銀杏內(nèi)酯注射液聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的效果

于麗波 王帥 姜瀛

[摘要] 目的 探討銀杏內(nèi)酯注射液聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的效果。 方法 分析中國(guó)人民解放軍第二一一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科2015年5月～2017年7月收治的106例急性缺血性腦卒中患者臨床資料，依據(jù)治療方式進(jìn)行分組，對(duì)照組（阿替普酶治療）53例和觀察組（銀杏內(nèi)酯注射液聯(lián)合阿替普酶治療）53例，兩組均治療14 d。觀察兩組患者治療前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、改良Rankin量表（mRS）評(píng)分、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、生活質(zhì)量評(píng)分、日常生活能力（Barthel）指數(shù)，觀察兩組患者臨床療效、并發(fā)癥情況。 結(jié)果 兩組患者治療前NIHSS評(píng)分、改良mRS評(píng)分、FIB、PT、TT、生活質(zhì)量評(píng)分和Barthel指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組患者NIHSS評(píng)分、改良mRS評(píng)分均低于本組治療前，生活質(zhì)量評(píng)分和Barthel指數(shù)均高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，觀察組NIHSS評(píng)分、改良mRS評(píng)分均低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分和Barthel指數(shù)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。對(duì)照組治療后FIB低于治療前，PT、TT高于治療前（P < 0.05），觀察組治療前后FIB、PT、TT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，觀察組FIB高于對(duì)照組，PT、TT低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組臨床治療總有效率高于對(duì)照組、并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 銀杏內(nèi)酯注射液聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者，可以更好地改善患者的神經(jīng)功能和生活質(zhì)量，對(duì)于凝血功能影響較小，效果明顯，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 銀杏內(nèi)酯注射液;阿替普酶;靜脈溶栓;急性缺血性腦卒中;神經(jīng)功能

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）03（a）-0140-04

[Abstract] Objective To explore effect of venous thrombolysis treatment of acute ischemic stroke with Ginkgo Injection combined with Alteplase. Methods A total of 106 cases′ clinical data of acute ischemic stroke in the Second Division of Neurology Department， Chinese People′s Liberation Army 211 Hospital from May 2015 to July 2017 were selected and analyzed. All the cases were divided by different treatment method， with 53 cases in the control group （Alteplase therapy） and 53 cases in the observation group （Ginkgo Injection combined with Alteplase therapy）. The two groups were treated for 14 days. The National Institute of Health Stroke Scale （NIHSS） scores， improve mRS score， fibrinogen （FIB）， prothrombin time （PT）， thrombin time （TT）， life quality scores， activity of daily living Barthel index of the two groups were observed and the clinical efficacy， complications of the two groups were observed. Results Before treatment， the NIHSS scores， improve mRS scores， FIB， PT， TT， life quality scores and Barthel index of two groups were compared and there was no statistically significant differences （P > 0.05）. After treatment， the NIHSS scores， improve mRS scores in the two groups were lower than those in the two groups， life quality scores and Barthel index in the two groups were higher than those before treatment， the differences were significant （P < 0.05）. After treatment， the NIHSS scores， improve mRS scores in the observation group were lower than those in the control group while the life quality scores and Barthel index were higher than those in the control group， the differences were significant （P < 0.05）. After treatment， FIB was lower than that before treatment and PT， TT were higher than those before treatment in the control group （P < 0.05）. But there was no significant difference between FIB， PT， TT before and after treatment in the treatment group （P > 0.05）. After treatment， FIB in the observation group was higher than that in the control group and PT， TT were lower than those in the control group， all the differences were statistically significant （P < 0.05）. The total clinical treatment efficiency of the observation group was higher than that in the control group， and total complications rate were lower than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The venous thrombolysis treatment of acute ischemic stroke with Ginkgo Injection combined with Alteplase could improve nerve function and life quality， by which the influence of blood coagulation dysfunction is little， the effect is remarkble， complications is few， and it is worth of promotion.

[Key words] Ginkgo Injection; Alteplase; Venous thrombolysis; Acute ischemic stroke; Nerve function

急性缺血性腦卒中屬于造成人類死亡的三大疾病之一，其在腦卒中總發(fā)生率中比例約80%，臨床癥狀主要以肢體無力、麻木，口齒不清，語言理解有困難，視力降低、嘔吐伴隨眩暈等[1-2]。急性缺血性腦卒中發(fā)生的原因比較復(fù)雜，可能和血栓造成腦供血?jiǎng)用}阻塞有關(guān)，同時(shí)與血脂代謝水平異常、血小板聚集、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和腦血管阻塞也有一定的關(guān)系[3-4]。急性缺血性腦卒中會(huì)造成腦部組織長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧，進(jìn)而引起腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆性壞死，在腦部壞死細(xì)胞的周圍出現(xiàn)“缺血半暗帶”，即腦細(xì)胞可逆性缺血損傷出現(xiàn)[5-6]。溶栓是臨床常用的治療急性缺血性腦卒中的方法，銀杏內(nèi)酯注射液屬于溶栓的常用中成藥，但是其與阿替普酶聯(lián)合應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)卻鮮有報(bào)道[7-8]。筆者通過分析中國(guó)人民解放軍第二一一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)二科收治的106例急性缺血性腦卒中患者臨床資料，擬探討銀杏內(nèi)酯注射液聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的效果情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院神經(jīng)內(nèi)二科2015年5月～2017年7月收治的106例急性缺血性腦卒中患者臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)治療方法不同進(jìn)行分組，分為對(duì)照組與觀察組，每組各53例。對(duì)照組中男33例，女20例;年齡42～75歲，平均（59.8±12.3）歲。觀察組中男30例，女23例;年齡46～77歲，平均（58.2±13.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡19～78歲的急性缺血性腦卒中患者;②患者的發(fā)病時(shí)間<4.5 h;③患者的神經(jīng)功能缺損癥狀、臨床體征持續(xù)存在時(shí)間>0.5 h，并且美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分范圍4～24分;④患者或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①通過螺旋CT檢查急性的低密度病灶或腦溝消失范圍大于大腦中動(dòng)脈供血范圍的1/3;②最近半年內(nèi)顱內(nèi)出血患者或者通過頭顱CT等影像學(xué)檢查將腦出血患者;③最近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死、心肌梗死病史患者;④近期有創(chuàng)傷史、手術(shù)史患者;⑤近期應(yīng)用抗凝劑患者;⑥具有出血性疾病史患者;⑦休克或者未進(jìn)行控制的高血壓患者;⑧心、腎、肝、肺等重要臟器功能障礙者。本研究在我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：給予注射用阿替普酶（德國(guó)勃林格殷格翰公司，規(guī)格：20 mL/支，批號(hào)：607009）靜脈滴注，溶栓治療，具體方法是給予10%的注射用阿替普酶（0.9 mg/kg）靜脈注射，剩余的90%阿替普酶在1 h內(nèi)靜脈滴注完畢，然后給予250 mL生理鹽水進(jìn)行靜脈滴注。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予靜脈滴注銀杏內(nèi)酯注射液（成都百裕制藥股份有限公司，規(guī)格：2 mL/支，批號(hào)：08160602），具體方法是6 mL銀杏內(nèi)酯注射液加入250 mL生理鹽水中，連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 NIHSS評(píng)分、改良Rankin量表（mRS）評(píng)分：NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]? 總分0～42分，分?jǐn)?shù)越高提示患者的神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。mRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]：0分，患者完全沒有神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀;1分，患者有一定程度的神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀，但是沒有明顯的神經(jīng)功能障礙，可以完成日常的生活和工作;2分，患者有神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀，不能完成所有日常生活和工作，但是可以自理;3分，患者需要?jiǎng)e人幫助才可以完成日常生活，但是可以獨(dú)立行走;4分，患者不能獨(dú)立行走，日常生活需要?jiǎng)e人的照顧;5分，患者大小便失禁，日常生活需要完全依賴他人完成;6分，患者死亡。

1.3.2 凝血功能情況? 主要通過血凝分析儀（南京基蛋生物有限公司，型號(hào)PUN-2048A）進(jìn)行檢測(cè)，觀察纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）及凝血酶時(shí)間（TT）情況。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)分和日常生活能力（Barthel）指數(shù)? 生活質(zhì)量評(píng)分采用SF-36[11]評(píng)估，總分100分，得分越低說明生活質(zhì)量越差。Barthel指數(shù)[12]記分范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高提示患者日常生活活動(dòng)能力越好。

1.3.4 臨床療效? 參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[13]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。臨床治愈：患者臨床癥狀、體征均消失，NIHSS評(píng)分降低比例>90%，肢體病殘程度評(píng)價(jià)為0級(jí);顯效：患者臨床癥狀獲得明顯的改善，NIHSS評(píng)分降低比例46%～90%，肢體病殘程度評(píng)價(jià)為1～3級(jí);有效：患者臨床癥狀、體征稍有改善，NIHSS評(píng)分降低比例18%～<46%;無效：臨床癥狀、體征均沒有明顯改善，甚至有惡化傾向，NIHSS評(píng)分降低比例降低<18%，甚至有升高的趨勢(shì)?？傆行?（臨床治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.5 并發(fā)癥情況? 主要觀察兩組患者的顱內(nèi)出血、尿隱血、黑便、皮膚黏膜出血發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NIHSS評(píng)分、改良mRS評(píng)分比較

兩組患者治療前NIHSS評(píng)分、改良mRS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后兩組患者NIHSS評(píng)分、改良mRS評(píng)分均低于本組治療前，觀察組患者治療后NIHSS評(píng)分、改良mRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組凝血功能比較

兩組患者治療前FIB、PT、TT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組治療前和治療后FIB、PT、TT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。對(duì)照組治療后FIB低于本組治療前，PT、TT高于本組治療前，觀察組治療后FIB高于對(duì)照組，PT、TT低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分和Barthel指數(shù)比較

兩組患者治療前生活質(zhì)量評(píng)分和Barthel指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分和Barthel指數(shù)均高于本組治療前，觀察組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分和Barthel指數(shù)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組臨床療效比較

觀察組患者臨床治療總有效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

急性缺血性腦卒中的形成和原位動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成密切相關(guān)[14-15]。血小板的過度活化進(jìn)一步加重了血管內(nèi)皮的損傷，血小板活化后諸多炎性因子釋放出來，血小板的聚集水平和黏附水平明顯增加，進(jìn)一步促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞黏附，白細(xì)胞向血管內(nèi)膜前移，加重了血管平滑肌細(xì)胞的增生和前移，這些變化都會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈的粥樣硬化發(fā)生，形成了血栓，甚至增加了斑塊的易損性，增加了栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。解剖學(xué)資料顯示[18-19]，小動(dòng)脈只是由血管細(xì)胞和少量的平滑肌細(xì)胞組成，沒有外彈性膜，其發(fā)生病變后更容易出現(xiàn)玻璃樣變形，而大動(dòng)脈的病變則是以動(dòng)脈粥樣斑塊為主。

阿替普酶是臨床上常用的治療缺血性腦卒中的纖維蛋白特異性溶栓藥物，可以與血栓中的纖維素特異性的結(jié)合，尤其是對(duì)于結(jié)合之后的纖維酶原的親和力較強(qiáng)，可以進(jìn)一步促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，提高了血栓的溶解效果[20]。銀杏內(nèi)酯的主要成分是銀杏二萜內(nèi)酯和白果內(nèi)酯，其中銀杏二萜內(nèi)酯可以有效的抑制血小板的聚集，并且還可以影響缺血-再灌注的炎性因子形成。白果內(nèi)酯則可以有效的改善血管內(nèi)皮舒縮功能和完整性，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生。二者合用不僅可以預(yù)防血小板過度聚集，同時(shí)還可以有效的保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。

本研究通過分析106例急性缺血性腦卒中患者臨床資料，結(jié)果顯示，兩組患者治療前NIHSS評(píng)分、改良mRS評(píng)分、FIB、PT、TT、生活質(zhì)量評(píng)分和Barthel指數(shù)比較，觀察組治療前后FIB、PT、TT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一方面提示兩組患者在治療前的神經(jīng)功能、凝血功能和生活質(zhì)量方面無明顯差異，為治療后結(jié)果差異提供了一定的可比性依據(jù);另外一方面溶栓后靜脈滴注銀杏內(nèi)酯注射液后，凝血功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明銀杏內(nèi)酯應(yīng)用對(duì)于凝血功能的影響相對(duì)較小、安全性較高。治療后兩組患者NIHSS評(píng)分、改良mRS評(píng)分均低于治療前，生活質(zhì)量評(píng)分和Barthel指數(shù)高于治療前，觀察組患者治療后NIHSS評(píng)分、改良mRS評(píng)分均低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分和Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，對(duì)照組患者治療后FIB低于治療前，PT、TT高于治療前，觀察組患者治療后FIB高于對(duì)照組，PT、TT低于對(duì)照組，觀察組患者臨床治療總有效率高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，靜脈溶栓完成后，應(yīng)用銀杏內(nèi)酯，可以或多或少地彌補(bǔ)靜脈溶栓過程中的治療盲區(qū)，進(jìn)一步的鞏固了抑制血小板聚集的療效，同時(shí)更好地保護(hù)了血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而進(jìn)一步鞏固溶栓的效果，促進(jìn)了患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，獲得了更好的預(yù)后，提高臨床治療效果，并且降低出血類并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上，銀杏內(nèi)酯注射液聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者，可以更好地改善患者的神經(jīng)功能和生活質(zhì)量，對(duì)于凝血功能影響較小，效果明顯，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Tsivgoulis G，Zand R，Katsanos AH，et al. Risk of symptomatic intracerebral hemorrhage after intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke and high cerebral microbleed burden：a meta-analysis [J]. JAMA Neurol，2016，73（6）：675-683.

[2]? 石寶洋，靳航，楊弋.急性缺血性腦卒中阿替普酶靜脈溶栓相關(guān)并發(fā)癥的臨床研究進(jìn)展[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2018，35（3）：275-278.

[3]? 孫永興，劉玉祥，張凝遠(yuǎn).急性缺血性腦卒中阿替普酶靜脈溶栓治療28例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（15）：2120-2121.

[4]? Karlinski M，Kobayashi A，Czlonkowska A，et al. Intravenous thrombolysis for stroke recurring within 3 months from the previous event [J]. Stroke，2015，46（11）：3184-3189.

[5]? 王蕾，姜帥，何柳，等.急性缺血性腦卒中超早期阿替普酶靜脈溶栓155例臨床研究[J].中國(guó)藥業(yè)，2017，26（21）：35-38.

[6]? Romano JG，Smith EE，Liang L，et al. Outcomes in mild acute is chemic stroke treated with intravenous thrombolysis [J]. JAMA Neurol，2015，72（4）：423-431.

[7]? 焦榮紅，?；勖簦鶄?醒腦靜注射液聯(lián)合阿替普酶對(duì)急性缺血性腦卒中患者炎性因子和顱內(nèi)血流速度的影響[J].河北醫(yī)藥，2015，27（24）：3719-3722.

[8]? Padjen V，Bodenant M，Jovanovic DR，et al. Outcome of patients with atrial fibrillation after intravenous thrombolysis for cerebral ischaemia [J]. J Neurol，2013，260（12）：3049-3054.

[9]? 沈李，樓秋麗，馬韓飛.醒腦靜注射液聯(lián)合阿替普酶治療急性缺血性腦卒中療效觀察及對(duì)患者認(rèn)知功能的影響[J].新中醫(yī)，2017，49（4）：14-16.

[10]? Eriksson M，Norrving B，Terént A，et al. Functional outcome 3months after stroke predicts long-term survival [J]. Cerebrovasc Dis，2008，25（5）：423-429.

[11]? Husted JA，Cladman DD，F(xiàn)arewell VT，et al. Validating the SF-36 health survey questionnaire in patients with psoriatic arthritis [J]. J Rheumatol，1997，24（3）：511-517.

[12]? 王新德.實(shí)用臨床神經(jīng)病學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007：619-620，630.

[13]? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

[14]? 王炎強(qiáng)，孫紹洋，張炳俊，等.大動(dòng)脈粥樣硬化性首發(fā)急性缺血性卒中的危險(xiǎn)因素與分布特點(diǎn)[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2016，42（4）：222-227.

[15]? Yang G，Wang Y，Zeng Y，et al. Rapid health transition in China 1990-2010：findings from the Global Burden of Disease Study 2010 [J]. Lancet，2013，381（9882）：1987-2015.

[16]? 李聰，代英杰，郭東，等.銀杏內(nèi)酯注射液聯(lián)合阿替普酶治療大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中的臨床觀察研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2017，34（8）：729-731.

[17]? Jauch EC，Saver JL，Adams HP，et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke，2013，44（3）：870-947.

[18]? 張輝，秦旋，趙德福，等.銀杏內(nèi)酯注射液治療腦卒中基底動(dòng)脈閉塞后再通1例[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016， 19（23）：128，142.

[19]? 曹磊，蘭新新，王林曉，等.銀杏內(nèi)酯注射液對(duì)大鼠急性期腦缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2015，20（7）：721-726.

[20]? 雷建明，鐘雪華，華國(guó)操，等.銀杏內(nèi)酯注射液聯(lián)合阿司匹林治療缺血性腦卒中的臨床觀察[J].廣東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，35（3）：234-236.

（收稿日期：2018-08-03? 本文編輯：金? ?虹）