù)衛(wèi)生醫(yī)療規(guī)范，并結(jié)合本市醫(yī)保政策及藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄和臨床知識(shí)庫(kù)等，設(shè)置部分藥品的醫(yī)保適應(yīng)癥和審核規(guī)則，對(duì)中草藥飲片形成統(tǒng)一的國(guó)家或行業(yè)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，建立診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材審核的規(guī)則庫(kù)，通過(guò)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目與規(guī)則庫(kù)的比對(duì)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的海量報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)智能化審核，對(duì)涉及藥品及診療項(xiàng)目使用、診斷信息等關(guān)鍵字段的重要信息進(jìn)行規(guī)范，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管和數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用合理支出。

3.3 提高監(jiān)管人員素質(zhì)能力，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管專(zhuān)業(yè)化

大力推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和信息化建設(shè)，建設(shè)好醫(yī)保監(jiān)管專(zhuān)業(yè)化隊(duì)伍。醫(yī)保監(jiān)管人員既需要熟練掌握醫(yī)保政策，也需要一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。在開(kāi)展智能監(jiān)控的地區(qū)，還需要相應(yīng)的信息技術(shù)知識(shí)。從專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域看，醫(yī)保監(jiān)管專(zhuān)業(yè)人員不僅應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)學(xué)知識(shí)，更應(yīng)具有經(jīng)濟(jì)、管理、藥學(xué)、財(cái)務(wù)、信息等各類(lèi)知識(shí)。從人員構(gòu)成看，醫(yī)保監(jiān)管專(zhuān)業(yè)人員除了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員，還有醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保從業(yè)人員。在標(biāo)準(zhǔn)化方面，則要加快推進(jìn)醫(yī)保協(xié)議管理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。近期，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議范本有所修訂，增加了醫(yī)生信息庫(kù)、監(jiān)控檢查等內(nèi)容，為下一步各地根據(jù)協(xié)議進(jìn)行監(jiān)管提供了政策依據(jù)和參考。

3.4 發(fā)揮第三方機(jī)構(gòu)醫(yī)保監(jiān)管作用，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管多元化

秉持第三方機(jī)構(gòu)“以我為主、為我所用”的思路，引導(dǎo)第三方機(jī)構(gòu)依法依規(guī)參與監(jiān)管工作，兼顧第三方機(jī)構(gòu)的盈利目的；研究制定第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦的規(guī)范和管理制度，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主導(dǎo)智能審核系統(tǒng)開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保監(jiān)管；完善政府監(jiān)管主導(dǎo)、商業(yè)機(jī)構(gòu)廣泛參與、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自我管理和社會(huì)監(jiān)督為補(bǔ)充的多元化綜合監(jiān)管體系，采取聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，提高舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)等方式，增強(qiáng)監(jiān)管力量，鼓勵(lì)全民參與醫(yī)保基金監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)社會(huì)監(jiān)督。

3.5 加快醫(yī)保監(jiān)管立法，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管法制化

以社會(huì)保險(xiǎn)法為依據(jù)，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的法律法規(guī)，統(tǒng)一醫(yī)保監(jiān)管的程序、標(biāo)準(zhǔn)和措施，實(shí)行醫(yī)保監(jiān)管法制化，用法律的手段規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)聯(lián)合物價(jià)、衛(wèi)生、食藥監(jiān)、公安等其他部門(mén)，探索長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，形成多方聯(lián)合執(zhí)法，加大糾正醫(yī)保服務(wù)違約行為的力度，加大對(duì)騙保欺詐行為的查處力度，嚴(yán)格依據(jù)法律法規(guī)，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，加強(qiáng)基金監(jiān)管，提高監(jiān)管效率?！?/p>