醫(yī)杰支招行業(yè)新價值

文/本刊記者 劉敏

醫(yī)界領(lǐng)袖用創(chuàng)意和行動，不斷創(chuàng)造價值，解決發(fā)展中的問題，改變自己，改變醫(yī)療。

創(chuàng)新變革的力量正在改變這個時代、這個行業(yè)。創(chuàng)變者用創(chuàng)意和行動，不斷創(chuàng)造價值，解決發(fā)展中的問題，改變自己，改變醫(yī)療，乃至改變一個行業(yè)；他們持續(xù)打造新的服務(wù)模式，建立新的管理系統(tǒng)，創(chuàng)造新的市場機(jī)會點。

2018年12月1日，多位來自國內(nèi)頂級醫(yī)院的管理者，在第十二屆中國醫(yī)院院長年會“創(chuàng)變者：打造行業(yè)新價值”分論壇上，分享了經(jīng)驗。

“創(chuàng)變”已經(jīng)融入他們的血液，無論是新一代還是老一代，無論是大醫(yī)院還是小醫(yī)院，他們堅信只有創(chuàng)新和求變，才能不斷為自己更新土壤，為醫(yī)院的生根立業(yè)創(chuàng)造新價值。

醫(yī)療價值新定義

河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（以下簡稱“河醫(yī)大一院”）院長趙增仁在論壇上指出：“2006年，美國哈佛商學(xué)院出版了《重新定義醫(yī)療照護(hù)》，該書作者邁克爾·波特將‘醫(yī)療價值’理念重新定義為產(chǎn)出和成本比例?！?/p>

近年，美國運(yùn)用上述比例公式兌現(xiàn)醫(yī)保支付，引導(dǎo)醫(yī)療價值成功轉(zhuǎn)型。美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部（HHS）統(tǒng)計，2016年，85%的醫(yī)保支付與價值掛鉤；2018年，90%的醫(yī)保支付與價值掛鉤。

趙增仁進(jìn)一步指出，產(chǎn)出包含醫(yī)療照護(hù)對患者或人群的所有影響,包括健康結(jié)果（病死率、并發(fā)癥、治愈率）、健康認(rèn)知（自我管理、健康促進(jìn)）以及診療體驗。診療體驗包含患者滿意度，改善醫(yī)療行動服務(wù)計劃等。成本是在患者的整個護(hù)理周期所有占用的共享資源，如設(shè)施、設(shè)備、藥材、醫(yī)生及工作人員等。

要想醫(yī)療照護(hù)水平得到提升，應(yīng)該從規(guī)范精細(xì)科學(xué)管理入手。趙增仁表示，中國也正在就醫(yī)療價值進(jìn)行轉(zhuǎn)型引導(dǎo)。

在藥品管控方面，河醫(yī)大一院建立了標(biāo)桿管理方法。醫(yī)院根據(jù)本院病種，圍繞管理學(xué)“二八法則”，對藥品比例進(jìn)行管控。

醫(yī)院里有幾百個病種，其中20%的病種可能會對醫(yī)院產(chǎn)生80%的影響。河醫(yī)大一院遴選出65個病種，下一步將通過標(biāo)桿管理方式對上述病種進(jìn)行管理。趙增仁透露，醫(yī)院篩選病種時參照了兩個數(shù)據(jù)庫，分別為中國醫(yī)院協(xié)會的醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析報告；600家全國百姓放心示范醫(yī)院的2000萬份病案首頁。河醫(yī)大一院以第一個數(shù)據(jù)庫為主，把本院的病種與該數(shù)據(jù)庫進(jìn)行比較后，得出65個病種。

趙增仁介紹，河醫(yī)大一院建筑面積66937平方米，開放床位1600多張。醫(yī)院目前有7個醫(yī)學(xué)重點學(xué)科、11個臨床重點?？啤?/p>

在先心病救助方面，醫(yī)院于2004年啟動至今已開展14年，從未間斷。2018年，醫(yī)院救治先心患者達(dá)12000例。趙增仁補(bǔ)充，河醫(yī)大一院的室缺患者介入治療方面，在全球排名前五位。

創(chuàng)新變革促發(fā)展

2018年11月底，廣東省公布“東風(fēng)計劃”，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（以下簡稱“婦兒中心”）也被列入其中。副院長張志堯在論壇上介紹，該計劃項目將重點支持人才培養(yǎng)、醫(yī)院建設(shè)。

婦兒中心的目標(biāo)是往智慧型和研究型醫(yī)院發(fā)展。張志堯指出，醫(yī)院要完成該目標(biāo)，就離不開創(chuàng)新和變革。創(chuàng)新變革過程中的管理對標(biāo)，包含科技創(chuàng)新和流程優(yōu)化等問題。

管理方面，婦兒中心選擇了美國的兩項標(biāo)準(zhǔn)，分別是醫(yī)院評審JCI標(biāo)準(zhǔn)和信息評審HIMSS7級標(biāo)準(zhǔn)。早在2006年，該中心就開始整合。整合期間，上述兩種管理理念逐步成為婦兒中心質(zhì)量安全、醫(yī)院管理等方面的核心魂魄。

有效溝通是國際目標(biāo)之一。JCI標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)患之間的溝通提出了相應(yīng)要求。張志堯認(rèn)為，醫(yī)院管理者應(yīng)多參與國際交流及行業(yè)交流，接觸新的理念。

近年來，醫(yī)院綜合管理水平呈螺旋式成長、螺旋上升趨勢，但醫(yī)院管理的創(chuàng)新與變革永遠(yuǎn)在路上。張志堯表示，JCI和HIMSS認(rèn)證都只是起點，而不是終點。

科技創(chuàng)新方面該中心一直積極探索?？萍紕?chuàng)新是發(fā)展研究型醫(yī)院的重要部分。該中心牽頭成立了廣州市出生隊列研究室。該研究室對在廣州市，尤其是在婦兒中心分娩的孕婦及其所生兒童進(jìn)行長期的隨訪，并建立正常人群親子生物樣品庫，為提出改善兒童和婦女健康狀況的干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。目前，該樣品庫標(biāo)本已超過160萬份。

近年來，該中心成立了兒童研究所，面向全球招聘科研人才和技術(shù)人員，擴(kuò)充醫(yī)院的研究力量。近5年，共招聘博士后97名（其中境外人員10名），PI (Principal Investigator)9人，副PI9人。張志堯表示，這些研究人員對醫(yī)院的科研發(fā)展起到了極大的促進(jìn)作用。

婦兒中心還成立了廣州市婦女兒童醫(yī)療中心數(shù)據(jù)中心（廣東省醫(yī)療數(shù)據(jù)智能化應(yīng)用工程中心、婦女兒童健康醫(yī)療人工智能發(fā)展聯(lián)合實驗室）。婦兒中心希望通過該數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)收集和模型分析，首先建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，第二步開展智能醫(yī)療。

目前，婦兒中心開放床位數(shù)1800張。年門診量約470萬人次，住院患者約13萬人次，手術(shù)量8.37萬余臺次，分娩量3.37萬余人次。張志堯表示：“婦兒中心分娩量在廣州地區(qū)位于前四名?！?/p>

創(chuàng)新藥學(xué)管理

現(xiàn)在的醫(yī)院藥學(xué)面臨很多的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（以下簡稱“中山醫(yī)院”）副院長秦凈在論壇上透露：“最近國家相關(guān)部門發(fā)布了很多關(guān)于加強(qiáng)臨床藥師服務(wù)能力建設(shè)，建立藥師激勵機(jī)制的通知及政策，甚至提出了要給藥師藥學(xué)服務(wù)費(fèi)。”

中山醫(yī)院的藥學(xué)工作主要由藥劑科負(fù)責(zé)，醫(yī)院也比較重視藥劑科發(fā)展。該藥劑科是上海市臨床重點建設(shè)?？?、上海市臨床藥學(xué)重點?？?，同時也是上海市衛(wèi)生健康委重要薄弱學(xué)科，秦凈指出。

目前，中山醫(yī)院藥劑科有職工200多位，其中臨床藥師32位。中山醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)首先是以臨床患者為中心。醫(yī)院建立了臨床藥師培訓(xùn)平臺，也探索出了臨床藥師全流程的管理模式。

同時，醫(yī)院開展了多維藥學(xué)門診的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以及精準(zhǔn)化藥學(xué)服務(wù)。比如全程化藥學(xué)服務(wù)，醫(yī)師開出醫(yī)囑，由臨床藥師審核之后，醫(yī)囑才能生效。秦凈表示，臨床藥師需要深入病房，了解患者情況，要進(jìn)行藥學(xué)查房、臨床查房。同時對于已經(jīng)產(chǎn)生的用藥進(jìn)行監(jiān)督。中山醫(yī)院還開展了特色藥方、處方的前置審核。門診患者拿到藥方還沒離開醫(yī)師之前，系統(tǒng)對藥方進(jìn)行前置審核，對不合格藥方可以進(jìn)行前置攔截。該系統(tǒng)對住院患者的藥方在PVAS配制之前，也能進(jìn)行前置審核。

在多維度藥學(xué)門診服務(wù)方面，臨床藥師也能出藥物咨詢門診。秦凈指出，其中包括針對肺部感染的MDT藥學(xué)門診。MDT團(tuán)隊結(jié)合微生物專家、呼吸科專家、感染科醫(yī)師、藥師、影像學(xué)專家等的建議，對患者進(jìn)行會診調(diào)整抗菌藥物。

秦凈總結(jié)，中山醫(yī)院在國內(nèi)較早開展了藥品管理模式。其中包含對大輸液的管理，對門診藥房的每日盤點、每日結(jié)算制度，等等。

中山醫(yī)院還積極利用紙質(zhì)媒體、電視媒體、多媒體、新媒體等進(jìn)行合理用藥、安全用藥宣傳。同時，中山醫(yī)院也開展了內(nèi)部患者教育和到社區(qū)、基層進(jìn)行教育等活動。

中山醫(yī)院開業(yè)于1937年，是中國人創(chuàng)建和管理的最早的大型綜合醫(yī)院之一。目前，中山醫(yī)院本部總建筑面積35.8萬平方米，核定床位2005張。年門急診就診量達(dá)400余萬人次，出院患者超15萬人次。

把關(guān)合理輸液

2018年11月，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局公布未來三年新考核指標(biāo)。其中包含抗生藥物實驗情況，主管部門對合理用藥的指導(dǎo)情況。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院（以下簡稱“湘雅醫(yī)院”）副院長龔志成在論壇上強(qiáng)調(diào)，關(guān)注靜脈輸液的安全性和合理性，意義非常重大。

據(jù)不完全統(tǒng)計，2016年，中國156家醫(yī)院平均住院患者輸液率高達(dá)90%以上。龔志成表示，很多醫(yī)院未嚴(yán)格遵循WHO倡導(dǎo)的“能口服不肌注，能肌注不輸液”的用藥原則。

靜脈輸液對刺激血管、加重心腎負(fù)擔(dān)等危害，往往沒引起患者及醫(yī)務(wù)人員的重視。龔志成指出，目前，二甲以上的醫(yī)院普遍建立了靜脈配制中心，但有些配制中心也有待完善。國家非常重視靜脈配制中心條件的改善，其目的就是保證輸液的安全性。

合理安全輸液需要整合思維。該思維涉及醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)三類人群。涵蓋給藥方案、藥物配制、護(hù)理操作、不良反應(yīng)的監(jiān)測等。湘雅醫(yī)院提出合理安全輸液整合管理。該管理基于整合理論，通過藥物部、化學(xué)部的專家資源，借助智能推理、判斷大數(shù)據(jù)的信息，將靜脈輸液的基本要素及內(nèi)在關(guān)聯(lián)同步，使其相互制約，形成監(jiān)測管理體制。

湘雅醫(yī)院研發(fā)了合理安全區(qū)域預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)。該平臺以靜脈輸液給藥口徑作為切入、突破口，建立合理用藥、醫(yī)療改革和宏觀經(jīng)濟(jì)模式。目的是借助數(shù)字化提升醫(yī)院藥學(xué)科研水平，打造醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)平臺。同時借助于數(shù)字化重點做好臨床安全用藥工作，形成合理安全輸液管理系統(tǒng)。

湘雅醫(yī)院自主研發(fā)的醫(yī)藥護(hù)預(yù)警監(jiān)控系統(tǒng)，構(gòu)建了三個工作站，分別是醫(yī)生工作站、藥學(xué)工作站、護(hù)理工作站。龔志成透露，該自主研發(fā)系統(tǒng)已申請國家發(fā)明專利，目前已經(jīng)進(jìn)入實質(zhì)性檢查階段。

湘雅醫(yī)院始建于1906年，是中國最早的西醫(yī)醫(yī)院之一。目前，該醫(yī)院開放床位3189張。2017年，門急診總量300多萬人次，年出院患者13萬余人次，手術(shù)7.1萬余臺次。

健康醫(yī)學(xué) 質(zhì)疑創(chuàng)新

2016年8月19日，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上提出，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。

衛(wèi)生重心由之前的以疾病為中心轉(zhuǎn)向現(xiàn)在的以健康為中心。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“浙大一院”）副院長陳作兵指出，更重要的是預(yù)防、保健、治療、康復(fù)四駕馬車齊頭并進(jìn)。

陳作兵表示，首先要建設(shè)中國特色的健康制度。西方模式并不一定適合中國國情，因此中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要創(chuàng)新。中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理念和出發(fā)點要改變。其次，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)必須在質(zhì)疑、創(chuàng)新中發(fā)展。同時，創(chuàng)新要堅持原則。

1951年至20世紀(jì)60年代初，中國用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把人均壽命提高了30年左右。近十年人均壽命沒有明顯提高。陳作兵認(rèn)為，解放初期提高人均壽命的主要原因并不是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，而是抽水馬桶，公共衛(wèi)生做好了，消滅了傳染病。此外還有抗生素、疫苗的作用。

美國GDP的20%是用于醫(yī)療開支的。中國僅占GDP的5%。中國人均醫(yī)療費(fèi)用排名全世界第130多位。衡量一個國家的衛(wèi)生指標(biāo)有三個，分別為人均壽命、嬰兒死亡率、孕婦死亡率。這三個指標(biāo)，中國與美國并無太大差別。中國人均壽命75歲，美國77歲。最長壽的是日本，日本醫(yī)療費(fèi)用也沒有美國高。陳作兵認(rèn)為，美國健康管理意識較差，人均體重200～250斤。中國人用低醫(yī)療費(fèi)用創(chuàng)造出高價值，首先是把錢用在了刀刃上；再者就是中國人自我健康管理意識在逐步增強(qiáng)。比如自助餐盡管可以隨便吃，但是公眾都不會敞開肚子吃，這就是中國人的自我健康管理意識。

中國醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)向預(yù)防、保健、康復(fù)傾斜。中國現(xiàn)代疾病譜已發(fā)展改變?yōu)橐岳夏曷圆橹?。中國?.4億的老年人，養(yǎng)老需要政策體系、社會環(huán)境等配合，同時要加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。陳作兵表示，醫(yī)療老齡事業(yè)不但是個事業(yè)，還是產(chǎn)業(yè)。他還主編了浙江大學(xué)出版社出版的《中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專家共識》（2019）。

浙大一院占地面積150余畝，分為慶春、城站和大學(xué)路三個院區(qū)，核定床位2500張。目前，該醫(yī)院擁有22個國家臨床重點?？啤?016年，浙大一院成為國家肝移植質(zhì)控中心與國家肝移植注冊中心依托單位。

提升兒童就醫(yī)體驗

“中國所有的兒童醫(yī)院，都是兒童最怕的、最不想去的場所。”河南省兒童醫(yī)院（鄭州兒童醫(yī)院）院長周崇臣在論壇上表示。

2017年，周崇臣曾目睹一名身高約1.7米以上十幾歲的少年，一項抽血檢查，兩個小時都沒完成。家長因此打了該少年，即便這樣，該少年始終都不配合抽血。

國內(nèi)兒童醫(yī)院及兒科，基本都被白色充斥著，并且環(huán)境嘈雜。周崇臣指出，國際上的兒童醫(yī)院普遍環(huán)境優(yōu)美，這樣能減少患兒的排斥心理。

兒童的特點是喜歡玩、喜歡大的空間、喜歡有人互動。兒童醫(yī)院患兒群體集中在0～6歲。這一階段的兒童，好奇心、探索欲是其本能需求，也是兒童健康成長的關(guān)鍵基礎(chǔ)。

新醫(yī)改之后，國家提出進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃。周崇臣表示，目前，大部分國內(nèi)的兒童醫(yī)院、綜合醫(yī)院（兒科）現(xiàn)狀與兒童性格特點不相適應(yīng)，醫(yī)院的治病性質(zhì)與兒童的玩樂心理有極大反差，兒童就醫(yī)環(huán)境與兒童就醫(yī)期望值的矛盾突出。

河南省兒童醫(yī)院門診樓前設(shè)置了立體大象“康康、樂樂”，能給小朋友留下美好的第一印象。門診大廳設(shè)有夢幻城堡、海底世界、科幻太空三大主題樂園。電梯間、連廊、角落等五彩斑斕的圖案無處不在。

河南省兒童醫(yī)院從關(guān)注“兒童的生命質(zhì)量”，提升到關(guān)注“兒童的生命成長”的高度。該院還開展了無痛診療，無痛診療能減緩患兒緊張焦慮的情緒，達(dá)到醫(yī)患高度配合。周崇臣希望，讓兒童在醫(yī)院能夠開啟一場充滿歡樂和驚喜的就醫(yī)之旅。

河南省兒童醫(yī)院（鄭州兒童醫(yī)院）1960年建院，將近60年的建院史，目前，一體三區(qū)四院，開放床位2200張。2017年手術(shù)量達(dá)到15784臺次。

如今，醫(yī)療技術(shù)不斷提高，醫(yī)生能解決疑難雜癥。大數(shù)據(jù)、機(jī)器人、遠(yuǎn)程會診、人工智能都在促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。而患者心中期待的，除了科技進(jìn)步，仍然是治愈過程中的善意、友好、同情心等。愛瑪客服務(wù)產(chǎn)業(yè)（中國）有限公司總裁王永治在論壇上指出，醫(yī)患溝通過程中的人文關(guān)懷，醫(yī)院創(chuàng)新變革，最終目的一定是給患者帶來新滿意、新體驗、新驚喜。這才是真正的價值。

“后勤管理也涉及到患者的直接體驗，更能讓醫(yī)生患者感受到溫度。”愛瑪客服務(wù)產(chǎn)業(yè)（中國）有限公司設(shè)施管理副總裁梁軍在論壇中表示。