血清胱抑素C水平與腦白質(zhì)病變的相關(guān)性研究

盧麗波， 趙延欣

(1. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200072)

腦小血管病(cerebral small vessel disease, CSVD)主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死(lacunar infarction, LI)、腦白質(zhì)病變(white matter lesions, WML)、腦微出血(cerebral microbleeds, CMBs)、血管周?chē)g隙、腔隙和腦萎縮等[1]。近10年來(lái)，我國(guó)CSVD死亡率升高[2]。年齡>40歲時(shí)，腦卒中發(fā)病率和死亡率隨年齡的增加而上升[3]。研究[4]表明，80～85歲腦卒中發(fā)病人群占總發(fā)病人群的比例高達(dá)18.43%，尤以缺血性腦卒中為主(占83.66%)。在全國(guó)范圍內(nèi)，LI占缺血性卒中的50%[1]，而隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，WML的檢出率明顯升高。研究[5]表明，在80歲以上的老年人中，WML發(fā)病率接近100%，是嚴(yán)重危害我國(guó)國(guó)民健康的腦血管疾病，已引起眾多神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家們的關(guān)注。WML的發(fā)生主要由于CSVD的慢性缺血所致，常被認(rèn)為是CSVD的重要影像學(xué)表現(xiàn)。

有研究[6]在對(duì)存在腦小血管影像損害的患者進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，腎功能不全是CSVD的重要危險(xiǎn)因素之一。老年人肌肉組織逐漸減少，內(nèi)源性肌酐(CREA)產(chǎn)生減少[7]，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate, GFR)的測(cè)值降低[8]。而血清胱抑素C(cystatin C, Cyc C)是一種在人體的有核細(xì)胞中均有表達(dá)的小分子蛋白[9]，僅由腎臟清除，能夠作為反映腎功能的有效指標(biāo)[10]。這提示Cyc C可能與CSVD的發(fā)生有相關(guān)性，并可能作為輔助臨床指標(biāo)協(xié)助CSVD的診斷。

本研究通過(guò)檢測(cè)WML患者與非WML者腎功能指標(biāo)(血清Cyc C、CREA、GFR)以及傳統(tǒng)的腦血管疾病危險(xiǎn)因素指標(biāo)(如血脂、血糖等)，探究上述腎功能指標(biāo)是否與WML存在相關(guān)性，從而進(jìn)一步探討WML的可能危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制，以期為WML的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療提供臨床思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來(lái)自上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院2016年10月—2018年2月門(mén)診及病房就診患者。按神經(jīng)影像學(xué)血管性改變報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)組織(Standards for Reporting Vascular Changes on Neuroimaging, STRIVE)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，分為病例組(WML組，n=86)及對(duì)照組(非WML組，n=54)。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，已告知每位患者及其家屬并簽署了知情同意書(shū)。

1.2 指標(biāo)檢測(cè)

病例組及對(duì)照組患者均在入組第2日晨于我院抽取空腹12h后的靜脈血，檢測(cè)Cyc C、CREA、GFR、總膽固醇(total cholesterol, TC)、三酰甘油(triglyceride, TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)等；所有患者進(jìn)行頭顱MRI檢查及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness, IMT)檢測(cè)，所有CSVD均按照STRIVE制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]進(jìn)行診斷及分類(lèi)。(1) 腔隙: 在MRI圖像中呈直徑3～15mm的囊性病灶，在T1加權(quán)像上呈低信號(hào)，T2加權(quán)像及FLAIR像上呈高信號(hào)。(2) LI: MRI的彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)表現(xiàn)為直徑3～20mm的高信號(hào)病灶。(3) WML: 主要表現(xiàn)為腦室周?chē)鞍肼褕A中心區(qū)的腦白質(zhì)彌漫斑點(diǎn)或斑片狀缺血改變，可分為腦室旁白質(zhì)病變和深部白質(zhì)病變。(4) 擴(kuò)大的血管周?chē)g隙: 直徑>2mm的血管周?chē)g隙。(5) CMBs: 在顱腦MRI-T2加權(quán)像梯度回波序列及磁敏感加權(quán)成像序列表現(xiàn)為小范圍(通常直徑為2～5mm，最大不超過(guò)10mm)的圓形或卵圓形黑色信號(hào)病灶，周?chē)鸁o(wú)水腫帶。對(duì)于WML的程度和范圍，學(xué)者們常用的評(píng)估方法是采用Fazekas量表[13]評(píng)分，將腦室旁和深部白質(zhì)病變分開(kāi)評(píng)分，兩部分的分值相加計(jì)算總分。腦室旁高信號(hào)評(píng)分。(1) 0分: 無(wú)病變；(2) 1分: 帽狀或者鉛筆樣薄層病變；(3) 2分: 病變呈光滑的暈圈；(4) 3分: 不規(guī)則的腦室旁高信號(hào)，延伸到深部白質(zhì)。深部白質(zhì)信號(hào): (1) 0分: 無(wú)病變；(2) 1分: 點(diǎn)狀病變；(3) 2分: 病變開(kāi)始融合；(4) 3分: 病變大面積融合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 病例組及對(duì)照組患者一般臨床資料統(tǒng)計(jì)

兩組間分別進(jìn)行各種危險(xiǎn)因素的比較，其中年齡、Cyc C、CREA、GFR、TC、糖尿病史、高血壓史、飲酒史等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組間性別構(gòu)成比、吸煙史、TG、LDL-C和頸IMT的數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 WML組與非WML組一般臨床資料對(duì)比

2.2 WML危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析

將收集到的病例組與對(duì)照組中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示: 年齡、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、TC、Cyc C和GFR與WML的發(fā)生存在相關(guān)性(P<0.05)，年齡、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、TC、GFR、Cyc C均是WML發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

2.3 WML病變程度與Cyc C分析

將WML組根據(jù)MRI檢查結(jié)果，WML的程度和范圍采用Fazekas量表評(píng)分后分組，按Cyc C的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，其正常值為(0.5～2.0) mg/L，對(duì)每組Cyc C測(cè)值升高的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，其中按Fazekas評(píng)分為1分者為25例，Cyc C異常率為12.0%；2分者11例，Cyc C異常率為36.4%；3分者12例，異常率為33.3%；4分者6例，異常率為33.3%；5分者22例，異常率為36.4%；6分者10例，異常率40.0%。對(duì)其組間異常率進(jìn)行校正χ2計(jì)算，結(jié)果顯示: 在WML患者中，病變范圍和程度不同，Cyc C異常率間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 WML組危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

表3 Fazekas評(píng)分與各組Cyc C異常率的比較

3 討 論

WML發(fā)病率高、起病隱匿，總體發(fā)展緩慢，不易在疾病發(fā)生的早期引起患者及臨床醫(yī)師的重視，對(duì)該疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療帶來(lái)了一定程度的困難。且目前WML的診斷主要通過(guò)頭顱MRI診斷，但頭顱MRI存在花費(fèi)高、耗時(shí)長(zhǎng)，以及大部分一二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院都不具備MRI等缺點(diǎn)。因此，尋找檢測(cè)方便、敏感有效的生物學(xué)標(biāo)記物，以預(yù)測(cè)和協(xié)助WML診斷意義重大。

Terborg等[13]發(fā)現(xiàn)，WML患者的腦內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)存在異常。而人體的另一重要器官腎臟，同樣對(duì)血壓波動(dòng)非常敏感，其血管內(nèi)皮極易發(fā)生功能障礙和透明樣變[14-15]，導(dǎo)致程度不等的病理、生理學(xué)變化。同時(shí)，腎臟分泌腎素，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，加重血管內(nèi)皮功能紊亂[13，16]。Cyc C被認(rèn)為是理想的反應(yīng)腎小球?yàn)V過(guò)功能的內(nèi)源性標(biāo)志物[17]。

為探明Cyc C與WML的關(guān)系，本研究收集了86例WML患者與54例非WML患者臨床資料及外周血標(biāo)本。結(jié)果顯示，與非WML組相比，WML組Cyc C水平升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示高Cyc C與傳統(tǒng)的腦血管疾病危險(xiǎn)因素如飲酒史、高血壓史、糖尿病史、TC等同為WML發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素。Cyc C升高的患者罹患WML的可能性為非WML的2.64倍，這與前期的相關(guān)研究結(jié)果相符合。研究[18]指出，在無(wú)明顯臨床表現(xiàn)的WML患者中，Cyc C升高的患者患WML的可能性為非WML的1.88倍。

研究[19]顯示，Cyc C指標(biāo)可以作為CSVD的一個(gè)獨(dú)立的、潛在的生物標(biāo)記物，尤其是因?yàn)槠渑cWML的相關(guān)性更大。WML患者腦白質(zhì)病變范圍和程度不同，Cyc C異常率不同。本實(shí)驗(yàn)中，WML病變范圍按Fazekas評(píng)分為1分者，即其顱內(nèi)影像表現(xiàn)為斑點(diǎn)樣改變的患者最多，為25例；而WML患者的Cyc C異常率來(lái)看，6分者Cyc C異常率最高，為40.0%，1分者異常率最低，為12%，提示Cyc C異常率與病變程度呈正相關(guān)，與Zhang等[20]的報(bào)道相符合，即隨著Cyc C水平增加，發(fā)生急性腦卒中的可能性顯著增加。分析其可能的原因有: (1) Cyc C在人體內(nèi)主要分布在細(xì)胞外液中，腦脊液中含量最高。研究[21]顯示，血腦屏障的完整性將會(huì)影響WML的病變發(fā)展。主要分布在腦脊液中的Cyc C在血腦屏障完整性被破壞后更易進(jìn)入到外周血液中；故推測(cè)WML患者血液中的Cyc C含量與顱內(nèi)病灶的程度相關(guān)，且與血腦屏障的完整性亦相關(guān)。本實(shí)驗(yàn)僅檢測(cè)了WML患者外周血液中的Cyc C，未進(jìn)行腦脊液標(biāo)本的Cyc C含量檢測(cè)，故具有一定程度的局限性。(2) Cyc C水平的升高受多種因素的影響，臨床中很難將不同程度WML影響Cyc C的因素做到基本統(tǒng)一。陸冰等[22]的研究指出，Cyc C的表達(dá)水平在性別及年齡方面均有明顯差異，同一性別中不同年齡的Cyc C表達(dá)水平不同，同齡人中女性較男性Cyc C表達(dá)濃度相對(duì)低。(3) Cyc C能夠影響血管重塑。Cyc C誘導(dǎo)了血管外膜的成纖維細(xì)胞激活、增殖、表型轉(zhuǎn)化及遷移，加速了動(dòng)脈粥樣硬化及狹窄的過(guò)程。吳向軍等[23]的研究結(jié)果表明，Cyc C在病理性血管重塑中起重要作用，這也是導(dǎo)致顱內(nèi)小血管病變的重要原因；(4) 本研究中Fazekas評(píng)分4分以上的患者數(shù)量較少，可能影響相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，需適當(dāng)增加各組樣本含量以增加實(shí)驗(yàn)的可信度。

Cyc C作為其發(fā)病的可能危險(xiǎn)因素，影響WML的發(fā)生及發(fā)展，與先前的研究觀點(diǎn)保持一致[11]。但本研究中，尚存在Cyc C異常但并未合并WML的患者，分析其可能的原因?yàn)閃ML為一種慢性缺血缺氧所致的腦細(xì)胞病變，而Cyc C主要反映早期的腎功能受損情況[10]，故可能在出現(xiàn)Cyc C異常的患者顱內(nèi)尚未表現(xiàn)出WML病灶。研究[11]表明，目前導(dǎo)致WML的發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能的發(fā)病機(jī)制有慢性缺血低灌注學(xué)說(shuō)、內(nèi)皮功能障礙學(xué)說(shuō)、血管炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)、靜脈異常學(xué)說(shuō)及遺傳學(xué)說(shuō)等。

本實(shí)驗(yàn)樣本量較小同時(shí)為單中心，可能導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)誤差，從而造成假陽(yáng)性和/或假陰性結(jié)果；為避免此類(lèi)誤差的產(chǎn)生，需要多中心大標(biāo)本研究，驗(yàn)證本研究的發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，Cyc C可能是WML發(fā)生的危險(xiǎn)因素，年齡、高血壓史、糖尿病史、TC、GFR等也為WML發(fā)生的危險(xiǎn)因素；Cyc C水平可能與WML病變嚴(yán)重程度存在相關(guān)性。且由于Cyc C受其他因素影響小，在疾病早期即可出現(xiàn)，通過(guò)檢測(cè)Cyc C的值，有助于早期發(fā)現(xiàn)WML。