螺旋CT胃黏膜成像技術(shù)對診斷早期胃癌的臨床研究△

吳惠強(qiáng) 李 亮 陳本仲 陳鉅斌 凌國偉 黎俊勇 陳麗顏

(廣州市番禺區(qū)鐘村醫(yī)院 廣州 511495)

中國是胃癌高發(fā)國，世衛(wèi)組織統(tǒng)計(jì)及中國腫瘤登記年報(bào)(2012年)數(shù)據(jù)指出：2009年，我國惡性腫瘤發(fā)病率第2位是胃癌，死亡率為第3位，發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)都占全世界胃癌發(fā)病總?cè)藬?shù)約1/2[1]。目前發(fā)現(xiàn)篩查、診斷早期胃癌的方式有：纖維胃鏡檢查及各種影像學(xué)檢查(如上消化道氣鋇雙重對比造影、 CT、 MR等)， 其中纖維胃鏡是最常用及最主要的檢查診斷方法， 但現(xiàn)實(shí)中各種檢查方法均存在陽性率低或有一定漏診率的問題。 現(xiàn)時(shí)國內(nèi)外學(xué)者對CT增強(qiáng)掃描在早期胃癌及進(jìn)展期胃癌的診斷價(jià)值有不少文獻(xiàn)報(bào)道，特別在進(jìn)展期胃癌的診斷、分期上研究較深入。目前多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)螺旋 CT增強(qiáng)掃描,胃適度充盈的情況下掃描胃黏膜強(qiáng)化明顯，胃壁通常呈2～3層結(jié)構(gòu)，但顯示率不盡相同，部分病例胃黏膜均顯示欠佳，胃壁呈單層結(jié)構(gòu)，胃黏膜顯示欠佳不利于早期胃癌的發(fā)現(xiàn)。 本項(xiàng)目在2015年10月～2016年3月一直探索螺旋CT胃黏膜成像技術(shù)并研究其對早期胃癌診斷的應(yīng)用價(jià)值，并獲得一定成果。胃黏膜螺旋CT掃描最佳成像方案是：動脈期中期(25s)、對比劑劑量80ml、對比劑注射速度3 ml/s掃描?，F(xiàn)為檢驗(yàn)此方案對早期胃癌診斷的特異性及敏感性進(jìn)行以下試驗(yàn)， 以提高影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本項(xiàng)目得到了廣東省廣州市番禺區(qū)鐘村醫(yī)院和廣東省廣州市番禺區(qū)石碁人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，并在檢查前均簽署知情同意書。收集2016年4月1日～2016年10月31日廣州市番禺區(qū)石碁人民醫(yī)院符合條件的 60例患者納入研究(其中30例是胃鏡確診為早期胃癌， 30例為非胃癌病人)，符合標(biāo)準(zhǔn)：(1)同意檢查，愿意合作者，檢查前簽訂知情同意書； (2)準(zhǔn)備行上腹部CT增強(qiáng)掃描者；(3)有/無消化道癥狀，準(zhǔn)備行CT消化道疾病篩查者； (4)胃鏡發(fā)現(xiàn)的早期胃癌病例。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)碘過敏者；(2)青光眼、前列腺增生、腹痛原因未明者；(3)有中、重度腎功能減退患者；(4)妊娠者； 合并凝血功能障礙疾病者；合并糖尿病不能維持血糖在合理水平者；有嚴(yán)重心血管、肝和造血系統(tǒng)等疾病者； 精神病患者。

1.2 隨機(jī)分組

隨機(jī)60人分為兩組，每組30人。第一組進(jìn)行上腹部CT增強(qiáng)患者，掃描前10min常規(guī)654-2 10mg注射+清水充胃，80ml 350mgI/ml碘海醇+3ml/s注藥后應(yīng)用螺旋CT采取掃描方案:動脈期中期(25s)、對比劑劑量80ml、對比劑注射速度3ml/s掃描;第二組進(jìn)行胃鏡檢查。從對早期胃癌診斷的特異性及敏感性比較兩者的準(zhǔn)確性是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 研究方法

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胃癌的CT診斷標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)胃壁呈多層結(jié)構(gòu)時(shí)，早期胃癌(T1)，表現(xiàn)為局部胃壁內(nèi)層明顯強(qiáng)化增厚，中層和外層結(jié)構(gòu)正常，如果胃壁的中層結(jié)構(gòu)中斷消失則被認(rèn)為是進(jìn)展期胃癌(T2-4)。

2 結(jié)果

螺旋CT胃黏膜成像技術(shù)掃描方案：動脈期中期(25s)、對比劑劑量80ml、對比劑注射速度3ml/s掃描對早期胃癌診斷的特異性及敏感性較胃鏡檢查效果好,診斷準(zhǔn)確率高(螺旋CT93.33%，胃鏡80%)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 螺旋CT胃黏膜改良方案及胃鏡對診斷早期胃癌對比

采用方法人數(shù)性別男女年齡(歲)診斷相符正確率(%)螺旋CT改良方案30131759+32893.33胃鏡30161461+42480.00t4.9124.1280.3570.878P1.2571.563<0.05<0.05

3 討論

早期胃癌的各種主要檢查診斷方法如下：

(1)胃鏡檢查

胃鏡是篩查早期胃癌的最常用及最主要手段，同時(shí)是確診胃癌的根本方法。胃鏡檢查可直接觀察胃黏膜面的變化，還可經(jīng)內(nèi)鏡直接取興趣區(qū)組織進(jìn)行組織學(xué)分析，使起源于胃黏膜面上表淺、微小病變的檢出率大為提高，甚至還能在內(nèi)鏡下進(jìn)行簡單治療。但內(nèi)鏡檢查也有一些不足，最主要的不足就是無法確定病變黏膜下浸潤深度及胃外轉(zhuǎn)移情況；體質(zhì)衰弱者，有嚴(yán)重心、腦、肺部疾患者，對吞咽障礙者，內(nèi)鏡檢查也常不能提供幫助；內(nèi)鏡檢查還存在著一定的盲區(qū)，對病變部位的判定也常欠精確；此外患者不適感較明顯等。據(jù)報(bào)道，胃鏡仍有一定的漏診率，其胃癌漏診率約為20%～30%[2]。其中以賁門癌漏診較多，原因主要和患者依從性、胃鏡性能、上消化道某些特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[3]。

(2)上消化道氣鋇雙對比造影

胃氣鋇雙對比造影檢查不但能觀察胃本身以及鄰近器官病變所造成的形態(tài)改變，還能了解胃的功能狀態(tài)。檢查中同時(shí)運(yùn)用了氣體與鋇劑密度對比，使許多原本對比造影難以檢查的區(qū)域如賁門區(qū)、前壁，粘膜面上較表淺的糜爛病灶、線性潰瘍等均可有較好的顯示[4]。氣鋇雙對比造影是早期胃癌較好初選檢查方法。但氣鋇雙對比造影也存在需要患者配合度高，吞咽無障礙等條件限制，且也無法確定病變黏膜下浸潤深度及胃外病變情況。

(3)胃腸超聲

胃經(jīng)腹超聲檢查運(yùn)用已經(jīng)較為普遍，且有它獨(dú)特的優(yōu)勢。當(dāng)以特制的物質(zhì)充盈胃，并服用消泡劑以消除附于胃粘膜表面的小氣泡后，能清晰顯示胃壁各層結(jié)構(gòu)，可用來發(fā)現(xiàn)胃壁占位病變，判斷腫塊病變的起源，但有些特殊部位，如胃底顯示常不夠理想[5]。胃腸道內(nèi)鏡超聲采用較小的超聲探頭安置在纖維內(nèi)鏡頭端進(jìn)行胃腸道腔內(nèi)掃描，可以獲得更為清晰甚至直接在病變表面進(jìn)行掃描，而且它可對胃腸道壁內(nèi)、外的興趣區(qū)域進(jìn)行引導(dǎo)下的細(xì)針抽吸活檢，保證活檢正確、安全和有效。但超聲受穿透能力限制及胃腸內(nèi)氣體影響，在病變與周圍組織間關(guān)系、中晚期分期方面顯示不夠理想。有些情況如在鑒別胃淋巴瘤、胃浸潤性癌、胃巨粘膜癥中，因三者都有相似的聲像圖導(dǎo)致辨別較困難?？诜曉煊皺z查有助于早期發(fā)現(xiàn)病灶，但目前診斷敏感性尚不高，而且又有較大的技術(shù)依賴性[6]。

(4)胃MRI檢查

MRI有極好的組織分辨率，顯示效果并不遜于其它檢查。胃的肌層在T1WI 上表現(xiàn)為在粘膜層、粘膜下層和高信號的腔外脂肪之間的低信號帶。正常肌肉層的低信號帶增厚、中斷或消失，均提示病變侵犯肌層。MRI 在胃癌分期方面及判斷腫瘤浸潤深度及周圍侵犯具有較高的準(zhǔn)確性。但MRI檢查時(shí)間較長，受胃蠕動影響及檢查費(fèi)用較高等因素影響，檢查的普及性及病人接受程度受到限制。

(5)實(shí)驗(yàn)室檢查

早期胃癌缺乏兼有靈敏度和特異性的標(biāo)志物，大便潛血檢查、 CEA等腫瘤標(biāo)志物可以作為篩查的手段，但其陽性率低，故早期胃癌的檢查手段以影像檢查為主。

(6)CT

CT由于其空間分辯率高，解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，是胃癌的重要檢查方法，在胃癌術(shù)前分期，特別是T 分期是首選的影像學(xué)檢測方法。CT 斷層掃描方式使之有非常高的密度分辨力，能顯示胃壁的橫斷面像，尤其是借助增強(qiáng)掃描動脈期顯示的粘膜下層對胃癌的診斷非常重要，從而能直接地依據(jù)胃壁的厚度和病變形態(tài)、大小以及病變侵犯程度、與鄰近組織的關(guān)系等作出診斷，對胃癌進(jìn)行較為可靠術(shù)前分期[7]，同時(shí)可觀察胃外有無轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)行全面評價(jià)。筆者研究發(fā)現(xiàn)，由于CT增強(qiáng)胃壁的多層結(jié)構(gòu)顯示率不盡相同，有實(shí)驗(yàn)報(bào)道顯示單層結(jié)構(gòu)占39.1%，顯示多層結(jié)構(gòu)占60.9%[8]。筆者自身在多年工作中也發(fā)現(xiàn)，胃黏膜在現(xiàn)行常規(guī)上腹部 CT增強(qiáng)三期掃描方法中顯示效果不確定，只有少部分病例可見黏膜層顯示較佳，呈線樣強(qiáng)化，此時(shí)胃壁呈2～3層結(jié)構(gòu)，但大部分病例胃黏膜均顯示欠佳，針對CT胃壁多層結(jié)構(gòu)顯示率不盡相同的情況，未見有文獻(xiàn)報(bào)道分析其原因。因此，筆者專門探討螺旋CT最佳胃黏膜成像技術(shù)方案:進(jìn)行上腹部 CT增強(qiáng)患者，掃描前10min常規(guī)654-2 10mg注射+清水充胃，80ml 350mgI/ml碘海醇+3ml/s注藥后應(yīng)用螺旋 CT采取掃描方案:動脈期中期(25s)、對比劑劑量80ml、對比劑注射速度3ml/s掃描。此方案經(jīng)與胃鏡檢查組進(jìn)行對比，從相符病例數(shù)、準(zhǔn)確率都比胃鏡有優(yōu)勢，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此項(xiàng)目研究成果提高CT早期胃癌診斷的特異性及敏感性，預(yù)期在早期胃癌診斷方面將具有重要臨床價(jià)值。