羅哌卡因復(fù)合芬太尼腰麻在老年下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用

胡 永 海

(開封市中醫(yī)院麻醉科 開封 475000)

隨著人們生活水平的提高與社會老齡化的加劇，老年患者下肢手術(shù)日益增多，老年人由于身體機(jī)能退化，常復(fù)合心肺及其他器官疾病，導(dǎo)致圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，因此手術(shù)過程中選擇合適的麻醉方式和藥物具有十分重要的意義。腰麻作為一種重要的局部麻醉方式，具有操作簡單、起效迅速、阻滯完善等優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于下腹部和下肢手術(shù)中[1]。對于腰麻用藥的選擇，羅哌卡因是一種常見的長效酰胺類麻醉藥，具有心臟神經(jīng)毒性小，感覺運(yùn)動可分離的特點，但由于羅哌卡因?qū)C(jī)體循環(huán)功能影響較大，因而其臨床應(yīng)用受到一定的限制。近年來有研究表明，羅哌卡因復(fù)合小劑量的阿片類藥物(芬太尼、舒芬太尼等)可有效提高椎管內(nèi)麻醉感覺阻滯效果，還可減少麻醉并發(fā)癥[2]，為此本研究采用羅哌卡因復(fù)合芬太尼聯(lián)合腰麻應(yīng)用于老年下肢手術(shù)，對其臨床療效和安全性進(jìn)行探討，為臨床用藥提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年4月～2017年9月?lián)衿谛邢轮钦凼中g(shù)的老年患者78例，患者按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)為Ⅱ～Ⅲ級，其中男性患者44例，女性患者34例，年齡62～81歲，體質(zhì)量45～73kg，身高150～176cm。所有患者隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各39例。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：需擇期進(jìn)行下肢骨折手術(shù)的老年患者，手術(shù)前自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心肺疾病，凝血功能異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、有局麻藥過敏史及其他禁忌的患者。

1.3 麻醉方法

患者入室后采用麻醉監(jiān)護(hù)儀對患者血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(RR)進(jìn)行監(jiān)測。開放靜脈通道，麻醉前輸注復(fù)方乳酸鈉溶液，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，選擇L2～L3椎間隙行硬膜外穿刺，待穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，插入腰麻針，見清亮腦脊液流出即為穿刺成功。此后對照組于1.5～2min內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔注射0.75%的羅哌卡因1.5mL+10%葡萄糖注射液1mL；觀察組于5～8s內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔注射0.75%羅哌卡因1mL+0.05g/L芬太尼注射液1mL，兩組患者給藥完畢后均朝頭端置入硬膜外導(dǎo)管3cm，之后患者由側(cè)臥位轉(zhuǎn)為平臥位。術(shù)中密切觀察患者生命體征，若患者血壓低于90/60mmHg或收縮壓低于原基礎(chǔ)值的20%，則靜脈注射麻黃堿或多巴胺，若心率低于50次/min可采用阿托品對癥處理。

1.4 觀察指標(biāo)

采用針刺法、Bromage評分法[3]對患者感覺阻滯及運(yùn)動阻滯情況分別進(jìn)行評估，記錄阻滯完善(手術(shù)區(qū)域無痛及Bromage評分達(dá)到3分)時間，感覺阻滯平面和感覺阻滯維持(阻滯完善到感覺恢復(fù)正常)時間。同時對患者麻醉質(zhì)量和肌松效果按優(yōu)、中、差3個等級進(jìn)行評價，具體評價標(biāo)準(zhǔn)如下。

(1)麻醉質(zhì)量評價：優(yōu)：無痛，無需硬膜外阻滯加深麻醉；中：疼痛可忍受，無需硬膜外腔加深麻醉；差：疼痛不可忍受，需要硬膜外腔注藥加深麻醉。

(2)肌松效果評價：優(yōu)：無肌張力干擾；中：出現(xiàn)可接受的肌張力干擾；差：出現(xiàn)不可接受的肌張力干擾。

術(shù)后記錄患者頭痛頭暈、惡心嘔吐、低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、身高、ASA分級、手術(shù)時間等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者一般情況比較

組別年齡/歲性別(男/女)體質(zhì)量/kg身高/cmASA分級(Ⅱ/Ⅲ)手術(shù)時間/min觀察組68.3±6.921/1858.8±9.6164.6±5.424/1582.0±15.3對照組69.6±7.723/1656.3±9.1165.3±5.721/1879.8±13.7

2.2 患者感麻醉效果情況比較

麻醉過程中，兩組感覺阻滯平面范圍為T8～S5，觀察組患者阻滯完善時間及感覺阻滯維持時間較對照組顯著延長(P<0.05)，但麻醉質(zhì)量及肌松效果與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較

組別阻滯完善時間(min)感覺阻滯維持時間(min)麻醉質(zhì)量[例(%)]肌松效果[例(%)]優(yōu)中差優(yōu)中差觀察組10.2±3.4?186.4±28.8?38103720對照組3.8±1.2139.1±20.336303540

注：*與對照組比較，P<0.05。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，觀察組患者惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率2.6%；對照組患者頭痛頭暈2例，惡心嘔吐2例，寒戰(zhàn)1例，低血壓2例，心動過緩1例，不良反應(yīng)發(fā)生率20.5%。兩組比較，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

組別頭痛頭暈惡心嘔吐寒戰(zhàn)低血壓心動過緩不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組010001(2.6)?對照組221218(20.5)

注：*與對照組比較，P<0.05。

3 討論

羅哌卡因作為第一個純左旋體長效酰胺類局麻藥，具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，高濃度時主要以麻醉效果為主，低濃度時則對感覺神經(jīng)傳導(dǎo)進(jìn)行有效阻滯，且不會對運(yùn)動神經(jīng)造成較大影響，其優(yōu)勢還體現(xiàn)在運(yùn)動感覺可分離、心臟毒性低等方面。但既往在老年腰麻實施過程中發(fā)現(xiàn)羅哌卡因?qū)颊哐h(huán)功能影響較大，易出現(xiàn)心動過緩、低血壓、鈉潴留等麻醉相關(guān)并發(fā)癥，通過查閱文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)羅哌卡因復(fù)合一定劑量阿片類藥物可減少腰麻并發(fā)癥[5]。本研究針對老年下肢骨折手術(shù)，采用羅哌卡因與強(qiáng)效脂溶性阿片受體激動劑芬太尼聯(lián)合，麻醉過程中，羅哌卡因具有抑制鈉離子內(nèi)流，阻斷神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)，芬太尼則與相關(guān)受體結(jié)合后通過第二信使發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，二者連用可產(chǎn)生協(xié)同增強(qiáng)作用。本研究結(jié)果顯示，羅哌卡因聯(lián)合芬太尼相比單純采用羅哌卡因，阻滯完善時間及感覺阻滯維持時間顯著延長，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，這表明羅哌卡因復(fù)合芬太尼腰麻在老年下肢骨折手術(shù)中麻醉效果良好的，安全性高，是老年下肢骨折手術(shù)中一種較好的麻醉方法。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于老年患者下肢手術(shù)麻醉效果顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，安全性好，值得臨床推廣使用。