負(fù)壓胸腔引流在胸腔手術(shù)拔管后血?dú)庑刂委熤械男Чc安全性分析

朱小峰，吳崇學(xué)，徐鶴云，倪旭鳴

(1.桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 胸外科，浙江 桐鄉(xiāng) 314500；2.浙江省人民醫(yī)院 胸外科，浙江 杭州 310014)

血?dú)庑厥且环N較為嚴(yán)重的胸外科急癥，通常是由于外部創(chuàng)傷引起，但部分胸腔手術(shù)患者在術(shù)后拔管后也會發(fā)生血?dú)庑豙1]。胸腔手術(shù)患者血?dú)庑厥怯捎谑中g(shù)后拔管過早導(dǎo)致引流不徹底從而引起胸腔內(nèi)積血、積氣不能及時(shí)排出，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺不張、感染，甚至呼吸衰竭等，對患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。目前快速康復(fù)要求術(shù)后早拔除胸腔引流，拔管后復(fù)查發(fā)現(xiàn)或患者出現(xiàn)皮下氣腫，甚至血?dú)庑?，往往需要再次引流，其中胸腔閉式引流與負(fù)壓胸腔引流最為常見的引流方式，但對于兩種方法的效果尚無形成統(tǒng)一的結(jié)論[3]。但大部分研究認(rèn)為，負(fù)壓引流可以更好地改善胸腔負(fù)壓，促進(jìn)積血、積氣的排除，其應(yīng)用效果可能更佳[4]。本研究為探究負(fù)壓胸腔引流在胸腔手術(shù)拔管后血?dú)庑刂委熤械氖褂眯Ч瑢煞N方式的應(yīng)用情況進(jìn)行了回顧性分析，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2015年3月—2018年6月在桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院胸腔手術(shù)拔管后血?dú)庑鼗颊叩呐R床資料86例，其中負(fù)壓胸腔引流(觀察組)52例，胸腔閉式引流(對照組)34例；納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線片、B超或CT等影像學(xué)檢查確診為血?dú)庑兀?2)肺壓縮大于30% 或壓縮程度不大但有嚴(yán)重皮下氣腫的患者，排除伴發(fā)有嚴(yán)重的肝、腎等器官功能障礙及合并有出血性疾病者。觀察組中男28例、女24例，年齡18～64歲，平均40.18±11.23歲，肺葉切除術(shù)19例，肺部分切除23例，肺大泡修補(bǔ)9例，食管癌手術(shù)1例；對照組中男19例，女15例，年齡18～63歲，平均40.81±10.29歲，肺葉切除術(shù)16例，肺部分切除14例，肺大泡修補(bǔ)3例，食管癌手術(shù)1例；兩組患者的性別、年齡以及手術(shù)類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 胸腔引流 觀察組給予負(fù)壓胸腔引流治療。首先通過經(jīng)X線片、B超或CT等影像學(xué)檢查確定穿刺部位，并進(jìn)行標(biāo)記。然后患者取半坐臥位，進(jìn)行常規(guī)鋪巾、消毒，在壁層胸膜注射濃度為1%的利多卡因3～5 mL 進(jìn)行局部麻醉。將腋前、中線第6～7肋間或氣胸為主時(shí)第2肋鎖骨中線作為穿刺點(diǎn)，將引流管置入。用注射器做胸膜腔穿刺，確定最低引流位置后，做皮膚切口，依次將皮膚、肌層打開，然后分開肋間進(jìn)入胸膜腔，置入10 cm帶針胸管，用縫線將引流管固定在胸壁皮膚上，并將末端連接3腔胸腔引流瓶，再接負(fù)壓引流裝置，調(diào)至負(fù)壓為-12～-5H2O。對照組采用胸腔閉式引流治療，操作同觀察組，末端連接3腔胸腔引流瓶。胸腔無漏氣，胸腔引流量少于200 mL/天，色清，復(fù)查胸片后肺完全復(fù)張后拔出胸腔引流。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)臨床療效。顯效：胸腔內(nèi)無積血、積氣存在，可以正常呼吸；有效：胸腔內(nèi)無積血、積氣情況明顯較少，呼吸功能明顯的改善；無效：胸腔內(nèi)積血、積氣無明顯的改善，甚至加重。(2)觀察并記錄兩組患者的肺復(fù)張時(shí)間、引流時(shí)間、漏氣好轉(zhuǎn)(咳嗽時(shí)胸腔引流無氣體引出)時(shí)間以及引流量。(3)觀察兩組患者的并發(fā)癥情況，包括心律失常、感染、皮下氣腫。

2 結(jié)果

2.1 引流效果及并發(fā)癥 治療后，觀察組顯效31例，有效20例，臨床有效率為98.08%；對照組顯效15例，有效14例，臨床有效率為85.29%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.176，P=0.023)。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2 引流相關(guān)情況 觀察組患者肺復(fù)張時(shí)間、引流時(shí)間以及漏氣好轉(zhuǎn)時(shí)間均短于對照組，引流量多于對照組；差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表2。

表1 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

表2 兩組患者的肺復(fù)張時(shí)間、引流時(shí)間以及引流量比較

3 討論

血?dú)庑厥怯捎谛夭吭谑艿絼?chuàng)傷或術(shù)后引流不徹底等因素導(dǎo)致血液、氣體進(jìn)入胸腔，是導(dǎo)致胸部外傷或胸部手術(shù)患者死亡的重要原因之一[5]。氣血引流和對癥治療可以有效地排出患者胸腔內(nèi)的液體和氣體，促進(jìn)肺組織有效復(fù)張，幫助患者恢復(fù)正常呼吸[6]。胸腔閉式引流和負(fù)壓胸腔引流是目前臨床上最為常用的兩種引流方式，本研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓胸腔引流的臨床總有效率可以達(dá)到98.08%，明顯高于胸腔閉式引流；負(fù)壓胸腔引流的肺復(fù)張時(shí)間、出血時(shí)間、漏氣好轉(zhuǎn)時(shí)間以及引流量等指標(biāo)明顯優(yōu)于負(fù)壓胸腔引流。提示，負(fù)壓胸腔引流促進(jìn)了胸腔手術(shù)后血?dú)庑鼗颊哐獨(dú)獾呐懦鲆约胺喂δ艿幕謴?fù)，臨床療效高。

相較與傳統(tǒng)的胸腔閉式引流，負(fù)壓胸腔引流具有以下優(yōu)勢：(1)負(fù)壓胸腔引流是一種持續(xù)性的負(fù)壓封閉引流，它可以有效的改善血?dú)庑鼗颊咝厍粌?nèi)的負(fù)壓狀態(tài)，加快積血、積氣從胸腔內(nèi)的排出，防止其發(fā)生反流，從而促進(jìn)肺部復(fù)張和胸膜腔的閉合[7]。(2)持續(xù)性的負(fù)壓還可以起到平衡胸腔內(nèi)壓力的作用，避免胸腔發(fā)生縱膈移位和肺部受壓力[8]。郭衛(wèi)東等[9]曾對兩種方式治療胸外傷并血?dú)庑鼗颊哌M(jìn)行了前瞻性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓胸腔引流的引流方式具有更高的臨床療效，患者恢復(fù)時(shí)間更短，疼痛程度更低。這與本研究的結(jié)果是基本一致的。本研究進(jìn)一步對兩種方式的安全性進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓胸腔引流組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于胸腔閉式引流患者。負(fù)壓胸腔引流使患者的胸腔內(nèi)始終維持一種負(fù)高壓的狀態(tài)，促進(jìn)了積液和氣體的排除，減少了機(jī)體對有毒物質(zhì)的吸收，安全性更高；且負(fù)壓胸腔引流的引流更加徹底，病情恢復(fù)更快，這也在一定程度上減少了并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

綜上所述，負(fù)壓胸腔引流治療胸腔手術(shù)拔管后血?dú)庑啬苡行У募涌旆e液和氣體排出，促進(jìn)病情恢復(fù)，臨床療效高，安全性好，值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用。