探路美國健康險業(yè)的大數(shù)據(jù)運用

趙艷豐 大連交通大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院

在“互聯(lián)網(wǎng)+”的經(jīng)濟發(fā)展新常態(tài)下，各大產(chǎn)業(yè)都面臨著產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級的局面，保險業(yè)也開始運用大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)謀求新的發(fā)展出路。大數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)分析領(lǐng)域的前沿技術(shù)，在保險行業(yè)各個環(huán)節(jié)的運用也愈發(fā)普遍。本文通過對美國Clover Health公司的案例分析，來闡明如何在健康險領(lǐng)域運用大數(shù)據(jù)技術(shù)，希望給讀者帶來啟示。

一、案例分析

近些年，美國的健康險行業(yè)面臨著新一輪的資源整合，硅谷也將精力集中于該行業(yè)，試圖提高醫(yī)療機構(gòu)效率，從而為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。2015年，在美國舊金山，一家強調(diào)將數(shù)據(jù)剖析與預(yù)防護理相結(jié)合、重整健康險行業(yè)的新興醫(yī)療保險公司——Clover Health（以下簡稱 Clover）成立，并于2016年、2018年分別獲得硅谷業(yè)內(nèi)投資機構(gòu)1.3億美元和1.6億美元的大額融資。

與一般的醫(yī)療保險公司不同，該公司成立之初就嘗試運用大數(shù)據(jù)來推動老年人醫(yī)療健康保障發(fā)展，同時讓購買商業(yè)醫(yī)療保險的用戶享受較低的保費。Clover公司的另一大特色是其根據(jù)理賠信息來追蹤用戶的病史，從而判斷哪些用戶具有較高的患病和理賠風(fēng)險，之后Clover公司會幫助這些用戶改善健康狀況，提高整體的臨床治療效果，達到從治療疾病到預(yù)防疾病的目的。在公司成立的初期，其經(jīng)營覆蓋范圍只有新澤西的六個縣城，但是在短時間和有限的用戶數(shù)內(nèi)，公司業(yè)績已取得長足進展。據(jù)該公司數(shù)據(jù)顯示，在2018年第二季度至第四季度，相比于新澤西沒有覆蓋Clover醫(yī)療服務(wù)的地區(qū)，購買Clover醫(yī)療保險用戶所在地區(qū)的住院率低了50%，再次住院率低了34%。這個數(shù)據(jù)不僅說明了Clover醫(yī)療產(chǎn)品不僅給老年人和殘疾人帶來了健康，同時也節(jié)約了公共醫(yī)療衛(wèi)生資源。

（一）基于大數(shù)據(jù)的健康管理分析

Clover公司的目標(biāo)客戶是65歲及以上的老人和殘障人群，并且他們也是由美國聯(lián)邦政府提供的醫(yī)療照顧保險（Medicare Advantage Plans）的覆蓋群體。該計劃允許商業(yè)保險管理這部分人群的醫(yī)療保險，政府會補貼其購買費用，并支付由商業(yè)保險公司發(fā)出的所有理賠費用。這部分大約有近2200億美元的市場份額長期被保險巨頭——聯(lián)邦醫(yī)療保險公司（United Healthcare）所占據(jù)，Clover公司試圖從該市場分得較大一塊市場份額。

Clover公司之所以選擇65歲以上的高風(fēng)險人群還有另外一個價值定位和事實根據(jù)。這部分人群是醫(yī)療消費大戶，經(jīng)常進出醫(yī)院，由此積累了大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)。公司希望將軟件與數(shù)據(jù)相結(jié)合，利用科技力量降低那些購買商業(yè)保險的老年群體的保費。依據(jù)大數(shù)據(jù)分析和模型算法，識別患者住院治療或進行昂貴治療的風(fēng)險，在用戶患病住院之前介入他們的健康護理（Clover公司會派遣護士或醫(yī)生去拜訪患者，并對其做必要的檢查，填補該患者的個人醫(yī)療資料），從而減少患者自身的醫(yī)療費用和保險公司的理賠費用。幫助患者避免住院治療的做法平均可以節(jié)省公司1萬美元的理賠費用。因此，無論是健康人群還是患病風(fēng)險高的人群購買Clover Health商業(yè)保險計劃時，都將節(jié)省保費。

Clover公司的首席技術(shù)官克麗絲·蓋爾（Kris Gale）表示，企業(yè)內(nèi)部專門建立了實驗室研究患者的健康數(shù)據(jù)，將各種復(fù)雜數(shù)據(jù)整合后構(gòu)建了臨床資料庫，以找到醫(yī)療體系中的問題，并填補該部分醫(yī)療空白。Clover擁有一項技術(shù)處理強項，即對非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的整合。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險為患者提供的服務(wù)就是理賠，不會使用數(shù)據(jù)來幫助改善患者的身體狀況。而Clover則會收集實驗室測試結(jié)果、放射結(jié)果，及保險公司的索賠記錄等，來全方位地獲悉用戶的健康狀況。之后它們會使用軟件模型來自動判斷問題所在，了解比如患者是否按期服藥等情況，再讓公司的健康工作人員進行電話通知或者上門拜訪。這樣做的目的也是在用戶需要花高昂的治療費前給他們忠告。因此，預(yù)防保健是促使該公司業(yè)務(wù)增長的一項特色。但如果患者還是因病住院，必要時進行手術(shù)，公司的護士會對其進行術(shù)后拜訪，保證患者每天服用適當(dāng)?shù)乃幬?，防止病情惡化，保證患者的健康恢復(fù)。

（二）大數(shù)據(jù)運用的特色

一是開發(fā)了創(chuàng)新性的非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)整合技術(shù)。該技術(shù)有助于識別患者潛在風(fēng)險和幫助醫(yī)生提供更好的醫(yī)療服務(wù)。公司首先收集保險理賠信息來追蹤用戶的病史，再將這些非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)整合到一個完整的系統(tǒng)中，建立軟件模型，以區(qū)分不同人群的患病風(fēng)險，這是Clover提供保險服務(wù)的重要基礎(chǔ)。然后根據(jù)用戶不同程度的風(fēng)險狀況進行健康干預(yù)，從而減少用戶的治療費用和保險公司的理賠費用。

二是變疾病治療模式為疾病預(yù)防模式。Clover公司經(jīng)營方式是將以患者為中心的數(shù)據(jù)分析與專業(yè)的健康護理相結(jié)合，找出保障計劃內(nèi)成員的潛在風(fēng)險，并據(jù)此提供直接的預(yù)防護理，有效減少了病人去醫(yī)院治療的次數(shù)，從而減少了患者的住院治療費用，也給公司帶來了更多的收入。Clover公司采取實時數(shù)字記錄患者當(dāng)下的健康狀態(tài)和歷史情況，并綜合患者個人EMR（電子病歷，EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力）的合格檢查，全面了解患者的健康狀況。然后，Clover公司就扮演了類似私人醫(yī)生的角色，幫助患者變得更健康，比如鼓勵他們吃一些處方藥或者全程管理患者的慢性疾病。

三是提供更多的優(yōu)惠服務(wù)。讓Clover公司做得比其他健康險公司出色的主要原因有兩點：一是公司不收取客戶線下去醫(yī)院咨詢醫(yī)生的額外費用；二是定期梳理客戶的健康數(shù)據(jù)，并對其做出相應(yīng)預(yù)測，同時還幫助客戶控制病情，雇傭?qū)I(yè)的醫(yī)療護理隊伍為其提供預(yù)防護理服務(wù)。在客戶病情發(fā)展需要時，護士和醫(yī)生會專門去客戶家中為其做近距離檢查。Clover的高級管理層認(rèn)為，他們所推行的這些市場戰(zhàn)略都是得益于科技的進步，使得他們比傳統(tǒng)健康險公司更有優(yōu)勢。

二、案例點評

從Clover公司的大數(shù)據(jù)實踐案例中，我國經(jīng)營健康險的相關(guān)保險公司可得到以下啟示。

（一）數(shù)據(jù)來源要廣泛

在大數(shù)據(jù)時代，保險公司可通過實時監(jiān)測、跟蹤投保標(biāo)的在活動中產(chǎn)生的實時數(shù)據(jù)和消費者在互聯(lián)網(wǎng)上的行為數(shù)據(jù)，再對獲取的大量非結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)進行挖掘分析，找到規(guī)律性的東西，進而提煉出給企業(yè)創(chuàng)造價值的經(jīng)營方案。大數(shù)據(jù)使得創(chuàng)新型險企變成了經(jīng)營新方法的率先接受者，并通過對數(shù)據(jù)的深入挖掘分析，找到更新更好的經(jīng)營模式，從而降低險企經(jīng)營成本、增加銷售，為企業(yè)創(chuàng)造更多收益與價值。

國內(nèi)的一些保險公司通過“一滴血”來篩查重大疾病，這種篩查的技術(shù)成熟性還有待市場檢驗，而且數(shù)據(jù)的單一性比較明顯，無法給出更準(zhǔn)確的判斷。反觀Clover公司通過保險理賠信息來追蹤用戶的病史，以判斷哪些患者具有較高的患病和理賠風(fēng)險，這些理賠數(shù)據(jù)來自于社區(qū)醫(yī)療中心、疾病?？圃\所或者大型醫(yī)院，數(shù)據(jù)來源廣泛。而且公司還專門建立了實驗室研究患者的健康數(shù)據(jù)，將各種復(fù)雜數(shù)據(jù)整合后構(gòu)建了臨床資料庫，以找到醫(yī)療體系中的問題，并填補該部分醫(yī)療空白。

另外，針對數(shù)據(jù)收集難的問題，國內(nèi)保險公司可從內(nèi)部共享和外部獲取兩方面來考慮：

一方面，保險公司應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮在數(shù)據(jù)挖掘中的主體作用，借助于信息化平臺，整合保險行業(yè)與上下游產(chǎn)業(yè)的相關(guān)數(shù)據(jù)；加強與互聯(lián)網(wǎng)公司和數(shù)據(jù)公司合作，通過利益交換機制，在用戶和數(shù)據(jù)來源機構(gòu)的授權(quán)之下，將數(shù)據(jù)內(nèi)部共享。對于較大的集團型保險公司，可以將各子公司的客戶資源和交易數(shù)據(jù)交予集團數(shù)據(jù)部門集中管理，但在共享的前提下必須有數(shù)據(jù)約束機制和利益分配機制。

另一方面，保險公司可通過增加與客戶的互動頻次和觸點，增強客戶體驗，以便從客戶處獲得更多真實、完整的個性化數(shù)據(jù)。還可依靠一些傳感設(shè)備、穿戴設(shè)備、電子記錄等新裝置的使用來獲取更科學(xué)、更精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)。保險行業(yè)也應(yīng)該共同努力，積極建立行業(yè)數(shù)據(jù)共享平臺，提供一些分類數(shù)據(jù)，例如保險流程數(shù)據(jù)（保單、承保、理賠），外部整合數(shù)據(jù)（電子病歷等），以滿足在保險價值鏈各環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)和分析需求。

（二）風(fēng)險把控要可靠

Clover公司創(chuàng)新性地將非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)整合到一個完整的系統(tǒng)中，以便分析某個用戶是不是屬于高風(fēng)險人群，明確為什么該用戶處于高疾病風(fēng)險，以及應(yīng)該如何進行干預(yù)，進而幫助醫(yī)生提供更好的醫(yī)療服務(wù)。通過整合用戶數(shù)據(jù)，建立軟件模型，以區(qū)分不同人群的患病風(fēng)險，這是Clover公司提供保險服務(wù)的重要基礎(chǔ)。料），從而減少患者自身的醫(yī)療費用和保險公司的理賠費用。在患者需要花高昂的治療費前，給他們忠告（比如提醒患者按時按量吃藥、調(diào)整生活方式），通過主動、預(yù)防性的手段降低用戶去醫(yī)院的頻率，阻止用戶病情惡化。

另外，對大數(shù)據(jù)的分析還可使保險公司制定更加精準(zhǔn)有效的營銷策略，為購買保險的用戶提供更加及時和個性化的服務(wù)。例如，Clover公司提供給老年人和殘疾人的醫(yī)療保障，就是根據(jù)個人的過往病史和身體特征提前預(yù)防疾病，對每個患者的護理服務(wù)也會因其病情的差異而不同。

而反觀國內(nèi)的很多保險公司則是根據(jù)網(wǎng)絡(luò)或微信問卷調(diào)查數(shù)據(jù)來判斷用戶的實際健康狀況，其實具有強烈的主觀性和欠真實性，因而對結(jié)果的誤判還存在一些漏洞，而Clover公司收集到眾多客觀的非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)建立模型進行分析，使得數(shù)據(jù)結(jié)論更精準(zhǔn)，對患者風(fēng)險程度的把控也更嚴(yán)謹(jǐn)。因此，國內(nèi)保險公司應(yīng)當(dāng)拓展對用戶實際健康狀況數(shù)據(jù)的收集方式，增強數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與真實性。

（三）保險的本質(zhì)應(yīng)體現(xiàn)

依據(jù)大數(shù)據(jù)平臺，保險更趨向于保險的本質(zhì)，即預(yù)防風(fēng)險、降低損失。保險公司若能通過對客戶過往病歷數(shù)據(jù)的收集和實時生活習(xí)慣數(shù)據(jù)的追蹤，實時監(jiān)控到患者的具體身體狀況，在其住院治療之前及時采取應(yīng)對措施來提升患者的健康，就能及時緩解患者的病情，同時也減少了患者高額的住院費以及保險公司的理賠費用，真正達到防范風(fēng)險、降低損失的目的。例如Clover公司的預(yù)防機制為：依據(jù)大數(shù)據(jù)分析和模型算法，識別患者住院治療或進行昂貴治療的風(fēng)險，在用戶患病住院之前介入他們的健康護理（Clover會派遣護士或醫(yī)生去拜訪患者，并對其做必要的檢查，填補該患者的個人醫(yī)療資

（四）數(shù)據(jù)的運用水平需提高

目前，國內(nèi)不少保險公司面臨著在獲取用戶數(shù)據(jù)之后，如何更好地開發(fā)、利用數(shù)據(jù)的困惑，我們可從以下幾個方面考慮。

首先，保險企業(yè)應(yīng)該根據(jù)自身經(jīng)營情況設(shè)立大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略目標(biāo)，明確大數(shù)據(jù)所起的作用和效果，例如幫助公司提升用戶體驗、吸引目標(biāo)客戶、提高業(yè)務(wù)能力或者顛覆性業(yè)務(wù)創(chuàng)新等，諸如此類的效用。通過大數(shù)據(jù)分析可以解決現(xiàn)有的風(fēng)險控制問題，可以為客戶制定個性化的保單。

其次，保險企業(yè)在取得用戶數(shù)據(jù)之后，應(yīng)從數(shù)據(jù)的采集、存儲、處理等環(huán)節(jié)尋求突破，建立數(shù)據(jù)治理架構(gòu)。在數(shù)據(jù)處理環(huán)節(jié)進行大數(shù)據(jù)分析與建模，企業(yè)應(yīng)在明晰數(shù)據(jù)來源后選定合適的分析方法（比如聚類分析、描述性統(tǒng)計、假設(shè)測試、回顧分析），再確定最恰當(dāng)?shù)乃惴ê瓦x擇分析工具，完成數(shù)據(jù)建模工作。利用社交網(wǎng)絡(luò)改善產(chǎn)品和服務(wù)，影響目標(biāo)客戶，通過對已有信息的分析，保險公司可以獲得更準(zhǔn)確以及更高利潤率的定價模型。

最后，廣大保險企業(yè)在大數(shù)據(jù)運用方面應(yīng)該勇于試錯、勇于突破，只有在實踐與失敗中不斷獲取經(jīng)驗、總結(jié)教訓(xùn)，這項技術(shù)的運用才能走向成熟。