Solitaire AB支架治療急性后循環(huán)大血管閉塞預(yù)后的影響因素

齊寶柱 呼鐵民 王廣 孟杰 田甜 張繼偉 王維興

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（河北承德067000）

急性后循環(huán)大血管閉塞所引起的急性腦梗死，是顱內(nèi)血管缺血性疾病中比較常見的一類，約占缺血性卒中的20%［1］。由于腦干、小腦及丘腦等重要部位的血供均源自于后循環(huán)，急性后循環(huán)大血管閉塞所導(dǎo)致的急性腦梗死的病死率高達(dá)90%［2］。雖然4.5 h內(nèi)應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈內(nèi)溶栓已在國內(nèi)外得到廣泛開展，但礙于其較短的時(shí)間窗及苛刻的禁忌證與適應(yīng)證，能夠接受靜脈溶栓的患者比例相對(duì)較低，即使在歐美發(fā)達(dá)國家亦＜10%［3］，不僅如此，顱內(nèi)大血管閉塞性腦梗死通過靜脈溶栓實(shí)現(xiàn)血管再通率僅有4%～32%［4］。近年來，多項(xiàng)研究結(jié)果表明，對(duì)于顱內(nèi)大血管閉塞所導(dǎo)致的卒中，以機(jī)械取栓為主的動(dòng)脈內(nèi)治療有時(shí)間窗相對(duì)長、大血管開通率高等優(yōu)勢，其中的Solitaire AB系統(tǒng)為代表支架型取栓裝置有著極高的再通率［5-10］。2015年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的MR-CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME等5項(xiàng)臨床研究也肯定了Solitaire系統(tǒng)對(duì)于前循環(huán)大血管急性閉塞機(jī)械取栓的安全性及有效性［5-9］。但對(duì)于后循環(huán)急性閉塞所致的急性腦梗死，盡管早期應(yīng)用Solitaire AB支架機(jī)械取栓有較高的再通率，但預(yù)后良好的患者卻僅占30%［11-12］。這表明，對(duì)于后循環(huán)大血管急性閉塞的患者，能否接受以Solitaire AB支架為主的機(jī)械取栓術(shù)，還需充分的術(shù)前評(píng)估篩選。然而，可供臨床醫(yī)師參考的文獻(xiàn)卻較少。因此，本研究旨在探討影響Solitaire AB支架治療急性后循環(huán)大血管閉塞的因素，以更好地改善急性后循環(huán)閉塞患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續(xù)入選2015年1月至2017年12月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的后循環(huán)大血管急性閉塞所致腦梗死患者共計(jì)83例。其中男50例、女33例；年齡44～90歲，平均（65±12）歲；合并高血壓病41例、糖尿病35例、心房顫動(dòng)13例、冠心病17例。應(yīng)用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）對(duì)患者的90 d預(yù)后加以分組，其中0≤mRS≤2為預(yù)后良好組，3≤mRS≤6為預(yù)后不良組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）患者年齡≥18歲；（2）患者為有癥狀性卒中，存在后循環(huán)大血管急性閉塞并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)（MRA、CTA或DSA）；（3）于發(fā)病后12 h內(nèi)接受Solitaire AB支架系統(tǒng)機(jī)械取栓；（4）入院前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分＞3分；（5）患者家屬簽署知情同意書；（6）患者接受以Solitaire AB支架為主或聯(lián)合球囊輔助擴(kuò)張的顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓治療失敗；（2）院前影像學(xué)資料證實(shí)存在顱內(nèi)出血；（3）責(zé)任血管源自于非后循環(huán)系統(tǒng)的急性腦梗死；（4）合并腎功能不全（血清肌酐≥178 μmol/L）；（5）既往存在顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形；（6）一般狀況差，預(yù)期壽命＜90 d；（7）既往罹患腦梗死或日常mRs評(píng)分≥2分。

1.3 研究方法及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)通過對(duì)比患者的各類資料，包括患者院前NIHSS評(píng)分、年齡、性別、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)、發(fā)病至成功再通時(shí)間、麻醉方式、是否成功再通、術(shù)前Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS），分析影響患者中遠(yuǎn)期預(yù)后的因素。由兩名副主任醫(yī)師在雙盲的情況下應(yīng)用影像學(xué)資料對(duì)上述患者進(jìn)行ASPECTS及側(cè)支代償評(píng)分，若兩名醫(yī)師意見不能達(dá)成一致，則經(jīng)多學(xué)科醫(yī)師討論后得出最終結(jié)果。應(yīng)用美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)的側(cè)支循環(huán)評(píng)估系統(tǒng)（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）于術(shù)中造影時(shí)對(duì)患者側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評(píng)估，Garding 0～1級(jí)為側(cè)支循環(huán)較差，Garding 2級(jí)為側(cè)支循環(huán)中等，Garding 3～4級(jí)為側(cè)支循環(huán)良好。應(yīng)用改良腦梗死溶栓試驗(yàn)（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級(jí)：0級(jí)（無灌注）、Ⅰ級(jí)（僅有少量血流通過閉塞段，極少或無灌注）、Ⅱa級(jí)（前向血流部分灌注＜50%下游缺血區(qū)）、Ⅱb級(jí)（前向血流部分灌注≥50%下游缺血區(qū)）、Ⅲ級(jí)（前向血流完全灌注下游缺血區(qū)），于術(shù)畢最后一次顱內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)評(píng)估血管再通情況，其責(zé)任血管成功再通的標(biāo)準(zhǔn)定義為Ⅱb～Ⅲ級(jí)。于患者術(shù)后90 d時(shí)通過門診或電話隨訪獲得患者的mRS評(píng)分，其中0≤mRS≤2的患者定義為預(yù)后良好組；3≤mRS≤6的患者定義為預(yù)后不良組。

1.4 血管內(nèi)治療（1）若患者符合4.5 h靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)，則率先應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓，若患者不符合4.5 h溶栓標(biāo)準(zhǔn)則立即接受機(jī)械取栓治療；（2）依據(jù)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院卒中中心介入治療流程選擇局麻鎮(zhèn)靜或全身麻醉；（3）應(yīng)用Seldinger改良技術(shù)，將6F動(dòng)脈鞘于股動(dòng)脈處留置，6F導(dǎo)管借超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)，選擇優(yōu)勢椎動(dòng)脈處，導(dǎo)管頭端置于V2末端，快速行顱內(nèi)動(dòng)脈造影，明確閉塞責(zé)任血管，評(píng)估病變周圍側(cè)支循環(huán)代償情況。由Roadmap指引，Rebar18微導(dǎo)管由Transend 0.014微導(dǎo)絲攜帶緩慢通過閉塞處。經(jīng)微導(dǎo)管送入Solitaire AB支架，于閉塞處釋放，釋放后維持約5 min，恢復(fù)血流后造影，評(píng)估血流再通狀況，緩慢撤出支架，同時(shí)應(yīng)用50 mL注射器經(jīng)Y閥回抽導(dǎo)管，防止碎栓子脫落后堵塞遠(yuǎn)端血管。（4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管存在重度狹窄（＞70%）時(shí)，采取支架輔助或球囊輔助擴(kuò)張血管成形術(shù)。若手術(shù)時(shí)間超過3 h仍無法開通血管，則終止手術(shù)。（5）術(shù)后患者應(yīng)用微量泵持續(xù)靜脈泵入替羅非班6～8 mL/h，并持續(xù)治療24 h；待患者進(jìn)食后則改為口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d；治療3個(gè)月后單用阿司匹林100 mg/d。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料將以x±s表示，兩組間均數(shù)比較選擇t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布以中位數(shù)及四分位數(shù)間距［M（P25～P75）］表示，應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)對(duì)組間數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)或百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。以多因素Logistic回歸對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)一步分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料結(jié)果在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者83例中，31例患者的90 d預(yù)后良好（37.3%）。兩組患者結(jié)果中，年齡、性別、Grading 3～4、高血壓病、糖尿病的比例、入院NIHSS評(píng)分、入院ASPECTS評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余基線結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組急性后循環(huán)大血管閉塞患者接受Solitaire支架取栓術(shù)的基線資料比較Tab.1 Baseline data of patients with acute posterior circulation macrovascular occlusion receiving Solitaire stent thrombectomy

2.2 臨床資料結(jié)果83例患者中共計(jì)73例患者達(dá)到成功再通（87.9%），預(yù)后不良組的發(fā)病至穿刺時(shí)間、發(fā)病至成功再通時(shí)間均長于預(yù)后良好組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)于麻醉方式的選擇及手術(shù)的時(shí)間兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組急性后循環(huán)大血管閉塞患者接受Solitaire支架取栓術(shù)的臨床資料比較Tab.2 Clinical data of patients with acute posterior circulation macrovascular occlusion receiving Solitaire stent thrombectomy

2.3 多因素Logistic回歸分析將90 d預(yù)后分組情況作為因變量，將年齡（由低到高）、NIHSS評(píng)分（由低到高）、ASPECTS評(píng)分（由高到低）、男性、高血壓病、糖尿病、Grading 3～4、發(fā)病至穿刺時(shí)間（由短到長）、發(fā)病至成功再通時(shí)間（由短到長）作為自變量行多因素二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，入院NIHSS評(píng)分增高、發(fā)病至成功再通時(shí)間增長、合并糖尿病均為預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；而側(cè)支循環(huán)良好、入院時(shí)高ASPECTS為預(yù)后良好的保護(hù)因素。見表3。

表3 后循環(huán)急性閉塞患者多因素Logistic回歸分析結(jié)果Tab.3 Factors associated with outcome of patients at 90 days

3 討論

Solitaire AB支架是一種完全可回收、自膨式支架，最早應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療，具有導(dǎo)航性和快速再通等優(yōu)勢，且不存在長期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［13］。該裝置使用支架捕獲血栓，并通過與外周的血管壁的擠壓移動(dòng)血栓，回撤支架時(shí)血管內(nèi)栓子被捕獲到支架縫隙內(nèi)與支架一同被移除，從而達(dá)到再通閉塞血管的目的［14］。本研究中共計(jì)73例患者的閉塞血管達(dá)到成功再通（87.9%），發(fā)病后90 d的預(yù)后良好率為37.3%、病死率為10.8%?；痉夏壳皣鴥?nèi)外臨床研究結(jié)果［15-16］。相比前循環(huán)大血管急性閉塞所致腦梗死而言，后循環(huán)大血管急性閉塞所致腦梗死往往起病急、預(yù)后更差［2］。4.5 h內(nèi)靜脈溶栓治療目前已經(jīng)在國內(nèi)外廣泛開展，但由于其嚴(yán)格的時(shí)間窗以及禁忌證、并發(fā)癥，相當(dāng)一部分患者入院后往往不能接受溶栓治療。而對(duì)于高齡（＞80歲）、入院高NIHSS評(píng)分（＞20分）的患者，早期研究曾認(rèn)為并不適合接受血管內(nèi)治療［17］。但新近研究結(jié)果顯示，對(duì)于高齡（年齡＞80歲）接受機(jī)械取栓治療的患者，盡管再通失敗率（40%vs.14%，OR=4.1，P=0.012）、腦梗死進(jìn)展發(fā)生率（15%vs.2.2%，OR=8.0，P=0.038）都會(huì)明顯增高［18］，但其閉塞血管成功再通后的病死率及其并發(fā)癥發(fā)生率與年齡＜80歲患者并無明顯差別。而且，高齡患者顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞血管成功再通后可顯著降低其遠(yuǎn)期死亡率（20%vs.41%，OR=3.7，P=0.01）［19］。本研究結(jié)果中的入院NIHSS評(píng)分增高為影響其預(yù)后的危險(xiǎn)因素，對(duì)于入院NIHSS評(píng)分＜20分的患者來說，在其接受Solitaire AB支架機(jī)械取栓后預(yù)后相對(duì)良好［20］，對(duì)于NIHSS評(píng)分≥20分的患者，雖然顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓也可以有效地改善中遠(yuǎn)期預(yù)后，但相比＜15分的患者來說，其獲益程度相對(duì)較低［19］。入院高ASPECTS在本研究中為預(yù)后良好的保護(hù)因素，YOON等［21］通過連續(xù)對(duì)50例后循環(huán)急性閉塞接受機(jī)械取栓患者分析認(rèn)為，入院ASPECTS≥7分是其預(yù)后良好的保護(hù)因素（OR=1.85，P=0.045）。因此，對(duì)于急性顱內(nèi)血管閉塞的腦梗死患者，早期成功再通是治療的關(guān)鍵，目前Solitaire AB支架治療后循環(huán)急性閉塞的安全性及有效性是可以肯定的，而對(duì)于高齡、高入院NIHSS評(píng)分、低入院ASPECTS患者，雖然上述因素并不是顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓的絕對(duì)禁忌證，但術(shù)者應(yīng)充分評(píng)估患者血管及一般狀況，謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊，爭取成功再通，盡可能地降低病死率，改善患者的預(yù)后。

對(duì)于接受Solitaire AB支架機(jī)械取栓的患者，目前國內(nèi)外尚未有指南或文獻(xiàn)嚴(yán)格界定其治療時(shí)間窗。而在顱內(nèi)血管閉塞早期，腦梗死灶的周圍一般會(huì)形成一個(gè)“缺血半暗帶”，其中存在大量處于休眠狀態(tài)或半休眠狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞，由于缺少能量的供應(yīng)，這些細(xì)胞僅能維持自身形態(tài)的完整，無法行使原有的正常功能。因此，挽救這些細(xì)胞是目前臨床治療的關(guān)鍵。一般認(rèn)為，“半暗帶”自缺血后1 h就會(huì)出現(xiàn)，通?？沙掷m(xù)6～24 h左右，極少部分患者在數(shù)天之后仍可檢測到半暗帶的存在。因此，對(duì)于改善半暗帶血供可謂分秒必爭。本研究中兩組的患者發(fā)病至成功再通時(shí)間，預(yù)后不良組為540（437 ～ 603）min，明顯長于預(yù)后良好組的406（330 ～ 430）min，而Grading 3～4的患者90 d預(yù)后也要優(yōu)于Grading 0～2的患者。CAMPBELL等［19］通過Meta分析得出關(guān)于Solitaire AB支架機(jī)械取栓的時(shí)間-受益曲線，即發(fā)病至成功的再通時(shí)間每延遲23 min，患者遠(yuǎn)期獲得預(yù)后良好、獨(dú)立生活能力下降 1%（OR=0.99，P=0.011）。ALBERS 等［22］則通過對(duì)38個(gè)中心的182例患者進(jìn)行隨機(jī)化分析后認(rèn)為，患者接受機(jī)械取栓聯(lián)合靜脈溶栓治療的90 d預(yù)后良好率要顯著高于單獨(dú)應(yīng)用靜脈溶栓治療（45%vs.17%，P＜0.001），并且兩組患者治療后的癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率（7%vs.4%，P=0.75）、嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率（43%vs.53%，P=0.18）并無明顯差異。因此，盡可能縮短發(fā)病至成功再通時(shí)間可更好地改善患者預(yù)后，對(duì)于4.5 h內(nèi)發(fā)病的患者可綜合其個(gè)體情況，應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合Solitaire AB支架機(jī)械取栓，盡早實(shí)現(xiàn)再通使患者受益。另外，建立卒中中心、卒中綠色通道等優(yōu)化、精簡臨床流程，這將會(huì)使更多患者受益。

近年來，隨著生活水平的提高，我國人群糖尿病發(fā)病率呈遞增趨勢，2013年一份報(bào)道結(jié)果提示，中國的成年人之中糖尿病患病率為10%，而60歲以上的患者患病率則高達(dá)20%以上［23］，這表明著相當(dāng)一部分急性后循環(huán)閉塞的患者合并有糖尿病或糖耐量異常。本研究單因素結(jié)果分析顯示，糖尿病患者的比例預(yù)后良好組的患者要明顯低于預(yù)后不良組。多因素統(tǒng)計(jì)分析顯示，糖尿病是急性后循環(huán)大血管閉塞Solitaire AB支架取栓患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。KIM等［24］研究認(rèn)為，高血糖（血糖＞140 mg/dL）是機(jī)械取栓患者預(yù)后不良的獨(dú)立因素（OR=0.58，P=0.047），該研究還表明，在機(jī)械取栓未成功再通組患者中，血糖含量每上升10 mg/dL，其90 d預(yù)后、獨(dú)立生存能力下降42%，這意味著高血糖（血糖＞140 mg/dL）極有可能惡化機(jī)械取栓患者的預(yù)后，而對(duì)未能成功再通且合并糖尿病的患者可謂是雪上加霜。糖尿病患者的糖利用功能障礙，血管彈性及質(zhì)量差，加之術(shù)中應(yīng)用抗凝藥物，行顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓有著更高的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，一部分糖尿病患者的線粒體缺陷引起內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，進(jìn)而促進(jìn)缺血性卒中后的出血性轉(zhuǎn)化［25］。因此，對(duì)于合并糖尿病的后循環(huán)大血管急性閉塞患者，還需個(gè)體化評(píng)估其顱內(nèi)血管及全身情況，謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊，選擇最佳的治療方式，術(shù)者術(shù)中動(dòng)作需格外謹(jǐn)慎，注意輕柔，盡可能地降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，以更好地改善患者預(yù)后；另一方面，提高人群的糖尿病防治意識(shí)，選擇合理的降糖策略對(duì)改善卒中的致殘、致死率也有著十分重要的意義。

對(duì)于接受全身麻醉或是局麻鎮(zhèn)靜處理上，兩組患者的90 d預(yù)后并無明顯差異。ILYAS等［26］通過對(duì)納入9項(xiàng)研究的1 379例患者進(jìn)行Meta分析后認(rèn)為，盡管全身麻醉組患者中肺炎發(fā)生率要顯著高于局麻鎮(zhèn)靜組（21%vs.11%，P=0.01），但患者90 d預(yù)后的良好率（P=0.51）及再灌注成功率（P=0.39）差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SCH?NENBERGER等［27］通過對(duì)術(shù)中血壓研究分析后認(rèn)為，雖然兩種麻醉方式都可引起患者術(shù)中血壓變化，但對(duì)接受機(jī)械取栓患者中、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響均無明顯差異。但BEKELIS等［28］對(duì)1 174例接受機(jī)械取栓的患者分析后認(rèn)為，全麻有可能增加個(gè)別患者的病死率（6.4%），以及延長平均住院時(shí)間（8.4 d）。因此，對(duì)于意識(shí)水平尚可的患者施以局部麻醉可精簡臨床流程為早期再通爭取時(shí)間，并且可在術(shù)中隨時(shí)觀察患者神經(jīng)功能改變，但對(duì)于伴有嚴(yán)重躁動(dòng)、意識(shí)水平低、呼吸道反射喪失甚至呼吸功能障礙的患者來說，全身麻醉不失為一種良好的選擇。

本研究也存有一些不足之處：本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對(duì)較少，并且由于早期技術(shù)限制及經(jīng)驗(yàn)不足，可能對(duì)結(jié)果存有一定偏倚；另外，對(duì)糖尿病、高血壓病患者的血糖及血壓本研究未對(duì)其進(jìn)行量化分析，其結(jié)果還需多中心、隨機(jī)化對(duì)照實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

綜上所述，應(yīng)用Solitaire AB支架或輔助球囊擴(kuò)張機(jī)械取栓可以有效地改善急性后循環(huán)大血管閉塞患者的預(yù)后，其治療應(yīng)以早期成功再通為核心。高入院ASPECTS、Grading 3～4是其預(yù)后良好的保護(hù)因素，入院NIHSS評(píng)分增高、發(fā)病至入院時(shí)間延長、合并患有糖尿病是其預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于接受Solitaire AB支架機(jī)械取栓的急性后循環(huán)大血管閉塞患者而言，早期成功再通是影響其預(yù)后的關(guān)鍵，合理控制血糖、縮短發(fā)病至成功再通時(shí)間可令更多患者從中受益。