價(jià)值醫(yī)療已在路上

文/本刊記者 張曉利

價(jià)值醫(yī)療，正在為新時(shí)代醫(yī)改、新技術(shù)的應(yīng)用、新商業(yè)變革，提供新思路。

價(jià)值醫(yī)療，強(qiáng)調(diào)如何在一定成本下獲得最佳的治療效果，被衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家們稱為“最高性價(jià)比的醫(yī)療”，于2016年正式實(shí)踐于中國(guó)。

兩年來(lái)，隨著多項(xiàng)醫(yī)改控費(fèi)措施的逐步落地、國(guó)家醫(yī)療保障局這一新式機(jī)構(gòu)的成立，提高運(yùn)營(yíng)效率、注重內(nèi)涵式發(fā)展逐漸成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)仁不讓的選擇。價(jià)值醫(yī)療也從行業(yè)內(nèi)鮮為人知，逐漸成為衛(wèi)生決策者、醫(yī)保支付方和醫(yī)院管理者談?wù)摰臒狳c(diǎn)話題。

第十二屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)特設(shè)“價(jià)值醫(yī)療與患者再定義”論壇，探討價(jià)值醫(yī)療倡導(dǎo)的提高醫(yī)療健康服務(wù)可及性、便捷性、可支付性、可承受性的路徑和模式。

價(jià)值醫(yī)療興起

價(jià)值醫(yī)療，由美國(guó)哈佛大學(xué)Michael Porter教授提出，主要針對(duì)美國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系中衛(wèi)生服務(wù)成本不斷上升、服務(wù)可及性較差、服務(wù)質(zhì)量參差不齊等忽視衛(wèi)生服務(wù)價(jià)值的問(wèn)題。

而我國(guó)一直以來(lái)以治病為中心的服務(wù)模式導(dǎo)致的資源浪費(fèi)，以及隨著老齡化等因素導(dǎo)致醫(yī)療需求不斷提高，已與醫(yī)?；I資增長(zhǎng)乏力之間的矛盾越來(lái)越凸顯。

據(jù)上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任 金春林分析，當(dāng)下，醫(yī)療資源存在20%～40%的浪費(fèi)，而且醫(yī)療技術(shù)不合理使用普遍。同時(shí)，存在同病不同治現(xiàn)象。據(jù)計(jì)算，產(chǎn)出標(biāo)化后，最高最低醫(yī)院每病種相對(duì)權(quán)重系數(shù)成本相差約4000元。此外，技術(shù)進(jìn)步，如支架、機(jī)器人、高值耗材的廣泛應(yīng)用，也是費(fèi)用增長(zhǎng)的主要因素。再加上，健康中國(guó)戰(zhàn)略呼吁以人民健康為中心的大健康觀，均證明我國(guó)確實(shí)有價(jià)值醫(yī)療適用的迫切性。

2016年，世界銀行、世界衛(wèi)生組織和財(cái)政部、原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源和社會(huì)保障部聯(lián)合發(fā)布“三方五家”醫(yī)改報(bào)告——《深化中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革——建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系》，首肯了價(jià)值醫(yī)療這一概念，呼喚價(jià)值醫(yī)療。

不難察覺(jué)，價(jià)值醫(yī)療的引入，無(wú)疑為新時(shí)代醫(yī)改、新技術(shù)應(yīng)用、新商業(yè)變革，提供著一個(gè)個(gè)新思路。

引發(fā)多重轉(zhuǎn)變

價(jià)值醫(yī)療的具體實(shí)踐方式，是以患者需求為中心，倡導(dǎo)從傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)向“以人為本的一體化服務(wù)（PCIC）”轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)供給側(cè)與需求側(cè)利益的平衡。

浙江省人民醫(yī)院黨委書(shū)記黃東勝稱，價(jià)值醫(yī)療有4個(gè)利益相關(guān)方(4P)，即支付方（Payer）、醫(yī)護(hù)人員（Physician）、醫(yī)療服務(wù)提供方（Provider）、病人（Patient）。而實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療，須以患者為中心，滿足成本控制、治療效果、患者需求三個(gè)要素，實(shí)現(xiàn)多方共贏。

首先，降低患者醫(yī)療總成本。患者醫(yī)療的總成本不僅包括貨幣成本，還包括時(shí)間成本、精神成本、體力成本等非貨幣成本。而治療效果層面，患者購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)，滿足預(yù)期的治療效果，治療的性價(jià)比就比較高。反之，如果未滿足患者的治療需求，患者就會(huì)認(rèn)為治療的性價(jià)比較低。同時(shí)，價(jià)值醫(yī)療不僅要求治好疾病，還需要滿足患者被重視的需求、釋放壓力的需求、心理安慰的需求等。

而滿足這三個(gè)要素，需要完成從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變；打造多層次醫(yī)療服務(wù)，全方位全周期滿足健康需求；構(gòu)建多層次支付體系，提升醫(yī)療健康服務(wù)品質(zhì)。

黃東勝認(rèn)為，這需要四方面關(guān)鍵推動(dòng)因素助力，即創(chuàng)新的醫(yī)療技術(shù)和平臺(tái)、對(duì)健康結(jié)果和成本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和基準(zhǔn)制定、對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行創(chuàng)新、推行以價(jià)值為基礎(chǔ)的支付方式?！捌渲?，患者結(jié)果的系統(tǒng)跟蹤是任何價(jià)值醫(yī)療的基礎(chǔ)，傳統(tǒng)的支付和報(bào)銷計(jì)劃可能是向價(jià)值醫(yī)療轉(zhuǎn)型的最大障礙。”

金春林則認(rèn)為，價(jià)值醫(yī)療將導(dǎo)致激勵(lì)機(jī)制轉(zhuǎn)變，由服務(wù)量驅(qū)動(dòng)到價(jià)值驅(qū)動(dòng)。具體而言，服務(wù)量驅(qū)動(dòng)著重按項(xiàng)目付費(fèi)，主要關(guān)注患者的單次醫(yī)療需求結(jié)果，是一種基于專業(yè)分工下的個(gè)體執(zhí)業(yè)。這種激勵(lì)機(jī)制會(huì)導(dǎo)致盡可能多地做項(xiàng)目以獲得最佳收益。而價(jià)值驅(qū)動(dòng)則以結(jié)果支付，是基于結(jié)果支付醫(yī)護(hù)人員，重在保持患者健康，減少不必要的干預(yù)措施，關(guān)注的是整個(gè)醫(yī)療需求的結(jié)果，是基于團(tuán)隊(duì)的整個(gè)連續(xù)一體化診療護(hù)理。

當(dāng)然，價(jià)值醫(yī)療強(qiáng)調(diào)的“以患者為中心”還有更深層的寓意——患者并非只是被動(dòng)者，“參與式醫(yī)療”意義重大。蘇州市衛(wèi)生健康委主任譚偉良指出，近年來(lái)，我國(guó)一直圍繞看病難、看病貴考慮問(wèn)題，始終是一個(gè)以治病為中心的思維方式，而忽視了患者的訴求。而價(jià)值醫(yī)療則是從需方思考百姓對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生訴求出發(fā)。他分析，百姓對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的訴求，則是“我是否健康”“我是否嚴(yán)重”和“我該怎么辦”。

須打破多個(gè)壁壘

目前，價(jià)值醫(yī)療雖然已經(jīng)漸漸融入到不少衛(wèi)生決策者、醫(yī)保支付方和醫(yī)院管理者的思維，但中國(guó)離實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療還有一段距離。

鎮(zhèn)江市衛(wèi)生健康委副主任邵教分析，中國(guó)的醫(yī)療存在以下問(wèn)題：老齡化時(shí)代來(lái)臨、慢病及危險(xiǎn)因素高發(fā)；服務(wù)體系碎片化、基層服務(wù)能力有限；醫(yī)保結(jié)算不科學(xué)、激勵(lì)機(jī)制不當(dāng)；不合理使用藥物、衛(wèi)生費(fèi)用激增而健康收益不同步；醫(yī)學(xué)人文的缺失等。而這些問(wèn)題均影響著醫(yī)療價(jià)值體現(xiàn)。

邵教認(rèn)為，重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)，建立以人為本的一體化服務(wù)模式（PCIC）是應(yīng)對(duì)良方。其中，以人為本，即體現(xiàn)患者及家屬，既是衛(wèi)生服務(wù)的受益人，又是參與者。而一體化，則是將各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合在一起，提供全生命周期的連續(xù)性服務(wù)，以及根據(jù)居民健康需求、偏好提供個(gè)性化服務(wù)。

同時(shí)，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療還須進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅關(guān)注疾病本身，也應(yīng)重視患者的心理和社會(huì)考量。而從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，無(wú)疑向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了更高要求。

而在金春林看來(lái)，“價(jià)值”的衡量體系不完善，也是價(jià)值醫(yī)療落地的一大難點(diǎn)?！盁o(wú)法合理評(píng)估醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，就很難讓醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行有效的資源配置。”

他認(rèn)為，價(jià)值醫(yī)療評(píng)判要有標(biāo)準(zhǔn)，則必須進(jìn)行衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估。而衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的實(shí)施需要依靠信息化、標(biāo)桿研究分析、支付、組織4個(gè)關(guān)鍵因素。其中，常規(guī)的綜合信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)可以收集、共享和分析每個(gè)人群整個(gè)周期的健康結(jié)果及其他相關(guān)信息，是基于價(jià)值的衛(wèi)生系統(tǒng)的關(guān)鍵推動(dòng)者。而標(biāo)桿研究分析，可尋得、識(shí)別最佳實(shí)踐及診療路徑。

而傳統(tǒng)支付可能是價(jià)值醫(yī)療落地的最大障礙。金春林認(rèn)為，建立多層次支付體系是突破點(diǎn)之一，包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)及第三方重疾救助等多種模式結(jié)合的體系。同時(shí)，輔以調(diào)整激勵(lì)機(jī)制，轉(zhuǎn)變以按項(xiàng)目付費(fèi)為主轉(zhuǎn)向按人頭、病種、績(jī)效等付費(fèi)方式。

目前，國(guó)際上不少國(guó)家已探索了價(jià)值醫(yī)療的實(shí)施措施。其中，美國(guó)主要通過(guò)立法和行政兩個(gè)層面助推價(jià)值醫(yī)療。其中，平價(jià)醫(yī)療法案（ACA）和醫(yī)療保險(xiǎn)和兒童醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目重新授權(quán)法案(MACRA)的出臺(tái)，促進(jìn)醫(yī)保方式向按質(zhì)量支付轉(zhuǎn)變，使美國(guó)走上了價(jià)值醫(yī)療發(fā)展的快車道。行政層面，美國(guó)政府自2015年在聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目中開(kāi)始采用價(jià)值導(dǎo)向的支付方式，同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助創(chuàng)新中心共計(jì)建立了七大類84種創(chuàng)新的醫(yī)療服務(wù)及支付模型。

英國(guó)根據(jù)臨床療效和其他因素對(duì)新藥進(jìn)行評(píng)估和確定最高價(jià)格的制度，是一種基于價(jià)值的定價(jià)策略。這一策略旨在確保患者獲得有效藥物、刺激新藥創(chuàng)新，以及更廣泛的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估新藥，被視為是一種加強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制的嘗試。

而加拿大在價(jià)值采購(gòu)方面做得十分出色。與傳統(tǒng)采購(gòu)關(guān)注成本、以量為基礎(chǔ)，零散的、回顧性的交易不同，加拿大的采購(gòu)關(guān)注價(jià)值、以結(jié)果為導(dǎo)向，是整合的、前瞻性的策略。

涌現(xiàn)各地探索實(shí)踐

在國(guó)內(nèi)，價(jià)值醫(yī)療雖面臨著困境，但不少地方衛(wèi)生管理層面和醫(yī)院紛紛嘗試不同的探索。

其中，浙江省自2017年底開(kāi)始實(shí)施單病種付費(fèi)。目前，107種單病種定額付費(fèi)?！皩?shí)際發(fā)生費(fèi)用60%～100%之間和超過(guò)100%的按定額額度支付，59%以下的按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付?！秉S東勝稱，此舉遏制了不必要的浪費(fèi)。

與此同時(shí)，為了讓患者更便捷，浙江衛(wèi)生健康委推出了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域“最多跑一次”、慢性病患者可開(kāi)3個(gè)月的連續(xù)處方等舉措，有效壓縮了患者的時(shí)間成本、體力成本和貨幣成本。

據(jù)譚偉良介紹，蘇州建立了區(qū)域性整合醫(yī)療服務(wù)體系，還率先建立了胸痛中心、創(chuàng)傷中心、卒中中心等五大中心。值得稱贊的是，蘇州還進(jìn)行了慢阻肺、骨質(zhì)疏松等慢病防治工作以及為65歲老人免費(fèi)打疫苗等預(yù)防工作，落地“急病救治、慢病防治、無(wú)病要防”的服務(wù)體系。

同樣，鎮(zhèn)江也毫不遜色，構(gòu)建了急慢分治體系?！霸谝粋€(gè)系統(tǒng)中，統(tǒng)一調(diào)配資源為服務(wù)對(duì)象提供全程、連續(xù)、協(xié)調(diào)的服務(wù)。這種服務(wù)既包括預(yù)防、治療，又包括康復(fù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，還包括臨終關(guān)懷服務(wù)等?！鄙劢谭窒淼?。

不得不提的是，鎮(zhèn)江還在全市二級(jí)及以上醫(yī)院的腫瘤病房推廣醫(yī)護(hù)患一體化模式。所謂醫(yī)護(hù)患一體化，就是以人為本，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)患相互尊重，鼓勵(lì)并支持患者參與治療決策，尊重臨終患者對(duì)治療的選擇權(quán)?！芭c傳統(tǒng)的以醫(yī)生為主導(dǎo)的診療模式不同，它注重護(hù)理人員參與診療計(jì)劃的制定，強(qiáng)調(diào)患者在整個(gè)治療過(guò)程中的參與權(quán)、知情權(quán)和選擇權(quán)?！?/p>

在醫(yī)院層面，上海長(zhǎng)海醫(yī)院以病種管理為載體，落地價(jià)值醫(yī)療。醫(yī)院已逐步實(shí)現(xiàn)由看了多少病轉(zhuǎn)變?yōu)榭戳耸裁床?，由開(kāi)了多少刀到開(kāi)了什么刀，由看得多開(kāi)得多到看得好開(kāi)得好，由患者家屬說(shuō)你好到國(guó)際國(guó)內(nèi)同行說(shuō)你好。

據(jù)院長(zhǎng)鐘海忠介紹，醫(yī)院首先基于病例組合理念的病種質(zhì)量分析法，選定助攻病種方向，然后，將重點(diǎn)病種全部納入臨床路徑管理，實(shí)現(xiàn)了學(xué)科-病種-路徑一體化。與此同時(shí)，醫(yī)院還為特色病種搭臺(tái)，建立腦血管病中心、建成“胰腺疾病綜合診治中心”、打造“戰(zhàn)創(chuàng)傷急救中心”，推廣重點(diǎn)病種MDT診療模式。此外，醫(yī)院還搭建國(guó)際平臺(tái)，與國(guó)際化接軌，促優(yōu)勢(shì)病種登峰。

同時(shí)在激勵(lì)政策的助推下，醫(yī)院不僅病種綜合績(jī)效連續(xù)三年位居上海市同類醫(yī)院前列，病種難度提升和均次費(fèi)用的控制也是當(dāng)?shù)刭摺?/p>

浙江省人民醫(yī)院探索了基于同理心的價(jià)值醫(yī)療。黃東勝認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者病情和經(jīng)濟(jì)水平，綜合費(fèi)用成本、時(shí)間成本、醫(yī)療供給等，在特定的時(shí)機(jī)，給予最合適的診療?！昂线m的醫(yī)療才是最好的醫(yī)療?！?/p>

該院打造了常規(guī)疾病的規(guī)范診療中心，完成從粗獷到標(biāo)準(zhǔn)到細(xì)致到極致的診療轉(zhuǎn)變。同時(shí)，試點(diǎn)特定病種同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化治療。黃東勝認(rèn)為，規(guī)范診治水平讓患者得到滿意的診療效果，這是價(jià)值醫(yī)療的核心。因此，醫(yī)院不斷引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)生的培訓(xùn)學(xué)習(xí)教育、提高和完善疾病診治能力。

同時(shí)，醫(yī)院通過(guò)精細(xì)化管理，降低運(yùn)行成本，提高提升工作效率?！翱捎每刹挥玫?，不用；可用高檔的可用中檔的，用中檔的，量入而出，提供最合適的藥品、耗材等?！?/p>

中日醫(yī)院則以國(guó)際部為試點(diǎn)，突破體制瓶頸、優(yōu)化管理、轉(zhuǎn)變觀念、利潤(rùn)反哺、提升服務(wù)。

據(jù)中日醫(yī)院國(guó)際部CEO張知新介紹，國(guó)際部與醫(yī)院建立了人才流動(dòng)機(jī)制；打造了以國(guó)際部定位為導(dǎo)向的綜合性績(jī)效評(píng)價(jià)體系；完成ISO質(zhì)量體系認(rèn)證，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)、客戶服務(wù)管理體系，確保平臺(tái)醫(yī)療質(zhì)量；做強(qiáng)?？茖W(xué)科發(fā)展，組建SICU、CCU，重點(diǎn)強(qiáng)化危急重癥急救能力，改善國(guó)際部危急重癥救治能力；搭建市場(chǎng)拓展部門(mén)，明確市場(chǎng)推廣策略，制定年度市場(chǎng)推廣預(yù)算，重心為醫(yī)療特色和患者體驗(yàn)，專注線下活動(dòng)和網(wǎng)絡(luò)投放，拓展大客戶網(wǎng)絡(luò)、擁抱線上平臺(tái)、舉辦線下活動(dòng)、構(gòu)建轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化品牌效應(yīng)。

多措并舉下，中日醫(yī)院國(guó)際部降本增效效果顯著，服務(wù)量快速增長(zhǎng)，資源利用效率提高，病患服務(wù)能力改善，尤其是隨著引入?？?，國(guó)際部CMI也隨之提高。國(guó)際部成為一個(gè)“患者體驗(yàn)佳、醫(yī)生愿意來(lái)、質(zhì)量有保證、學(xué)科專又強(qiáng)”的高端醫(yī)療平臺(tái)，從而實(shí)現(xiàn)了特需人群中的價(jià)值醫(yī)療。

天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院則構(gòu)建了以政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者和全媒體為主要因素的“五位一體”新型醫(yī)患溝通模型。據(jù)院長(zhǎng) 雒明池介紹，其中，政府為主導(dǎo)因素；醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)患關(guān)系發(fā)生的主要平臺(tái)，具有至關(guān)重要的作用；醫(yī)務(wù)人員和患者則是醫(yī)患溝通的直接主體因素；全媒體是融入醫(yī)患溝通的新興主要因素。

正如黃東勝總結(jié)，價(jià)值醫(yī)療時(shí)代已經(jīng)到來(lái)，且價(jià)值醫(yī)療一定是以患者需求為中心，實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)生、支付方和醫(yī)院多方共贏。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有順勢(shì)而為、主動(dòng)求變，才能適者生存。