兩種不同術(shù)式對(duì)腎結(jié)石患者血清Cys-C、NGAL、Kim-1、凝血功能和MDA、SOD水平的影響*

康 峰，杜麗娜

空軍第986醫(yī)院泌尿外科(西安710054)

腎結(jié)石是臨床常見、多發(fā)的泌尿系統(tǒng)疾病之一，臨床表現(xiàn)多為疼痛、尿路感染、血尿，其臨床癥狀與結(jié)石大小、形狀及所在位置等方面均密切相關(guān)，梗阻時(shí)可引起進(jìn)行性腎功能減退，因此及時(shí)診斷和治療具有重要的臨床意義[1-2]。經(jīng)皮腎鏡具有較高的結(jié)石清除率，但其亦存在一定劣勢(shì)，如該術(shù)式僅通過單一通道而未能有效處理多發(fā)性結(jié)石，且術(shù)中容易引發(fā)腎實(shí)質(zhì)或腎盂損傷[3]。而輸尿管軟鏡的柔韌性較好，且具有主動(dòng)彎曲功能，可通過自然腔道進(jìn)入腎臟，在直視下起到直接碎石的效果[4]。目前，有關(guān)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡在臨床中的應(yīng)用效果仍存在爭(zhēng)議，且有關(guān)兩者對(duì)機(jī)體損傷機(jī)制的相關(guān)研究報(bào)道并不多見。為此，本文通過回顧性研究，比較經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡對(duì)腎結(jié)石患者腎功能、氧化應(yīng)激和凝血功能的影響。

資料和方法

1 一般資料 采用回顧性研究,收集2016年1月至2018年6月105例腎結(jié)石患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：伴有不同程度的腰背區(qū)疼痛、血尿，經(jīng)腹部超聲、腹部平片等影像學(xué)檢查確診為腎結(jié)石；結(jié)石直徑10～20 mm；單側(cè)發(fā)病，均為右側(cè)；無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有移植腎結(jié)石、復(fù)雜性腎結(jié)石；處于妊娠期或哺乳期；伴有反復(fù)體外沖擊波碎石史；伴有輸尿管連接部畸形、狹窄或腎盂重度積水；伴有嚴(yán)重尿路或其它部位感染；伴有嚴(yán)重心肺功能不全等；臨床資料不全等。根據(jù)患者手術(shù)方法的不同，分為經(jīng)皮腎鏡組(31例)與輸尿管軟鏡組(74例)。兩組患者性別和年齡等一般資料的比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

2.1 經(jīng)皮腎鏡組：采用全身氣管插管麻醉，取患者截石位，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。將輸尿管硬鏡置入患者尿道處，將F5輸尿管導(dǎo)管逆行置入輸尿管間嵴與患側(cè)輸尿管后，且保留至腎盂。輸尿管鏡退出后，保留輸尿管導(dǎo)管，并固定好導(dǎo)尿管。更換體位為俯臥位，腎區(qū)腹部適當(dāng)抬高約10 cm，側(cè)腰背部維持為低拱形。經(jīng)超聲檢查觀察患者腎臟狀況，并確定目標(biāo)腎盞，隨后用18G穿刺針進(jìn)行穿刺，針芯退出，檢查穿刺成功后，導(dǎo)入并固定好安全導(dǎo)絲。通過安全導(dǎo)絲并采用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張至F16，Peel-away鞘留置，常規(guī)建立經(jīng)皮腎通道。通過導(dǎo)絲的引導(dǎo)于腎盂處置入輸尿管硬鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，接通碎石機(jī)和鈥激光光纖，并對(duì)其功率進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)行鈥激光碎石操作。用取石鉗夾出較大結(jié)石塊，并在灌注水流作用下，經(jīng)工作通道排出碎石屑。留置5F雙J管，腎造瘺口留置F18腎造瘺管。術(shù)后3 d可將腎造瘺管拔出，術(shù)后15～30 d可將雙J管拔出。為預(yù)防術(shù)后感染，應(yīng)積極給予常規(guī)抗生素治療。

2.2 輸尿管軟鏡組：采用全身氣管插管麻醉，取患者截石位，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。將F8/9.8 Wolf輸尿管置入患者尿道處，對(duì)其尿道膀胱進(jìn)行檢查，并檢查輸尿管開口狀況。將硬鏡置入患側(cè)輸尿管內(nèi)，并對(duì)輸尿管進(jìn)行擴(kuò)張。逆行進(jìn)入輸尿管上端或腎盂處，輸尿管鏡留置導(dǎo)絲，將輸尿管硬鏡退出。輸尿管內(nèi)置入輸尿管軟鏡，退出導(dǎo)絲，在輸尿管軟鏡鞘建立從尿道外口到腎盂的通道，并置入輸尿管軟鏡，觀察腎結(jié)石和腎盂等狀況。接通碎石機(jī)和鈥激光光纖，并對(duì)其功率進(jìn)行調(diào)整。將鈥激光光纖置入工作通道內(nèi)，對(duì)軟鏡鏡頭與光纖角度進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)行碎石操作。手術(shù)過程中維持沖洗液暢通，保證手術(shù)視野良好。留置5F雙J管，術(shù)后15～30 d可將雙J管拔出。為預(yù)防術(shù)后感染，應(yīng)積極給予常規(guī)抗生素治療。

3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，并在術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部平片或超聲，觀察結(jié)石清除情況；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：分別于術(shù)前和術(shù)后24 h，取兩組患者空腹靜脈血和尿液，分離血清后置于-80℃環(huán)境下保存待測(cè)。其中，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)、胱抑素-C(Cystatin-C，Cys-C)和尿腎損傷分子-1(Kidney injury molecule-1,Kim-1)水平的檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法，試劑盒購自上海春曉生物技術(shù)有限公司；超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase，SOD)的檢測(cè)采用亞硝酸還原法，丙二醛(Malondialdehyde，MDA)的檢測(cè)采用硫代巴比妥酸比色法，試劑盒購自深圳博銳德生物科技有限公司；③凝血功能的檢測(cè)：分別于術(shù)前和術(shù)后24 h，采用血栓彈力圖凝血分析儀(美國(guó)Haemoscope公司)對(duì)兩組患者凝血功能指標(biāo)MA值、α-Angle值、R值和K值進(jìn)行檢測(cè)；④術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組患者腎包膜下血腫和發(fā)熱等術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。兩組患者結(jié)石清除率的比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；輸尿管軟鏡組術(shù)中出血量和住院時(shí)間較經(jīng)皮腎鏡組明顯減少，而手術(shù)時(shí)間較經(jīng)皮腎鏡組明顯延長(zhǎng)(P<0.01)。

2 兩組患者手術(shù)前后Kim-1、NGAL及Cys-C水平比較 見表3。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后24 h血清Kim-1、NGAL及Cys-C的水平均明顯升高，但輸尿管軟鏡組術(shù)后Kim-1、NGAL及Cys-C的水平較經(jīng)皮腎鏡組明顯下降(P<0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者手術(shù)前后Kim-1、NGAL及Cys-c水平比較

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05；與經(jīng)皮腎鏡組術(shù)后比較，△P<0.05

3 兩組患者手術(shù)前后SOD和MDA水平比較 見表4。術(shù)后24 h，兩組患者SOD的水平較術(shù)前均顯著降低，MDA的水平較術(shù)前均顯著增高，且輸尿管軟鏡組術(shù)后SOD的水平較經(jīng)皮腎鏡組顯著增高，MDA的水平較經(jīng)皮腎鏡組顯著降低(P<0.05)。

4 兩組患者手術(shù)前后凝血功能參數(shù)比較 見表5。相比術(shù)前，兩組患者術(shù)后24 h時(shí)MA值和α-Angle值均明顯升高，R值和K值均明顯降低，且輸尿管軟鏡組術(shù)后MA和α-Angle較經(jīng)皮腎鏡組明顯下降，R值和K值較經(jīng)皮腎鏡組明顯升高(P<0.05)。

表4 兩組患者手術(shù)前后SOD和MDA水平比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與經(jīng)皮腎鏡組比較，△P<0.05

5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 經(jīng)皮腎鏡組術(shù)后發(fā)生腎包膜下血腫1例，發(fā)熱2例，其并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%(3/31)；輸尿管軟鏡組術(shù)后發(fā)生腎包膜下血腫1例，發(fā)熱3例，其并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%(4/74)；結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表5 兩組患者手術(shù)前后凝血功能參數(shù)比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與經(jīng)皮腎鏡組術(shù)后比較，△P<0.05

討 論

腎結(jié)石是一種常見的泌尿系結(jié)石病，很容易導(dǎo)致尿路堵塞，發(fā)生排尿障礙，從而導(dǎo)致尿路感染、疼痛或腎積水等癥狀，若未能及時(shí)治療可能會(huì)引起尿毒癥或腎臟腫瘤[5]。

已有國(guó)內(nèi)研究表明，相比體外沖擊波碎石術(shù)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有更高的手術(shù)成功率和結(jié)石清除率，其有效性和安全性較高[6]。另有國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，輸尿管軟鏡可作為臨床治療腎結(jié)石患者安全、有效、可靠的方法，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生較少，且對(duì)患者的創(chuàng)傷較小[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者結(jié)石清除率的比較，并無顯著性差異；輸尿管軟鏡組術(shù)中出血量和住院時(shí)間較經(jīng)皮腎鏡組明顯減少。結(jié)果表明，經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡對(duì)腎結(jié)石患者的碎石效果相當(dāng)，均具有較高的結(jié)石清除率，但相比經(jīng)皮腎鏡治療，應(yīng)用輸尿管軟鏡治療可有效減少患者術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，具有更強(qiáng)的微創(chuàng)性。其次，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者腎包膜下血腫和發(fā)熱等并發(fā)癥總發(fā)生率的比較，并無顯著性差異。結(jié)果表明，經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡對(duì)腎結(jié)石患者的治療均具有良好的安全性，術(shù)后并發(fā)癥均較輕微，患者均具有良好的耐受性。

作為一種有創(chuàng)性療法，手術(shù)操作可引起不同程度的腎臟損傷，且對(duì)機(jī)體凝血系統(tǒng)亦會(huì)造成影響，同時(shí)可導(dǎo)致級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使得氧化應(yīng)激改變，最終對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成影響[8]。腎結(jié)石碎石過程中為保證手術(shù)視野清晰，需較高的水灌注，而因腎盂生理壓力較灌注壓下降，容易導(dǎo)致腎盂內(nèi)液體返流，可進(jìn)一步造成腎臟損傷。Kim-1可顯著表達(dá)于缺血損傷腎組織，可間接反映腎小管的狀況。NGAL是轉(zhuǎn)鐵蛋白之一，具有促進(jìn)鐵轉(zhuǎn)至近曲小管細(xì)胞內(nèi)，起到保護(hù)小管細(xì)胞的作用，被認(rèn)為是評(píng)估急性腎功能損傷的重要敏感標(biāo)志物[9-10]。Cys-c是目前公認(rèn)為評(píng)估早期腎功能損傷的標(biāo)志物，其在腎臟中進(jìn)行代謝，并且其在腎小球輕微損傷時(shí)的水平便可迅速增高[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡組術(shù)后Kim-1、NGAL及Cys-c的水平較經(jīng)皮腎鏡組明顯下降。結(jié)果表明，相比經(jīng)皮腎鏡治療，應(yīng)用輸尿管軟鏡治療對(duì)腎結(jié)石患者腎功能的影響較小。分析其原因，可能因經(jīng)皮腎鏡需要構(gòu)建腎臟通道，部分腎實(shí)質(zhì)受暖氣破壞，且因其方向改變導(dǎo)致腎臟機(jī)械性損傷；而輸尿管軟鏡無需建立腎臟通道，可通過自然通道進(jìn)入腎臟，起到直接碎石的作用，所以其對(duì)患者腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的損傷較輕。

既往研究認(rèn)為，清除腎結(jié)石過程中，因較高的灌注壓可阻滯腎內(nèi)小動(dòng)脈血流，使得機(jī)體凝血功能改變，引起腎實(shí)質(zhì)的缺血性改變，甚至可引起腎臟局灶性缺血梗死[12]。而采用血栓彈力圖儀進(jìn)行檢查，可反映機(jī)體凝血功能的狀況，提示血液凝固動(dòng)態(tài)改變。本研究結(jié)果顯示，輸尿管軟鏡組術(shù)后MA值和α-Angle值較經(jīng)皮腎鏡組明顯下降，R值和K值較經(jīng)皮腎鏡組明顯升高。結(jié)果表明，應(yīng)用輸尿管軟鏡治療較經(jīng)皮腎鏡治療對(duì)腎結(jié)石患者凝血功能的影響較小。此外，腎臟缺血性改變可引起一系列氧化應(yīng)激改變，促使自由基顯著表達(dá)，使得機(jī)體氧化和抗氧化系統(tǒng)失衡，最終可引起組織損傷。SOD具有減輕氧自由基對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生損傷的作用，而MDA作為氧自由基的產(chǎn)物，可直接提示機(jī)體過氧化狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h，兩組患者SOD的水平較術(shù)前均顯著降低，MDA的水平較術(shù)前均顯著增高，且輸尿管軟鏡組術(shù)后SOD的水平較經(jīng)皮腎鏡組顯著增高，MDA的水平較經(jīng)皮腎鏡組顯著降低。結(jié)果表明，經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療均可導(dǎo)致腎結(jié)石患者一定程度的氧化應(yīng)激改變，但輸尿管軟鏡對(duì)組織損傷的程度較經(jīng)皮腎鏡小，更能體現(xiàn)外科手術(shù)的微創(chuàng)性。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡對(duì)腎結(jié)石患者的碎石效果相當(dāng)，均具有較高的結(jié)石清除率，但相比經(jīng)皮腎鏡治療，應(yīng)用輸尿管軟鏡治療對(duì)患者腎功能、氧化應(yīng)激及凝血功能的影響較小，且可有效減少患者術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，具有更高的微創(chuàng)性，可作為臨床治療腎結(jié)石患者的選擇術(shù)式。