胎兒心室內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)與妊娠期糖尿病和貧血相關(guān)性研究*

趙 旌，張?zhí)靽[，欒維華，信蘭花，趙安帝△

1.陜西省第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710005);2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部(西安710061)

胎兒心室內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)(Intracardiac echogenic focus, ICEF)是指胎兒心室內(nèi)發(fā)現(xiàn)直徑為1～6 mm的斑狀、條索狀結(jié)構(gòu)，回聲強(qiáng)度與周?chē)吖墙Y(jié)構(gòu)接近，但無(wú)聲影，以左室乳頭肌多見(jiàn)，也可以在右室或雙室同時(shí)存在[1]?？蔀閱伟l(fā)，亦可為多發(fā)，ICEF是產(chǎn)前超聲篩查中較常見(jiàn)的超聲表現(xiàn)。20世紀(jì)80年代中期，由學(xué)者Schechter首先對(duì)ICEF發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行研究，認(rèn)為此超聲現(xiàn)象無(wú)病理意義[2]。然而，在近期的研究中，有報(bào)道認(rèn)為ICEF與胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形有一定的相關(guān)性[3]，特別是與染色體異常的相關(guān)性更為密切[1,4]。 到目前為止，胎兒強(qiáng)光點(diǎn)形成的病理機(jī)制仍未明確，其臨床意義仍在爭(zhēng)論中。 妊娠期常見(jiàn)的合并癥包括妊娠期糖尿病及妊娠期貧血。本研究擬探討ICEF與妊娠期糖尿病及妊娠期貧血的相關(guān)性，為預(yù)防及減少I(mǎi)CEF的發(fā)生，減輕臨床醫(yī)生及家長(zhǎng)對(duì)這一超聲軟指標(biāo)的擔(dān)憂(yōu)提供相關(guān)的臨床研究依據(jù)。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 對(duì)2015年1月至2018年6月期間在我院出生的新生兒母親妊娠期間檢查的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，入選病例為孕22～28周，除外孕前糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠所致糖尿病，多胎妊娠、孕婦年齡大于35歲、胎兒染色體異常以及明確的先天性心臟病。依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，去除資料不全病例，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的孕婦共計(jì)3306例，其中檢出ICEF 318例，檢出率為9.6%為病例組，孕婦年齡平均(27.8±5.2)歲。并以318例無(wú)胎兒心室內(nèi)ICEF作為對(duì)照組，孕婦年齡平均(27.6±5.6)歲。兩組孕婦年齡、孕次、體重指數(shù)(kg/m2)等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 研究方法 ①超聲檢查：超聲儀器采用GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3～7 MHz，檢查依照《中國(guó)胎兒產(chǎn)前超聲檢查規(guī)范》進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查[5]。檢查的主要內(nèi)容包括胎兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)(包括雙頂徑、頭圍、腹圍及股骨長(zhǎng)等參數(shù)測(cè)量)，心臟四腔心切面、左室及右室流出道、三血管切面等的觀察。并記錄胎兒心室內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)的位置、數(shù)目及大小。②統(tǒng)計(jì)兩組孕婦的相關(guān)資料，內(nèi)容包括：孕婦的年齡、孕次、身高、體重、孕前體重指數(shù)及現(xiàn)體重指數(shù)，孕婦血糖、外周血血紅蛋白濃度情況，以及是否存在胎兒心室內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)。比較兩組孕婦75 g OGTT空腹血糖、血紅蛋白濃度、體重指數(shù)是否有差異。比較兩組孕婦妊娠期糖尿病及妊娠期貧血發(fā)病率是否有差異。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)：空腹及服糖后1、2 h的血糖分別低于5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何時(shí)間點(diǎn)血糖達(dá)到或超過(guò)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)即診斷為妊娠期糖尿病[6]。妊娠期貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦外周血血紅蛋白小于110 g/L, 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)小于3.5×1012/L，血細(xì)胞比容小于0.33。根據(jù)血紅蛋白水平將貧血分為輕度(100～109 g/L)、中度(70～99 g/L)及重度(40～69 g/L)。按細(xì)胞形態(tài)學(xué)貧血分為缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血及再生障礙性貧血[6]。本研究所納入的妊娠期貧血均為中度缺鐵性貧血，即血紅蛋白水平在70～99 g/L及孕婦血清鐵濃度小于6.5mol/L。ICEF是指超聲檢查在心室內(nèi)出現(xiàn)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，直徑為1～6 mm，在四腔心切面與同平面的肋骨進(jìn)行比較，回聲強(qiáng)度與周?chē)吖墙Y(jié)構(gòu)接近，但并無(wú)聲影。實(shí)時(shí)超聲圖像顯示胎兒心內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)隨著心臟心動(dòng)周期與二、三尖瓣的活動(dòng)做同步運(yùn)動(dòng)[1]。

結(jié) 果

1 胎兒心室內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)的檢出率 本組孕婦共計(jì)3306例，檢出ICEF 318例，檢出率為9.6%。ICEF均位于心室內(nèi)乳頭肌及腱索上，其中分布于左室為279例(87.7%)，30例(9.4%)為雙室ICEF，發(fā)生率最低的是ICEF出現(xiàn)在右室，共9例(2.8%)。ICEF的大小平均在(1.8±3.1)mm之間，在胎兒超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為四腔心切面出現(xiàn)的心室內(nèi)局灶性回聲增強(qiáng)區(qū)，其回聲強(qiáng)度與周?chē)睦吖墙疲珶o(wú)聲影(圖1)。大部分ICEF為單發(fā)，超過(guò)2個(gè)及以上的多發(fā)ICEF均位于左室，共計(jì)75例。在本次研究的病例中，診斷為妊娠期貧血的孕婦為19.4%(642/3306)，而妊娠期糖尿病的發(fā)病率為3.8%(126/3306)。

A：左室單發(fā)ICEF；B：左室多發(fā)ICEF

2 ICEF組與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)比較 兩組孕婦年齡、孕次、孕前體重指數(shù)(kg/m2)、75g OGTT空腹血糖(mmol/L)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ICEF組與對(duì)照組在孕婦現(xiàn)體重指數(shù)(P<0.01)、血紅蛋白濃度(P<0.05)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

3 ICEF組與對(duì)照組妊娠期糖尿病發(fā)病率比較 在ICEF組與對(duì)照組中，妊娠期糖尿病的發(fā)病率分別為5.3%(17/318)及3.4%(11/318)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[χ2=1.34，P=0.246，OR(95%致信區(qū)間)=1.576(0.726，3.421)]。

表1 ICEF組與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

4 ICEF組與對(duì)照組妊娠期貧血發(fā)病率比較 ICEF組中貧血的發(fā)病率為26.1%(83/318),對(duì)照組妊娠期貧血發(fā)病率為15.4%(49/318)，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[χ2=11.05，P=0.001，OR(95%致信區(qū)間)=1.939(1.307，2.876)]。

討 論

Schechter 等[2]于1987年首先報(bào)道胎兒心腔內(nèi)強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，許多學(xué)者開(kāi)始研究這一在產(chǎn)前超聲檢查中常出現(xiàn)的現(xiàn)象，并且隨著近年來(lái)先進(jìn)的超聲儀器發(fā)展以及產(chǎn)前篩查的普及，臨床醫(yī)師及孕婦對(duì)心腔內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)的臨床意義十分關(guān)注。Schechter研究指出ICEF的形成可能是心室內(nèi)腱索在發(fā)育過(guò)程中未能成功分離，而致腱索增厚[2]認(rèn)為腱索和乳頭肌在胚胎發(fā)育過(guò)程中發(fā)生了正常變異，乳頭肌上礦物質(zhì)形成沉積和鈣化形成，超聲圖像中呈現(xiàn)出強(qiáng)回聲反射。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道胎兒ICEF的發(fā)生率約在0.5%～20%之間，并且以左室的ICEF的發(fā)生率最為多見(jiàn)，約在60%～90%之間[7]，本次研究結(jié)果顯示ICEF的發(fā)生率為9.6%，且左室ICEF檢出率為87.7%均與學(xué)者們的研究結(jié)果一致。

貧血是妊娠期較為常見(jiàn)的合并癥。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的報(bào)告指出，全球孕婦妊娠合并貧血的平均發(fā)病率接近41.8%，亞洲地區(qū)的發(fā)病率較世界其他地區(qū)為高。我國(guó)學(xué)者的研究報(bào)告指出，妊娠合并貧血的發(fā)病率為50%左右，城市孕婦34%，孕早、中、晚期貧血發(fā)病率分別為20%～21%、30%～41%和48%～55%[8]。妊娠期合并貧血發(fā)病率高的原因是由于妊娠期血容量增高，且血漿增加較紅細(xì)胞增加為著，使血液呈稀釋狀態(tài)，因此妊娠期貧血在臨床上很常見(jiàn)，尤以缺鐵性貧血最為常見(jiàn)，占妊娠期貧血的95%。貧血可使妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[6]。

本研究結(jié)果顯示，中孕期母親貧血的發(fā)病率為19.4%。而在ICEF組，妊娠期貧血的發(fā)病率(26.1%)顯著高于正常對(duì)照組(15.4%)，并且顯示ICEF組孕婦體重指數(shù)明顯低于對(duì)照組。這表明母親妊娠期貧血與胎兒心室內(nèi)ICEF的發(fā)生可能相關(guān)。當(dāng)母親患貧血時(shí)，血液攜氧能力會(huì)降低，而致心肌細(xì)胞缺氧，并使心臟的負(fù)擔(dān)加重，孕婦可發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致體重指數(shù)相應(yīng)減低[9]。在胎兒期母親的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)都是通過(guò)胎盤(pán)提供給胎兒，當(dāng)母親貧血時(shí)，經(jīng)胎盤(pán)提供給胎兒的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及供氧會(huì)相應(yīng)的減少，而不能夠完全滿(mǎn)足胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育需要，可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限，胎兒窘迫及缺血缺氧等[10]。故此推測(cè)貧血會(huì)造成胎兒心肌細(xì)胞缺血缺氧，心肌細(xì)胞不能正常完成發(fā)育過(guò)程，可能會(huì)使心內(nèi)乳頭肌或腱索的發(fā)育發(fā)生變異、鈣化或礦物質(zhì)沉積從而形成心室內(nèi)ICEF。到目前為止，雖然已有少數(shù)國(guó)外學(xué)者認(rèn)為胎兒心室內(nèi)乳頭肌或腱索這種鈣化改變的原因可能是局部心肌組織缺血及缺氧所致[11]，但對(duì)于這一現(xiàn)象的發(fā)病機(jī)制仍不十分明確，以及它出現(xiàn)時(shí)的臨床意義仍在爭(zhēng)論中。因此，對(duì)于胎兒心室內(nèi)ICEF的臨床意義，仍需要大量的臨床病例及病理學(xué)研究探討。

本次研究數(shù)據(jù)顯示妊娠期糖尿病的發(fā)病率為3.8%，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道的3.75%～5.50%[12-13]相同。妊娠期糖尿病的發(fā)病機(jī)制到目前為止尚不完全清楚，但一般認(rèn)為可能是由于多種因素引起的糖代謝紊亂所導(dǎo)致的。隨著孕婦孕周的增加，胎兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求大量增加，因胎兒肝酶發(fā)育尚不成熟，不能將脂肪轉(zhuǎn)化為葡萄糖為己所用，而只能過(guò)胎盤(pán)從母體獲取所需的葡萄糖。其主要的并發(fā)癥是妊娠期高血壓、早產(chǎn)、胎兒呼吸窘迫綜合征、巨大兒、胎兒畸形等。 但本研究并未發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病與胎兒ICEF有一定的相關(guān)性。

盡管自20世紀(jì)80年代中期學(xué)者們發(fā)現(xiàn)胎兒心室內(nèi)ICEF并研究至今為止，學(xué)界對(duì)于該現(xiàn)象究竟是正常差異還是與胎兒發(fā)育異?；蚩稍黾尤旧w異常的風(fēng)險(xiǎn)一直都處在爭(zhēng)論當(dāng)中。臨床上對(duì)此超聲現(xiàn)象已被視為產(chǎn)前胎兒發(fā)育異常的軟指標(biāo)之一，特別是與其他超聲軟指標(biāo)同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，臨床醫(yī)生及家長(zhǎng)都十分謹(jǐn)慎及擔(dān)憂(yōu)。因此，我們認(rèn)為在妊娠期預(yù)防及減少妊娠期貧血，可能會(huì)減少母親發(fā)生不良并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),及減少胎兒心室內(nèi)ICEF的發(fā)生率，從而為胎兒健康發(fā)育提供良好的基礎(chǔ)，為優(yōu)生優(yōu)育工作提供科學(xué)的依據(jù)和保障。