不同內(nèi)鏡技術(shù)在食管癌及癌前病變篩查中的應(yīng)用價值研究*

魏曉華,郭俊霞

陜西省寶雞市中心醫(yī)院(寶雞 721008)

食管癌(EC)屬于臨床中常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和致死率高，通過早發(fā)現(xiàn)、早治療，能夠有效的改善患者預(yù)后，提高5年生存率，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過及時治療，EC早期患者的5年生存率能夠超過90%[1]。內(nèi)鏡技術(shù)是對早期診斷EC及癌前病變的主要方法，隨著科技的發(fā)展，多種內(nèi)鏡技術(shù)包括白光內(nèi)鏡、窄帶成像放大內(nèi)鏡(NBI-ME)、超聲內(nèi)鏡(EUS)等被廣泛的應(yīng)用于早期EC及癌前病變的篩查中[2]。由于早期EC及癌前病變患者在常規(guī)內(nèi)鏡下往往缺乏特征性表現(xiàn)，因此具有較高的漏診率，NBI-ME能夠在內(nèi)鏡下對消化道的血管結(jié)構(gòu)以及形態(tài)進行觀察，EUS能夠判斷病灶的浸潤深度，并對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行診斷[3]。為了研究不同內(nèi)鏡技術(shù)在EC及癌前病變篩查中的應(yīng)用價值，本研究以我院120例食管病變患者為研究對象，進行了相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料和方法

1 一般資料 選取2016年6月至2018年5月因燒心、胸骨后不適、反酸或吞咽困難等癥狀入我院行白光內(nèi)鏡檢查后疑似食管病變的患者120例，男86例，女34例，年齡43～76歲，平均年齡(60.36±10.14)歲，所有患者符合EC及癌前病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理及影像學(xué)資料完整；患者及家屬同意進行本研究；未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕內(nèi)鏡檢查以及有內(nèi)鏡檢查禁忌證者；對碘過敏者；食管良性腫瘤者；中晚期EC者；食管手術(shù)史；放化療史；合并其他惡性腫瘤者。本研究經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后，認為符合倫理道德。

2 研究方法 內(nèi)鏡檢查前，使患者禁食禁水10 h，并進行麻醉劑含服，隨后使用奧林巴斯EVIS290電子內(nèi)鏡系統(tǒng)進行檢查。首先在白光內(nèi)鏡下，尋找病灶，并同時記錄病灶所處位置、形態(tài)和大小等相關(guān)信息，隨后使用NBI-ME模式觀察病灶，記錄病灶處血管形態(tài)和結(jié)構(gòu)，在放大模式下觀察上皮乳頭內(nèi)毛細血管襻(IPCL)，進行病灶分型。同時使用奧林巴斯GF-UE260-AL5 EUS系統(tǒng)進行超聲探查，囑咐患者行側(cè)臥位，隨后將內(nèi)鏡插入患者的病灶處，使用水囊法對浸潤深度進行測定，將無菌水注入患者病灶處的活檢孔道，并將探頭插入進行掃查，重點為病灶及病灶周邊，觀察低回聲區(qū)域和浸潤深度。在EUS下使用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)在患者病灶及病灶周邊采集活檢標(biāo)本，并送病理科進行檢查，以術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果作為患者早期EC及癌前病變篩查的金標(biāo)準(zhǔn)。

3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①NBI-ME病理分型評定標(biāo)準(zhǔn)：NBI下根據(jù)上皮乳頭內(nèi)毛細血管襻(IPCL)分型標(biāo)準(zhǔn)對病灶進行分型,Ⅰ型：IPCL的形態(tài)規(guī)則，排列整齊，呈現(xiàn)細圓形，且分布范圍較為均勻，則診斷為正常；Ⅱ型：IPCL的形態(tài)發(fā)生輕度的延長或者擴張，排列較為整齊，則診斷為食管炎；Ⅲ型：IPCL的形態(tài)發(fā)生輕度變化，存在IPCL管徑粗細不均的情況，且排列不整齊，為低級別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)；Ⅳ型：IPCL的形態(tài)發(fā)生扭曲、不規(guī)則、管徑粗細不均和擴張4種情況中的2～3種，則為高級別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)；Ⅴ1型：IPCL的形態(tài)同時發(fā)生以上4種改變，判定為原位癌或HGIN；Ⅴ2型：IPCL發(fā)生4種改變的同時，發(fā)生延長；Ⅴ3型：IPCL結(jié)構(gòu)發(fā)生一定的破壞；ⅤN型：IPCL結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞完全，新生的腫瘤血管出現(xiàn)。②EUS評定標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡下觀察，黏膜肌層和黏膜層發(fā)生增厚，下層形態(tài)規(guī)則、整齊且清晰為癌前病變和黏膜內(nèi)癌；黏膜肌層和下層的層次發(fā)生紊亂，且二者之間分界不清晰，黏膜下層發(fā)生增厚，現(xiàn)低回聲影，則為黏膜下癌。

4 診斷價值分析 以病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析NBI-ME對早期EC及癌前病變(包括LGIN和HGIN)診斷的符合率，并對EUS的診斷符合率和浸潤深度做出評價。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)的分析和處理，采用χ2、Fisher檢驗對計數(shù)資料的組間比較進行統(tǒng)計和分析，試驗結(jié)果以[例(%)]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 病理學(xué)檢查結(jié)果 120例患者中，病灶位置處于食管下段32例，食管中段59例，食管上段29例。病理診斷結(jié)果顯示，LGIN 16例， HGIN 27例，早期EC 77例。

2 NBI-ME的診斷價值 術(shù)后病理診斷為LGIN的16例患者中，NBI-ME診斷為Ⅲ型10例，Ⅳ型6例，診斷符合率為62.50%(10/16)。術(shù)后病理診斷為HGIN的27例患者中，NBI-ME診斷為Ⅳ型14例，Ⅴ1型5例，Ⅴ2型8例，診斷符合率為81.48%(22/27)。術(shù)后病理診斷為早期EC的77例患者中，NBI-ME診斷為Ⅴ1型15例，Ⅴ2型31例，Ⅴ3型29例，ⅤN型2例，診斷符合率為100%(77/77)。NBI-ME對癌前病變和早期EC的診斷符合率分別為74.42%(32/43)和100%(77/77)，針對不同病變類型(LGIN、HGIN和早期EC)，NBI-ME的診斷符合率差異顯著(P<0.05)。與術(shù)后病理診斷相比，NBI-ME的總體診斷符合率為90.83%(109/120)。見表1。

表1 NBI-ME的診斷價值分析 (例)

3 EUS的診斷價值 術(shù)后病理診斷癌前病變及黏膜內(nèi)癌為69例，黏膜下癌51例。使用EUS診斷發(fā)現(xiàn)，癌前病變及黏膜內(nèi)癌70例，黏膜下癌診斷48例，肌層浸潤癌2例，其中診斷不足8例(6.67%)，診斷過度12例(10.00%)，癌前病變及黏膜內(nèi)癌的診斷符合率為85.71%(60/70)，黏膜下癌的診斷符合率為83.33%(40/48)，針對癌前病變及黏膜內(nèi)癌、黏膜下癌的診斷符合率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，總體診斷符合率為83.33%(100/120)。見表2。

表2 EUS的診斷價值分析 (例)

討 論

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展以及人們健康意識的增強，雖然EC的病死率逐年降低，但EC的發(fā)病率和死亡率仍然處于較高的水平，為家庭和社會帶來較為沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[5]。EC的發(fā)生是由飲食、環(huán)境、遺傳等多種因素共同作用的結(jié)果，早期EC的臨床癥狀往往不典型，大多數(shù)患者確診時已發(fā)展為中晚期EC，預(yù)后較差，5年生存率僅約為20%，通過對EC高危人群進行篩查，能夠有效提高EC的檢出率和治愈率[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，內(nèi)鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于EC的臨床診斷中，其中常規(guī)內(nèi)鏡是對消化道疾病進行檢查的主要方法。然而，研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)內(nèi)鏡下，早期食管癌及癌前病變的特征通常顯示為充血、上皮增厚、輕度糜爛、粗糙等不典型特征，難以顯示較為微小的病變，且在常規(guī)白光內(nèi)鏡下進行活檢，采樣時往往帶有一定的隨機以及盲目，因此造成臨床中的誤診漏診率較高[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)內(nèi)鏡對于中晚期EC的檢出率較高，而在診斷癌前病變的過程中，常規(guī)內(nèi)鏡的漏診率在40%左右[8]。

NBI屬于一種近年來新興起的技術(shù)，能夠通過將內(nèi)鏡光源中的寬帶光譜使用濾光器濾出，從而將藍光強化，使用窄帶光譜進行消化道病變的臨床診斷，其操作較為簡便，能夠?qū)ο俟荛_口、毛細血管等結(jié)構(gòu)進行較為清晰的顯示[9]。在放大鏡下使用NBI能夠?qū)ο鲤つさ募毿〗Y(jié)構(gòu)進行細致觀察，極大的提高了內(nèi)鏡檢查的清晰程度，研究發(fā)現(xiàn)，在NBI-ME下，早期EC及癌前病變的病灶往往呈現(xiàn)褐色改變，與單獨使用NBI相比，通過使用NBI結(jié)合放大鏡，能夠清楚的顯示IPCL的形態(tài)改變，從而有助于病理分型，提高診斷的可靠性，更降低了進行碘染色內(nèi)鏡檢查所造成的不適感[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，NBI-ME對早期EC和癌前病變的診斷價值較高，診斷符合率高達90.83%，NBI-ME在下診斷早期EC及癌前病變，隨著病變級別的升高，診斷符合率上升，且在不同診斷級別中診斷符合率差異顯著，早期EC的診斷符合率高達100%，而LGIN的診斷符合率僅為62.50%。研究發(fā)現(xiàn)，NBI-ME的病變檢出率高于白光內(nèi)鏡，這可能是由于白光內(nèi)鏡下，早期EC和癌前病變難以鑒別，導(dǎo)致一定的漏診發(fā)生，而NBI-ME無須染色，對操作技術(shù)要求較低，能夠檢出白光內(nèi)鏡檢查中較易漏檢的病變，從而將準(zhǔn)確率提高[12]。但是NBI-ME的診斷率可能受檢查設(shè)備、食管清潔度、出血或醫(yī)師技術(shù)等多方面因素的影響，從而導(dǎo)致診斷不足等的發(fā)生[13]。

EUS是將超聲探頭置于內(nèi)鏡，隨后通過內(nèi)鏡對腔內(nèi)進行觀察和超聲的實時掃描，EUS能夠?qū)κ彻莛つさ膶哟我约芭c周邊臟器之間的關(guān)系進行較為清楚的顯示，同時能夠?qū)Σ∽兊慕櫳疃群土馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移情況做出較為準(zhǔn)確的判斷[14]。本研究中，EUS診斷符合率較高，為83.33%，此外本研究中存在診斷不足和診斷過度的情況，其中診斷不足發(fā)生率6.67%，診斷過度發(fā)生率10.00%。

綜上所述，NBI-ME和EUS針對早期EC和癌前病變均有較高的診斷價值，NBI-ME能夠從血管形態(tài)上反應(yīng)病灶的惡性程度，EUS能夠根據(jù)病灶的浸潤程度對疾病進行診斷，兩者聯(lián)合應(yīng)用可有效提高早期EC及癌前病變的診斷準(zhǔn)確性。