國(guó)外醫(yī)院運(yùn)行DRGs制度欺詐行為與制度防范

蔡政忠 何曉斌 陳玉婷

本文在《醫(yī)療保險(xiǎn)引入DRGs制度的臺(tái)灣經(jīng)驗(yàn)談》和《醫(yī)改新制下社工發(fā)展處遇與重要性——以DRGs制度為例》的研究基礎(chǔ)之上，針對(duì)全球各主要國(guó)家施行DRGs制度的醫(yī)保舞弊案件調(diào)查報(bào)告中，匯總梳理出各國(guó)主要醫(yī)院慣用的訛詐舞弊手法，期望在中國(guó)國(guó)家醫(yī)療保障局成立后第一號(hào)醫(yī)療改革紅頭文件發(fā)布屆臨一周年之際，借鑒世界各國(guó)運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，來(lái)杜絕防范國(guó)內(nèi)未來(lái)可能出現(xiàn)的制度與人為弊端。

一、DRGs制度的觀念誤區(qū)厘清

DRGs分類(lèi)首先是依據(jù)ICD17大類(lèi)疾病和器官來(lái)分類(lèi)，考量到臨床病情診斷再衍生為26個(gè)分類(lèi)（MDCs）及區(qū)別有無(wú)進(jìn)行手術(shù)，再將臨床診斷相近的歸類(lèi)為同一類(lèi)診斷家族群，最后將病人年齡、有無(wú)合并癥或并發(fā)癥、預(yù)估醫(yī)療資源耗費(fèi)程度等考量，逐一將病例分派到不同的DRGs碼。

一般醫(yī)護(hù)人員對(duì)DRGs所謂資源耗費(fèi)相近劃歸同一大類(lèi)的說(shuō)法有所誤解，普遍認(rèn)為在同一類(lèi)DRGs內(nèi)的病人，對(duì)醫(yī)療資源耗費(fèi)認(rèn)為是一致或相近的想法是不正確的；又或者偏頗的認(rèn)為在同樣一個(gè)DRGs疾病只能應(yīng)該收取同樣價(jià)錢(qián)或差不多費(fèi)用才符合制度設(shè)計(jì)的公平正義，殊不知DRGs的制度分類(lèi)邏輯源自醫(yī)界的ICD系統(tǒng)，首先以人體器官、系統(tǒng)作為分類(lèi)區(qū)分不同的MDCs，在各MDCs下又依照醫(yī)師所熟悉的病名或癥候群加以歸類(lèi)為同一類(lèi)別的診斷家族并判定有無(wú)進(jìn)行手術(shù)，最后再依照不同等級(jí)醫(yī)院的行政管理做法才考量醫(yī)療資源的耗費(fèi)程度，例如病人年齡、有無(wú)并發(fā)癥或合并癥等。DRGs的分類(lèi)邏輯是在經(jīng)過(guò)詳細(xì)的人體器官與病種分類(lèi)后，最后才有資源耗費(fèi)的考慮，坊間所稱(chēng)的資源耗費(fèi)的相近性其實(shí)是倒果為因，真正所謂醫(yī)療資源耗費(fèi)的一致性或相近性，是綜合考量病人ICD患病同組或異組、年齡性別、合并癥和并發(fā)癥、醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)藥衛(wèi)材診斷耗費(fèi)層度、當(dāng)?shù)丨h(huán)境與物價(jià)等，并非同一類(lèi)疾病醫(yī)保支付的費(fèi)用全都是齊頭式平等。

二、國(guó)際間騙取DRGs醫(yī)保費(fèi)手法匯總

1.降低醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。過(guò)去醫(yī)檢部門(mén)這塊肥肉往往被醫(yī)護(hù)人員所津津樂(lè)道，但是國(guó)家醫(yī)?？偩殖闪?，在施行DRGs制度會(huì)嚴(yán)格限制“小病大醫(yī)、小病大檢”等過(guò)度醫(yī)檢行為，這導(dǎo)致醫(yī)師該作的檢查不作，或使用次級(jí)藥品醫(yī)械，以次充好。

2.要求病人提早出院。DRGs精神在于控費(fèi)和限制住院時(shí)長(zhǎng)，尤其在判定診療費(fèi)用“cut off point”臨界點(diǎn)以區(qū)分除外者、非除外者的切割點(diǎn)費(fèi)用，往往醫(yī)院會(huì)計(jì)部門(mén)在病患住院時(shí)長(zhǎng)屆臨醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)額度臨界值時(shí)，便會(huì)通知主治醫(yī)師要求病人提早出院。

3.增加住院次數(shù)。當(dāng)病人病情尚未痊愈被要求準(zhǔn)備出院時(shí)，往往會(huì)有諸多不悅情緒，而醫(yī)院往往礙于醫(yī)保規(guī)定，或者病人有兩種以上的疾病，醫(yī)院需要向病人進(jìn)行勸說(shuō)，以分次入院治療的方式，病人也能充分理解DRGs制度下醫(yī)院的難處和報(bào)銷(xiāo)額度。另外，有些醫(yī)院往往會(huì)鉆另一類(lèi)的空子，例如“輕病住院”的訛詐模式中，病人原本只須進(jìn)行門(mén)診拿藥回家服用即可，但醫(yī)院卻偏偏勸病人住院醫(yī)療；或者將原本需要住院時(shí)才搞的檢查提早到一般門(mén)診就診，藉此來(lái)收取額外費(fèi)用。

4.謊報(bào)獲益率較高的病種。對(duì)DRGs熟門(mén)熟路的醫(yī)院，往往在病歷室會(huì)設(shè)置疾病分析師、病歷信息管理師，這類(lèi)專(zhuān)職人員表面讓醫(yī)師診療后的病歷撰寫(xiě)起到糾錯(cuò)的職能，但實(shí)際上這類(lèi)人員主要針對(duì)醫(yī)師提交的病歷刻意選擇性地改寫(xiě)，成為對(duì)醫(yī)院有利的主要診斷或故意DRGs、ICD譯碼錯(cuò)誤，使得病患病歷能分到醫(yī)保給付較高的DRGs位置。

5.挑選病人。在日本曾經(jīng)出現(xiàn)一些在DRGs病種分類(lèi)碼獲益不高的病人或病情嚴(yán)重難以醫(yī)治，甚至將影響醫(yī)院評(píng)估的病人，醫(yī)院都會(huì)以各種理由拒之于門(mén)外，或建議病患轉(zhuǎn)診去旗下的合作醫(yī)院收容。

6.聘用價(jià)格低廉的醫(yī)護(hù)人員。在醫(yī)院人力資源管理部門(mén)，為了節(jié)省一些不必要的開(kāi)支，往往將LPN（licensed practical nurse）取代RN（registered nurse）或外包給滴滴醫(yī)療來(lái)論件計(jì)酬，甚至于將一些高風(fēng)險(xiǎn)、少獲益的科別或附屬醫(yī)院等交由民營(yíng)醫(yī)療集團(tuán)來(lái)承包經(jīng)營(yíng)。

7.轉(zhuǎn)向經(jīng)營(yíng)高獲益、低投入、低風(fēng)險(xiǎn)的科別。醫(yī)院改變經(jīng)營(yíng)方向或走向市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)策略有幾種方式，例如關(guān)閉或停止購(gòu)買(mǎi)昂貴設(shè)備，改用由藥商提供的醫(yī)檢設(shè)備，或改采租賃方式來(lái)節(jié)省開(kāi)銷(xiāo)，或者停辦前期投入大或高訴訟風(fēng)險(xiǎn)的科別，擴(kuò)張有利可圖的科別或服務(wù)項(xiàng)目，例如醫(yī)美、老人照護(hù)中心。

三、美國(guó)對(duì)訛詐醫(yī)保費(fèi)的制度性防范

1.醫(yī)療質(zhì)量的提升。美國(guó)PRO設(shè)定有每項(xiàng)DRGs應(yīng)該執(zhí)行基本診察治療的項(xiàng)目，如果醫(yī)院不依照程序執(zhí)行，醫(yī)?？偩至⒓纯蹨pDRGs所規(guī)定的給付費(fèi)用，DRGs費(fèi)率是依照目前診療內(nèi)容、數(shù)量與作業(yè)成本明碼標(biāo)價(jià)而定，基本的宗旨在要求醫(yī)院維持基本的醫(yī)療水平。在美國(guó)曾經(jīng)出現(xiàn)一些醫(yī)院投機(jī)取巧，改采廉價(jià)非原廠(chǎng)藥務(wù)或醫(yī)械，例如BA或BE藥取代原廠(chǎng)藥，因采購(gòu)價(jià)相差巨大，在美國(guó)最后遂形成藥品管理及醫(yī)院采購(gòu)制度化規(guī)范，但是在臺(tái)灣醫(yī)保制度沒(méi)比美國(guó)周延，將仿制藥取代原廠(chǎng)藥或另立一套CGMP取代GMP制度的做法比比皆是。

2.要求病人提早出院。美國(guó)現(xiàn)已規(guī)定所有出院后14天內(nèi)再住院或轉(zhuǎn)院的病人必須依照個(gè)案審查，為了降低病人與醫(yī)院鉆制度的空子，預(yù)防病人不當(dāng)轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院費(fèi)用給付必須按日計(jì)算，DRGs公定價(jià)格除以平均住院天數(shù)就是每日給付額度的參照標(biāo)準(zhǔn)，并且最高不得超過(guò)DRGs的公告定額。

3.住院的必要性評(píng)估。住院又分為一般住院，急診住院和療養(yǎng)院等三類(lèi)，美國(guó)PRO每季度至少抽查全美所有住院病人總樣本數(shù)的2.5%，如果抽檢未通過(guò)的醫(yī)院將不給醫(yī)保給付。在PRO監(jiān)管制度下均有詳細(xì)防治漏洞與處罰等材料，加上住院又細(xì)分事前報(bào)備和事后審查兩種，病人必須符合住院條件才能住院，加上訛詐醫(yī)保住院給付這需要醫(yī)院、醫(yī)師與病人、家屬的多方配合參與診療材料的偽造，這些細(xì)部環(huán)節(jié)增加露餡的風(fēng)險(xiǎn)。

4.診斷碼的偷雞取巧。倘若醫(yī)師疾病診斷碼與醫(yī)院病歷材料不全，將被醫(yī)保中心退回更正或補(bǔ)齊材料，但美國(guó)事實(shí)上多數(shù)不是由醫(yī)院來(lái)斷定DRGs參考碼與申報(bào)碼，往往是醫(yī)院依照醫(yī)?？偩种付ǖ碾娮硬v表格的規(guī)定格式，統(tǒng)一錄入病人診療材料，等材料提交充分齊全之后再向醫(yī)療保險(xiǎn)金給付中心申報(bào)費(fèi)用，醫(yī)保中心以軟件和病歷信息管理師指定DRGs參考碼。

5.挑選病人。病人依照自身疾病癥狀選擇專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)診是理所當(dāng)然，但有些疾病是連病人也不清楚的疑難雜癥或復(fù)雜病情，醫(yī)院依照病人情況介紹或轉(zhuǎn)介相關(guān)科別或附屬醫(yī)院也未嘗不可，然而美國(guó)PRO會(huì)監(jiān)控每家醫(yī)院住院病人DRGs分布形態(tài)進(jìn)行分析，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在每一季度的病例組合（case—mix）有不尋常變化的，醫(yī)院就會(huì)收到PRO稽查通知。

6.人事應(yīng)聘以次充好。醫(yī)院原本是以人為中心的非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，若以企業(yè)運(yùn)營(yíng)手法過(guò)度精簡(jiǎn)醫(yī)院人力，這將直接降低醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，在某些需要長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)驗(yàn)積累的醫(yī)護(hù)環(huán)節(jié)，人力部門(mén)若貪圖成本而進(jìn)用沒(méi)經(jīng)驗(yàn)的新手，再講求精準(zhǔn)療效與口碑的醫(yī)院無(wú)疑是自取滅亡。

DRGs剛開(kāi)始試運(yùn)行的階段，許多醫(yī)院管理部門(mén)都圍繞在每一個(gè)病種DRGs參考碼的醫(yī)保資源是否耗費(fèi)相近以及病情的臨床處理放在同一組別是否合理而爭(zhēng)論不休，無(wú)可厚非的在早期DRGs與ICD—8確實(shí)存在著接軌的問(wèn)題，但是在幾十年的經(jīng)驗(yàn)積累與第二代DRGs和ICD—9出臺(tái)之后，上述病種診斷與分類(lèi)等問(wèn)題都已逐步克服。例如：在精神醫(yī)學(xué)疾病分類(lèi)更重視臨床醫(yī)師的診斷；DRGs依照器官系統(tǒng)作大分類(lèi)（MDC）處理，并增加小分類(lèi)到499個(gè)；從每個(gè)大分類(lèi)到小分類(lèi)處理多數(shù)以手術(shù)為第一優(yōu)先考慮。新版DRGs增列可能影響醫(yī)療資源使用可能出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥名稱(chēng)，并列出相關(guān)手術(shù)等級(jí)制度表，也將死亡病例列入考慮。

四、小結(jié)

Medicare DRGs的計(jì)算方法是以病人當(dāng)時(shí)入院診斷時(shí)的主訴病癥（principal diagnosis）為主，然后再將疾病劃歸到一個(gè)準(zhǔn)確的ICD碼，雖然病患因?yàn)槟挲g或其他原因很可能帶染著其他疾病，而醫(yī)師也會(huì)多重診斷發(fā)現(xiàn)到其他疾病，但是在DRGs計(jì)算方式則是以住院中產(chǎn)生的醫(yī)療資源耗費(fèi)程度最高的為醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)唯一依據(jù)，因此醫(yī)師雖然在住院治療過(guò)程當(dāng)中即便發(fā)現(xiàn)其他疾病或合并癥、并發(fā)癥，但礙于規(guī)定也愛(ài)莫能助，只能請(qǐng)病患下次再來(lái)就診。

DRGs長(zhǎng)久以來(lái)一直被貼上“同病同酬”標(biāo)簽，國(guó)外一些醫(yī)保專(zhuān)家曾想在不同級(jí)別的醫(yī)院資源耗費(fèi)成本與DRGs進(jìn)行脫鉤，畢竟大醫(yī)院在高新醫(yī)療技術(shù)使用、疑難雜癥、慢性病與一般普通疾病的醫(yī)療質(zhì)量不能等同比較。再者，CMI在DRGs加成計(jì)算可以監(jiān)測(cè)出某醫(yī)院科別收治病患的病情復(fù)雜度及醫(yī)療資源耗費(fèi)情況，這也是用統(tǒng)計(jì)方法觀察醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用除外者（極值）的圖譜并參酌擬定上下限支付額度，在此基礎(chǔ)上慢性病、疑難雜癥與重癥病患在DRGs制度上是有“保大病”的優(yōu)勢(shì)，這也好讓醫(yī)院科研人員鉆研于醫(yī)療技術(shù)研發(fā)，有利于國(guó)家醫(yī)療技術(shù)提升的良性循環(huán)。另外，在有些國(guó)家采取醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)算支付制度（prospective payment system簡(jiǎn)稱(chēng)PPS），在預(yù)先切蛋糕后的總預(yù)算（CAP）被限制住，造成月底或年底掛號(hào)配額用完便“無(wú)醫(yī)可看”的困境，因此有些國(guó)家為了鼓勵(lì)醫(yī)院自行節(jié)約并回歸醫(yī)師專(zhuān)業(yè)，紛紛改采P4P制度（pay for performance）依照診療績(jī)效與質(zhì)量調(diào)整醫(yī)保給付費(fèi)用的績(jī)效付費(fèi)措施。[基金項(xiàng)目：莆田學(xué)院2017 年校內(nèi)科研立項(xiàng)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)2017069）]

（作者單位：莆田學(xué)院）