消毒供應(yīng)上海樣板

文/本刊記者 劉文生

第三方如何降低感控風(fēng)險？如何為醫(yī)院降低成本？上海模式一一給出答案。

隨著國家強制性衛(wèi)生行業(yè)標準和相關(guān)操作規(guī)范的陸續(xù)推出，及第三方消毒供應(yīng)中心的興起，公立醫(yī)院選擇將消毒供應(yīng)服務(wù)外包已漸成趨勢。

2011年來，上海市長寧區(qū)婦幼保健院（以下簡稱“長寧婦幼”）、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院（以下簡稱“華山北院”）等上海地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)相繼將消毒供應(yīng)服務(wù)外包，在不斷的探索與實踐中，形成了極具特色的服務(wù)模式，實現(xiàn)了醫(yī)院和第三方的雙贏。

今天，在國家鼓勵第三方消毒供應(yīng)中心發(fā)展和醫(yī)院尋求第三方合作的大背景下，上海模式無疑提供了難得的經(jīng)驗。醫(yī)院選擇第三方的考量是什么？第三方如何保障質(zhì)量控制、降低感控風(fēng)險？如何為醫(yī)院提高效率、降低成本？雙方長久深入合作的基石是什么？諸多關(guān)鍵問題，上海模式一一給出答案。

第三方解燃眉之急

2009年，原衛(wèi)生部出臺消毒供應(yīng)行業(yè)三項標準《消毒供應(yīng)中心管理、操作、監(jiān)測規(guī)范》（簡稱“WS310消毒供應(yīng)行業(yè)三項標準”），從硬件建設(shè)、專業(yè)人員配備和日常操作規(guī)范等方面，對醫(yī)院消毒供應(yīng)中心建設(shè)做了強制性衛(wèi)生行業(yè)要求。

新規(guī)出臺，標志著我國醫(yī)院消毒管理開始與國際接軌。但對醫(yī)療機構(gòu)而言，隨之而來的卻是消毒供應(yīng)中心從不合規(guī)到合規(guī)的艱難轉(zhuǎn)變。

地處上海市長寧區(qū)武夷路狹小空間的長寧婦幼感受到了壓力。在占地面積11畝、臨床使用建筑面積僅1.2萬平方米的空間中，打造一個符合標準的消毒供應(yīng)中心幾乎是一項不可能完成的任務(wù)。

長寧婦幼副院長徐輝用幾個關(guān)鍵詞總結(jié)醫(yī)院當(dāng)時的境遇：醫(yī)療資源極其有限、醫(yī)療業(yè)務(wù)逐年增長、醫(yī)療業(yè)務(wù)用地緊張、建設(shè)資金受限、各類運行成本高企。醫(yī)院開始考慮把消毒供應(yīng)服務(wù)外包出去。

2011年7月，在完成一系列調(diào)研、審核、確認后，長寧婦幼確定與第三方公司上海聚力康投資股份有限公司（以下簡稱“聚力康”）合作，簽訂消毒服務(wù)外包合同。簽訂合同前，醫(yī)院本著審慎的態(tài)度，與相關(guān)臨床部門、職能科室共同協(xié)商確定了消毒服務(wù)項目，對消毒外包服務(wù)商資質(zhì)進行審核，確認其提供服務(wù)的能力，并向其提出服務(wù)要求指標。

雙方將服務(wù)要求指標納入合同，并將質(zhì)量指標的監(jiān)測、消毒服務(wù)商的培訓(xùn)情況及消毒服務(wù)的滿意度評估作為合作的標準。

與第三方合作后，增加了醫(yī)療用房供給，解決了消毒供應(yīng)不合規(guī)問題，上海長寧婦幼一舉兩得。

華山北院作為上海市政府“5+3+1”工程重點項目，于2012年12月18日開業(yè)試運行，開放床位600張，是一家集醫(yī)、教、研于一體的三級甲等綜合性醫(yī)院。醫(yī)院實行與華山母體醫(yī)院一樣的醫(yī)療同質(zhì)化服務(wù)，管理理念嚴格按照JCI國際標準。

醫(yī)院開業(yè)前按照三項標準建成600平方米的消毒供應(yīng)中心。中心設(shè)在綜合樓3樓，通過潔污通道可以上接手術(shù)室、病房樓層，通過專用通道可直接對接門診、急診及診療科室，在醫(yī)院內(nèi)部處于重要的地理位置。

消毒供應(yīng)中心配備3臺清洗消毒機、1臺超聲清洗機、3臺脈動真空滅菌器、1臺EO滅菌器和1臺低溫等離子滅菌器。整個中心設(shè)備設(shè)施、土建、裝修總投入800萬元。由于只有一套設(shè)備，設(shè)備維護、保養(yǎng)期間，消毒滅菌服務(wù)會受到極大影響。此外，由于前期設(shè)計、規(guī)劃預(yù)計不足，部分臨床科室醫(yī)療用房非常狹小。醫(yī)院開業(yè)不久，不可能再造新大樓，領(lǐng)導(dǎo)班子苦苦尋找解決問題的途徑。

“我們想到了消毒外包，如果可以保證質(zhì)量為什么不可以呢？”華山北院副院長鐘良介紹，經(jīng)過考察、相互了解及審核后，2015年醫(yī)院最終選擇與聚力康合作。消毒供應(yīng)中心空出來的場地做了醫(yī)療用房，醫(yī)院燃眉之急得以解決。

解決了眼前的困難之后，醫(yī)院與第三方的合作也步入了正軌，從相互熟悉到相互信任，從解決各種技術(shù)問題到建立完善的制度，歷經(jīng)磨合期、穩(wěn)定期、成熟期，一段好的“姻緣”才算完滿。

共同提高行業(yè)標準

華山北院提出消毒滅菌服務(wù)外包時，不少人有疑慮。醫(yī)院組織護理部、院感負責(zé)人到聚力康考察，了解其流程、質(zhì)量是否符合要求。聚力康也對醫(yī)院業(yè)務(wù)做了評估，對所承接的服務(wù)做了規(guī)劃。

醫(yī)院與第三方合作主要包含以下流程：物資配備（院外消毒帶來的物品周轉(zhuǎn)）、雙方協(xié)同（醫(yī)院器械的預(yù)處理）、物流控制（接收點、運送流程）、信息追溯（生產(chǎn)及質(zhì)量數(shù)據(jù)的掌控）、工廠監(jiān)管（質(zhì)量控制）。這些問題在雙方前期的評估、協(xié)商中都做了明確，這為雙方配合尤其是質(zhì)量控制打下了基礎(chǔ)。

鐘良告訴記者，手術(shù)無菌要求較高，華山北院腦外科手術(shù)量很大，對無菌要求尤其高。剛開始醫(yī)院把臨床科室內(nèi)最基本、風(fēng)險最小的器械交給聚力康，磨合過程中遇到一些技術(shù)問題，病房、手術(shù)室、科室有要求，要在不斷的交流中把問題解決。雙方信任度隨著合作的深入逐漸增加，醫(yī)院逐步把器械移交?，F(xiàn)在全院90%都由聚力康完成，剩下10%精密及腔鏡器械交由聚力康在醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)急消毒供應(yīng)中心處理。

“相互之間的合作，信任、責(zé)任心非常重要，遇到技術(shù)問題憑借相互的信任與合作精神，通過專業(yè)對接和良好溝通共同商討，制定出有效方案就可以很好地解決。”鐘良表示，“聚力康人員培訓(xùn)體系在逐步走向成熟，他們一直緊跟行業(yè)標準和要求，對專業(yè)的熟悉程度不輸于我們?！?/p>

聚力康的一大特色是建立了完整的追溯系統(tǒng)。無菌物品追溯管理平臺以消毒包為最小單位（以12位條碼作為唯一標識），進行條形碼管理，完整記錄消毒包在消毒中心處理的操作參數(shù)和院內(nèi)流轉(zhuǎn)使用過程中的所有信息對接及追溯查詢，從而實現(xiàn)全程追溯的信息管理系統(tǒng)。所有無菌物品通過二維碼進行掃描，可全程追溯物品操作信息、物理參數(shù)、監(jiān)測結(jié)果等重要追溯信息。

“通過追溯系統(tǒng)，誰清洗、誰消毒、誰包裝、誰配送，公司都會責(zé)任到人，遇到問題可以快速得到解決?！辩娏紝Υ速澷p有加。

追溯系統(tǒng)真正做到質(zhì)量可查可控、供應(yīng)鏈閉環(huán)管理，這為長寧婦幼順利通過JCI評審提供了極大的幫助。2014年，該院啟動JCI評審后將無菌物品供應(yīng)流程的JCI認證交由聚力康負責(zé)。

聚力康組織各部門負責(zé)人與醫(yī)院JCI認證專家開現(xiàn)場會，制定年度培訓(xùn)計劃、物品處理SOP和醫(yī)院交接流程，并在此后對各個環(huán)節(jié)進行考核。此外，聚力康還進行了醫(yī)院腔鏡器械、精密器械定人定崗專職人員操作培訓(xùn)及現(xiàn)場操作考核。在聚力康的全力配合與支持下，2016年，醫(yī)院順利通過JCI認證。

“聚力康的專業(yè)人才團隊、設(shè)備設(shè)施配備、耗材選用、生產(chǎn)管理流程及信息追溯系統(tǒng)等，完全滿足醫(yī)院JCI審核標準?！毙燧x說，合作8年來，醫(yī)院手術(shù)量穩(wěn)步上升，但并未出現(xiàn)一起由無菌物品質(zhì)量問題所引起的臨床事故。

2017-2018年，長寧婦幼與聚力康協(xié)同開展“降低宮腔鏡手術(shù)器械損耗率”品管圈項目，共同商議對策并協(xié)同實施。具體操作如下：

一是建立器械作業(yè)指導(dǎo)書、全員培訓(xùn)操作并考核。主要為制定器械拆卸及操作流程圖、PPT或視頻、順口溜等；科室每季度組織一次專題培訓(xùn)并進行拆卸演練；對員工進行崗前培訓(xùn)、考核，合格發(fā)證。

二是器械分類標識、保護。主要為編制器械信息表、對器械編號不同廠牌進行顏色區(qū)分、配置成套腔鏡器械專用滅菌盒、將零配件較多的器械分包包裝、改變包裝袋廠牌及規(guī)格、配置各種型號保護套、改變外包裝方式。

三是改進器械轉(zhuǎn)運過程中的物品裝載。主要為轉(zhuǎn)運車內(nèi)安裝緩沖材料，防止轉(zhuǎn)運箱路途顛簸碰撞，導(dǎo)致箱內(nèi)器械損壞；污器械收集箱內(nèi)部設(shè)計成多層隔板裝置，物品分類放置，避免堆疊，互碰擦傷、壓傷損壞。

四是對第三方消毒服務(wù)公司操作進行規(guī)范管理。主要為在處理臺劃分區(qū)塊及標識線，外包員工分裝物品時按區(qū)塊放置，防止包裝時包內(nèi)器械放置不配套；器械包裝前由外包員工將器械按套裝入分類筐，避免混裝；制定各器械清洗壓力范圍及標準，便于外包員工清洗器械時按規(guī)范操作。

雙方事無巨細追求完美的努力得到了回報。2017年1至9月，醫(yī)院腔鏡器械不良事件由2016年同期的59起下降至17起，下降幅度為71.19%。宮腹腔鏡手術(shù)器械損耗率由5.08%降至1.88%。長寧婦幼憑借該項目獲得2018年第六屆全國醫(yī)院品管圈大賽一等獎。

以前受場地、資金限制，醫(yī)院消毒供應(yīng)中心有很多想法實現(xiàn)不了?！艾F(xiàn)在我們與醫(yī)院100%配合，醫(yī)院有什么想法、思路我們一一去完成。大家共同探討怎么把行業(yè)做好，怎么把第三方消毒供應(yīng)服務(wù)標準再提高一點?！本哿刀麻L沈佳音說。

圖1 消毒供應(yīng)行業(yè)法規(guī)

成本優(yōu)勢下的價值重估

當(dāng)前，醫(yī)院管理者談發(fā)展必講成本控制、內(nèi)涵建設(shè)。消毒供應(yīng)中心在醫(yī)院屬成本中心，為勞動密集型科室，人力成本高昂。加之場地、耗材、管理等成本，最后疊加到每件器械上的成本同樣很高。鑒于這樣的事實，醫(yī)院外包消毒供應(yīng)服務(wù)的動力著實非小。

具備規(guī)模優(yōu)勢、管理優(yōu)勢和企業(yè)生產(chǎn)性質(zhì)的第三方消毒供應(yīng)中心運營成本顯然比醫(yī)院自建的消毒供應(yīng)中心低。對醫(yī)療機構(gòu)來說，消毒供應(yīng)服務(wù)外包后，究竟能降低多少成本，實在是一個核心問題。

上海一家二甲醫(yī)院根據(jù)同級別醫(yī)院外送消毒滅菌物品的價格，測算出該院消毒物品價格及實際成本。2017年，該院各科室共送消毒包裹9480個，根據(jù)第三方價格測算，收入約41.5萬元。由于2017年消毒供應(yīng)中心未實行獨立核算，根據(jù)2018年一季度支出（約15.7萬元，包括4名工作人員的工資、獎金、保險，藥械科衛(wèi)材款，儀器設(shè)備檢測費，水電、保潔、辦公及電話費），推測2017年全年支出約60萬元。也就是說，消毒供應(yīng)中心比較前后支出差異約18萬元，每月差異約1.5萬元。

換個角度看，如果該院將消毒供應(yīng)服務(wù)外包，每年可節(jié)省18萬元，降低約30%的成本。

根據(jù)醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)，華山北院消毒服務(wù)外包前，消毒供應(yīng)中心年設(shè)備設(shè)施維保費用為50萬元，人力費用為121萬元，能耗分攤費用為48萬元，一次性耗材費用為103萬元，建設(shè)投入每年分攤160萬元。各項合計后得出消毒供應(yīng)中心年度總費用為482萬元。

表1 消毒供應(yīng)服務(wù)外包后醫(yī)院成本下降情況

圖2 消毒供應(yīng)服務(wù)外包后醫(yī)院成本下降情況

與第三方合作后，2018年全年消毒服務(wù)費用為358萬元，即醫(yī)院全年外包服務(wù)費用比醫(yī)院原有供應(yīng)室運行直接成本下降25.7%。

消毒供應(yīng)服務(wù)外包后，院內(nèi)消毒供應(yīng)中心相關(guān)工作崗位取消，釋放的一類醫(yī)療使用場地重新規(guī)劃為醫(yī)院內(nèi)鏡中心、檢驗中心等多個重點科室。這是財務(wù)無法體現(xiàn)的效益。

除此之外，消毒供應(yīng)服務(wù)外包后降低的非財務(wù)隱形成本還包括：國家標準不斷升級后帶來的供應(yīng)室改造成本及管理、軟件更新增加的成本；院內(nèi)供應(yīng)室未達標項會直接影響醫(yī)院日常質(zhì)控檢查及等級評審，存在很大不可控的風(fēng)險；不斷增加的醫(yī)療業(yè)務(wù)量對醫(yī)院消毒供應(yīng)室工作量、專業(yè)人員編制帶來的供應(yīng)壓力。

實際上，根據(jù)研究者測算，在單把器械處理綜合成本上，醫(yī)院自建消毒供應(yīng)中心比第三方消毒供應(yīng)中心高1.5～2.5元，一家年手術(shù)量6.5萬臺次的醫(yī)療機構(gòu)，外包消毒供應(yīng)服務(wù)每年可節(jié)省500萬～900萬元。

研究者認為，三甲醫(yī)院相比二級醫(yī)院，產(chǎn)能相對飽和，設(shè)備、場地資源利用情況較好，固定資產(chǎn)折舊攤銷分攤到單把器械相對減少，加上管理方面的優(yōu)勢，三甲醫(yī)院單把器械處理成本略低于二級醫(yī)院。也就是說，等級越低的醫(yī)院，消毒供應(yīng)中心產(chǎn)能越不飽和，資產(chǎn)閑置情況越嚴重，運營成本越高。

第三方鮮明的成本優(yōu)勢讓公立醫(yī)院是否還值得擁有消毒供應(yīng)中心成為一個頗值得探討的話題。眼下，重新評估自建消毒供應(yīng)中心的價值，在紛繁的時代背景下作出更有利于醫(yī)院發(fā)展的抉擇，成為管理者必須思考的問題。

面向基層攜手共進

對公立醫(yī)院而言，從多重維度考量，將消毒供應(yīng)服務(wù)外包都是理性的選擇，但實踐起來并非易事。

鐘良分析，大型老三甲醫(yī)院很多工作人員有編制，無法辭退，轉(zhuǎn)崗很難，這是最頭痛的事。此外，外包后設(shè)備閑置從政策層面來講也是不允許的?！跋啾戎拢行⌒歪t(yī)院手術(shù)量小，獨自建消毒供應(yīng)中心利用率不高，質(zhì)量難以把控，還要養(yǎng)很多人，占用設(shè)備和場地，非常不劃算?！?/p>

實際上，在廣大基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)，消毒供應(yīng)中心設(shè)置不規(guī)范、布局不合理、信息系統(tǒng)不完善、感染防控不到位、消毒質(zhì)量不達標等問題普遍存在。有兩會代表建議，由政府部門牽頭引入社會資本和專業(yè)管理公司，在縣域內(nèi)建立若干家區(qū)域性消毒供應(yīng)中心，取消衛(wèi)生院、民營醫(yī)院、個體診所等醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有小而散的消毒供應(yīng)室。

徐輝同樣認為，消毒供應(yīng)中心的發(fā)展在全國范圍呈現(xiàn)不平衡的狀態(tài)，相比之下，基層醫(yī)療機構(gòu)更需要第三方的支持。對第三方消毒供應(yīng)中心來說，無論采用何種形式，都應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生規(guī)劃的需求，在建筑布局、資質(zhì)、質(zhì)量等方面符合甚至高于三項標準。

“第三方必須建立質(zhì)量管理體系，提高產(chǎn)品質(zhì)量，做到生產(chǎn)經(jīng)營規(guī)范。特別是要在一些重要環(huán)節(jié)上下功夫、花心思，如如何降低精密器械在洗消過程中的損耗，如何降低器械在交接轉(zhuǎn)運過程中的人為損耗。目前行業(yè)還有一系列專業(yè)問題值得供需雙方去共同認知和探討?！毙燧x說。