贛州市建設(shè)分級診療制度的影響因素及對策建議

曾韶英，陳濤

摘 要：贛州市建立分級診療制度有助于合理分流患者、優(yōu)化配置本市醫(yī)療衛(wèi)生資源，是實現(xiàn)醫(yī)療公平的重要舉措。本文研究分析了贛州市實施分級診療制度的必要性，以及贛州市推進分級診療制度的影響因素。并對贛州市建設(shè)分級診療制度提出相應(yīng)的對策和建議： 從頂層進行制度設(shè)計，加強全科醫(yī)護人才培養(yǎng)，實行醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，完善醫(yī)療大數(shù)據(jù)建設(shè)，培育良好的就醫(yī)文化，逐步改變?nèi)罕姷木歪t(yī)觀念等多個方面入手，為贛州市實現(xiàn)科學(xué)合理、有序就醫(yī)的分級診療格局提供參考。

關(guān)鍵詞：分級診療制度;資源配置;人才培養(yǎng);對策

黨的十八大以來，以習近平同志為總書記的黨中央從維護全民健康和實現(xiàn)長遠發(fā)展出發(fā)，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷取得新進展的基礎(chǔ)上，進一步提出合理配置醫(yī)療資源，構(gòu)建分級診療服務(wù)體系，為新常態(tài)下深化醫(yī)改、完善中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度提供了行動指南。2016年江西省發(fā)布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的實施意見》，贛州市衛(wèi)生計生系統(tǒng)要牢牢把握改革發(fā)展機遇，奮力開創(chuàng)分級診療制度建設(shè)新局面。

一、贛州市推進分級診療制度建設(shè)的重大意義

據(jù)世界經(jīng)合組織報告預(yù)測，未來30年中國政府的公共衛(wèi)生支出將會上升至目前的3倍，如果改革措施得當，衛(wèi)生支出可以控制在GDP 的6%以下，并指出分級診療在合理配置醫(yī)療資源、控制醫(yī)療支出、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化中具有關(guān)鍵作用。

（一）推進分級診療制度建設(shè)，是贛州市深化醫(yī)改進入新階段的重要標志

隨著贛州市全面推進公立醫(yī)院綜合改革，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式正從“疾病治療”為中心向“健康促進”為中心轉(zhuǎn)變。贛州市建設(shè)分級診療制度不僅推動包括公立醫(yī)院改革在內(nèi)的醫(yī)療體制機制改革，還將重視醫(yī)療資源配置和使用，同時調(diào)節(jié)醫(yī)療供方與需方、管理與服務(wù)、改革與發(fā)展等多方關(guān)系，這將有力推動贛州市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)型。因此，推進分級診療制度建設(shè)，是贛州市深化醫(yī)改的重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

（二）推進分級診療制度建設(shè)，是贛州市緩解群眾看病就醫(yī)難題的必由之路

贛州市實施新醫(yī)改以來居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例較改革前有所下降，但由于居民醫(yī)療健康消費不斷升級，醫(yī)療服務(wù)有效供給還不能滿足現(xiàn)實需求。從總體看，本市群眾看病就醫(yī)問題，本質(zhì)上是大量常見病患者涌入市區(qū)三級甲等綜合醫(yī)院就醫(yī)，既浪費了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、影響了醫(yī)療服務(wù)運行效率和醫(yī)療質(zhì)量安全，也加重了患者負擔和醫(yī)保資金壓力。因此，贛州市必須通過建立科學(xué)的分級診療制度，努力改變醫(yī)療資源配置格局，逐步形成上下聯(lián)動、急慢分治的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，才能有效滿足贛州人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

（三）推進分級診療制度建設(shè)，是贛州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展的內(nèi)在要求

復(fù)旦大學(xué)研究指出，如果要讓分級診療真正實現(xiàn)預(yù)期效果，就要落實區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位。贛州市推進分級診療制度必然綜合運用政策、資金等手段，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉，以提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力;另一方面，通過市場的作用，城區(qū)內(nèi)的三級甲等醫(yī)院也將會把業(yè)務(wù)重心轉(zhuǎn)移到發(fā)展高精尖的醫(yī)療技術(shù)上來，這樣將會帶動區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平的全面提升。因此，贛州市建立實施分級診療制度，可以推動城鄉(xiāng)、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展，增強全市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體實力。

二、贛州市建設(shè)分級診療制度存在的影響因素

我國全面實施分級診療制度的地方不多，成熟的方案較少，經(jīng)驗還有待總結(jié)。而贛州市在推進分級診療制度過程中仍然有很多困難需要解決。

（一）基層醫(yī)療機構(gòu)的接診能力較弱，優(yōu)質(zhì)醫(yī)生缺乏

1.基層醫(yī)護人員業(yè)務(wù)能力不強。課題組走訪會昌縣小密鄉(xiāng)、興國縣鼎龍鄉(xiāng)、全南縣上江等地衛(wèi)生院時發(fā)現(xiàn)，政府在人才配置方面的相關(guān)投入成效不大，如：專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量增加甚微，學(xué)歷與職稱結(jié)構(gòu)比例提升緩慢，大部分醫(yī)護人員學(xué)歷仍是大中專層次。雖然贛州市全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)正有序開展，但基層衛(wèi)生院醫(yī)護人員的臨床疾病診斷能力還不能完全達到分級診療制度的首診要求。另外，收支兩條線的財務(wù)管理制度也影響了基層醫(yī)生工作的積極性，基本藥物制度限制了基層醫(yī)務(wù)人員的診療疾病的范圍，也降低了患者基層就診的意愿，同時，基層醫(yī)務(wù)人員還承擔著本區(qū)域的公共衛(wèi)生任務(wù)，繁重的工作消耗了醫(yī)務(wù)人員大量的精力，使其無心鉆研業(yè)務(wù)，提高醫(yī)術(shù)。

2.基層各醫(yī)療單位綜合實力不均。從贛州各縣區(qū)范圍看，只有瑞金、興國、信豐、南康等地的縣人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)綜合實力較強，其他縣區(qū)還有不小差距。在對贛州市區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)單位還存在業(yè)務(wù)用房面積不達標的問題，實行分級診療制度將有大量患者在基層完成首診，服務(wù)場地將會是亟待解決的問題。總之，醫(yī)技能力不強、醫(yī)療器械陳舊、醫(yī)療資源分配不均等因素可能會造成贛州各地基層醫(yī)療單位接不接得住的問題。

（二）贛州市分級診療信息化建設(shè)薄弱，缺乏互聯(lián)互通的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺

1.衛(wèi)生信息建設(shè)缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃。分級診療開展需要上下級醫(yī)療機構(gòu)通力合作，同時也離不開信息互通，結(jié)果互認、資源共享。近年來，贛州市基層各級醫(yī)療機構(gòu)加大投入已基本實現(xiàn)本單位內(nèi)的信息化管理，但院內(nèi)的信息系統(tǒng)尚不支持首診甄別問題。而且全市區(qū)域內(nèi)的各級醫(yī)療機構(gòu)之間的電子病歷、患者檔案和臨床醫(yī)學(xué)檢查等醫(yī)療服務(wù)信息還無法共享，各臨床業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)條塊分割，這導(dǎo)致患者重復(fù)檢查，并耗費大量時間和費用。另外，全市各級醫(yī)療單位的硬件建設(shè)水平不一，贛州市還未按照云計算、大數(shù)據(jù)和分級部署為一體構(gòu)架開展分級診療信息平臺建設(shè)，這會導(dǎo)致贛州市分級診療低效運行。

2.全科信息子系統(tǒng)還是空白。贛州市推行分級診療制度所必要的全科信息子系統(tǒng)還沒啟動建設(shè)，還無法引導(dǎo)基層醫(yī)生從癥狀建立診斷假設(shè)，更不能指引基層醫(yī)生將不能確診的病人轉(zhuǎn)診到高級別的綜合醫(yī)院。另外，當今醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)日新月異，高精尖的臨床技術(shù)層出不窮，贛州市還缺乏全科醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)業(yè)務(wù)學(xué)習平臺。以上信息系統(tǒng)建設(shè)的短板將影響贛州市分級診療工作的開展。

（三）本市各層級醫(yī)院功能定位不明確，醫(yī)院間的競爭機制將會阻礙分級診療實施

1.各級醫(yī)院功能定位不清晰。醫(yī)療機構(gòu)清晰的功能定位是分級診療的前提。當前贛州市、縣、鄉(xiāng)等層級醫(yī)療機構(gòu)更多是按照行政級別劃分，綜合考慮醫(yī)院功能、設(shè)施、技術(shù)力量等因素，如果按現(xiàn)有級別劃分推行分級診療制度，將導(dǎo)致各層級醫(yī)院的服務(wù)項目和范圍出現(xiàn)重復(fù)和交叉，從而阻礙了分級診療的開展。

2.醫(yī)院間的競爭機制存在局限性。由于贛州市二級以上公辦醫(yī)院實行自負盈虧市場化方式運行，已是經(jīng)濟利益的追求者，是不同利益運行的主體。各醫(yī)院利益關(guān)系不同，都希望患者得留在自家，醫(yī)院在轉(zhuǎn)診過程中可能存在追求自身經(jīng)濟利益最大化而非保障患者的合法利益，這將直接影響分級診療制度的實施。

3.雙向轉(zhuǎn)診缺乏統(tǒng)一標準。由于疾病本身具有很大的不確定性和復(fù)雜性，對疾病進行分級是分級診療的關(guān)鍵點也是難點，課題組查閱贛州市各試點地區(qū)的政策文件，并未發(fā)現(xiàn)出臺具體的疾病和診療科目相應(yīng)分級，也沒有具體可操作的實施目錄和準則。分級轉(zhuǎn)診的政策不明確，贛州市各級醫(yī)療機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診缺乏統(tǒng)一標準，勢必造成轉(zhuǎn)診完全取決于醫(yī)生的主觀判斷，缺乏制度約束。

（四）居民健康素養(yǎng)水平不高，良好就醫(yī)文化沒有形成

1.居民的醫(yī)療基礎(chǔ)知識相對薄弱。醫(yī)療知識相對專業(yè)，而患者對醫(yī)療信息不夠了解，并對當前分級診療政策的實施目的和流程不清楚。另外，贛州市對大部分居民沒有定期體檢預(yù)防的概念，基本上有病才去醫(yī)院，進而出現(xiàn)一部分人群小病發(fā)展成大病。發(fā)生疾病后患者為規(guī)避不必要的風險，更愿意選擇贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、贛州市人民醫(yī)院等這樣的三甲綜合醫(yī)院以從心理和醫(yī)療服務(wù)上獲得滿足感。

2.居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的不認可。經(jīng)濟狀況是就醫(yī)文化形成的基礎(chǔ)，一方面改革開放以來贛州市居民的收入顯著提升，人們對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量提出了更高的要求，他們愿意承擔更高的時間和貨幣成本來換取健康，從而弱化了醫(yī)保對患者分流的調(diào)節(jié)作用。另一方面，由于歷史原因醫(yī)療資源隨著醫(yī)療機構(gòu)層級逐漸向上富集，基層醫(yī)院缺乏高層次人才，也無法開展高精尖的醫(yī)療項目，導(dǎo)致患者對基層醫(yī)療機構(gòu)不信任。

三、贛州市構(gòu)建分級診療制度的對策與建議

分級診療制度的設(shè)計是強基層，因此分級診療不能沒有基層醫(yī)療機構(gòu)的參與。贛州市要著力解決全市醫(yī)療資源總量不足、優(yōu)質(zhì)資源短缺、分布不均衡、結(jié)構(gòu)不合理等問題。

（一）要以強基層為核心，突出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)

1.要更加突出縣（市、區(qū)）級公立醫(yī)院綜合能力建設(shè)?？h（市、區(qū)）級公立醫(yī)院在分級診療體系中起著承上啟下的關(guān)鍵作用。贛州市各地要按照《縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標準》和《縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力推薦標準》等文件要求，全面加強縣級醫(yī)院綜合能力建設(shè)。建議贛州市制定“全面提升縣（市、區(qū)）級公立醫(yī)院綜合能力行動計劃”;依托贛南醫(yī)學(xué)院的學(xué)科、人才優(yōu)勢為全市縣（市、區(qū)）級醫(yī)院骨干醫(yī)師開展醫(yī)學(xué)理論和臨床技能輪訓(xùn);也可選派優(yōu)秀縣（市、區(qū)）級公立醫(yī)院院長到廣州、北京、上海等地接受現(xiàn)代醫(yī)院高級管理課程的培訓(xùn);落實醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策，在職稱評定、榮譽福利等方面向基層傾斜，為醫(yī)療人才流入基層創(chuàng)造了良好的宏觀條件;將縣（市、區(qū)）級公立醫(yī)院重點?？平ㄔO(shè)納入本市重大項目庫，以持續(xù)推進縣（市、區(qū)）級公立醫(yī)院綜合能力建設(shè)。

2.要加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)單位等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力建設(shè)。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力始終是建立分級診療制度的前提。贛州市各地要按照填平補齊的原則，把基層短板補準、補實。一是要加強基層醫(yī)療機構(gòu)標準化建設(shè)，強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)功能，提升急診搶救、二級以下常規(guī)手術(shù)、中醫(yī)、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)能力。二是要推動群眾滿意鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)和基層衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)范化管理，組織開展市級示范基層醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)建工作。應(yīng)啟動實施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升工程，鼓勵支持公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立固定協(xié)作關(guān)系，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。三是加快推進公有產(chǎn)權(quán)村衛(wèi)生計生服務(wù)室標準化建設(shè)，要將村衛(wèi)生計生服務(wù)室建設(shè)納入全市衛(wèi)生工作目標責任制考核。四是要通過基層在崗醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、全科醫(yī)生定向培養(yǎng)、住院醫(yī)師培訓(xùn)等方式，多渠道培養(yǎng)全科醫(yī)生。

（二）要以信息化建設(shè)為支撐，進一步提升醫(yī)療衛(wèi)生單位的管理水平

當前，贛州市醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)總體水平不高，難以適應(yīng)分級診療的需要，建議重點從以下三個方面加以改進。

1.要加快建設(shè)互聯(lián)互通的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺。首先贛州市要制定符合實際的中長期信息化建設(shè)規(guī)劃，明確各階段信息化建設(shè)的目標，落實信息化建設(shè)的投入機制和保障機制，逐步實現(xiàn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、藥品管理等系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同、互聯(lián)互通和資源共享。按照國家統(tǒng)一規(guī)劃和衛(wèi)生信息化建設(shè)總體框架，加快全員人口信息庫、居民電子健康檔案和電子病歷數(shù)據(jù)庫建設(shè)，建立統(tǒng)一的分級診療服務(wù)信息管理平臺，確保轉(zhuǎn)診信息暢通。另外，建立區(qū)域臨床影像和醫(yī)學(xué)檢驗數(shù)字報告庫，實現(xiàn)二、三級醫(yī)院檢查結(jié)果互認，以推進醫(yī)療衛(wèi)生信息資源共享。

2.要加快推進遠程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。贛州市要依托互聯(lián)網(wǎng)+ 技術(shù)，發(fā)揮贛州市人民醫(yī)院、贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的龍頭作用，逐步建成覆蓋全區(qū)域的市、縣、鄉(xiāng)三級遠程醫(yī)療系統(tǒng)，并實現(xiàn)與國內(nèi)知名醫(yī)院合作開展臨床會診、病例討論、影像診斷、學(xué)術(shù)會議等遠程醫(yī)療活動，以提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射力。同時鼓勵有條件的地方探索“基層檢查、上級診斷”診療新模式。

3.要利用云技術(shù)加快建設(shè)全病程管理平臺（APP）。管理平臺建設(shè)以全科簽約為重點、以病人利益為導(dǎo)向、以電子病歷和居民電子健康檔案為基礎(chǔ)、以績效考核為保障，在上線實施分級診療模塊，打通全市從社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到二、三級醫(yī)院的所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)通道。同時，通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)、轉(zhuǎn)診醫(yī)院與居家隨訪機構(gòu)信息反饋、健康管理APP、在線客服、遠程平臺、微信平臺等多途徑與全病程管理平臺的打通，實現(xiàn)上下轉(zhuǎn)診醫(yī)院”醫(yī)生、患者、信息“三者的雙向流動。

（三）以明晰醫(yī)院功能定位為突破口，探索醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作新機制

分級診療強調(diào)的是“分”，但核心和重點是上下要“合”，成為“命運共同體”。

1.明晰各層級醫(yī)院的功能定位。在分級診療中醫(yī)院功能應(yīng)根據(jù)全科和?？频臉I(yè)務(wù)特點而非行政級別來劃分，以全科醫(yī)生所在的機構(gòu)作為基礎(chǔ)保健機構(gòu)組成初級醫(yī)療機構(gòu)，它是分級診療的起點也是終點，它要與患者建立緊密、可信賴的醫(yī)患關(guān)系，承擔起居民的初級保健工作;?？漆t(yī)生所在機構(gòu)即為二級或三級醫(yī)院，二者之間的差別僅在于疾病治療的難易程度。二級醫(yī)院主要承擔常見病、多發(fā)病的診療工作，三級醫(yī)院應(yīng)承擔急危重癥和疑難雜癥的診療服務(wù)、臨床教學(xué)科研工作。

2.啟動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。贛州市人民醫(yī)院和贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院可分別作為牽頭單位與縣（區(qū)）人民醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、市郊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成城市醫(yī)聯(lián)體;各縣（區(qū)）人民醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組成農(nóng)村醫(yī)聯(lián)體建設(shè);贛州市皮膚醫(yī)院、婦幼保健院可以與縣級?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院專業(yè)科室組建專科聯(lián)盟。此外，牽頭單位還可以與偏遠、欠發(fā)達醫(yī)療機構(gòu)建立遠程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，要實現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)合作共贏、協(xié)同發(fā)展，要把握好機制轉(zhuǎn)變和利益平衡的關(guān)鍵點，明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位的責權(quán)利關(guān)系，統(tǒng)籌兼顧各方利益。

（四）以提高居民健康素養(yǎng)為重點，培育良好的就醫(yī)文化

提高贛州市居民健康素養(yǎng)水平，有利于引導(dǎo)患者選擇正確的就醫(yī)方式，推進贛州分級診療制度建設(shè)。

1.加強醫(yī)患溝通，創(chuàng)新居民健康教育方法和內(nèi)容。一是各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的一線醫(yī)護人員要耐心向患者和家屬講解相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識和診治信息，盡力讓患者正確理解診治方案和建議，以增強居民科學(xué)就醫(yī)意識和能力，幫助患者樹立分級就診觀念。二是要為公眾提供容易被理解和接受健康信息，與大眾媒體建立長期協(xié)作機制，設(shè)立健康專欄和開辦專題節(jié)目;還可以建立健康科普專家隊伍，組織開展健康巡講等活動，以增加健康教育的吸引力。

2.多措并舉培育良好的就醫(yī)文化。提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量是增強居民對基層醫(yī)療機構(gòu)信心與認同的基礎(chǔ)。此外，醫(yī)療機構(gòu)可定期向居民普及疾病預(yù)防與自我診斷的方法，介紹各層級醫(yī)院的功能與特長，使居民意識到藥品和檢查不是越貴越好，以幫助形成正確的就醫(yī)觀念;另一方面應(yīng)加強分級診療政策宣傳力度，使分級診療制度深入人心?？赏ㄟ^電視、廣播、微信、微博等媒體平臺，利用專題片、講座、活動報道、在線答疑等多種方式對贛州市醫(yī)療資源的分布及獲取途徑，分級診療制度的具體流程、轉(zhuǎn)診標準與手續(xù)、各級醫(yī)療機構(gòu)收費及報銷比例等進行詳細介紹，使居民清楚分級診療的程序和保障其利益的目的。

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