U形橫環(huán)鋼絲聯(lián)合8字張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折

曾卓輝 廖瑛揚(yáng) 杜宇康 曾權(quán) 歐陽(yáng)孔順 王劍鋒

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院（廣東梅州514000）

髕骨骨折發(fā)生率約占全身骨折的1.05%［1］，是四肢創(chuàng)傷中的一種常見骨折，據(jù)其受傷機(jī)制，以橫斷及粉碎骨折多見［2］。其為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，大部位移位明顯的髕骨骨折需手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，恢復(fù)其伸膝裝置的連續(xù)性及關(guān)節(jié)功能［3-5］。既往常用的手術(shù)內(nèi)固定方法有髕骨周緣鋼絲環(huán)扎、克氏針鋼絲張力帶、關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘固定等，其能夠達(dá)到有效復(fù)位固定，但有文獻(xiàn)報(bào)道存在固定不牢靠、內(nèi)固定物容易穿出皮膚、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想等情況［6-7］。近年來(lái)國(guó)內(nèi)有關(guān)于鋼絲環(huán)扎聯(lián)合髕前8字張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折，其在生物力學(xué)方面強(qiáng)度及剛度與傳統(tǒng)的克氏針張力帶相當(dāng)，符合髕骨的生物力學(xué)性能，并取得良好臨床效果［8］，本研究所采用U形橫環(huán)鋼絲聯(lián)合8字張力帶鋼絲是在此方法的基礎(chǔ)上，將鋼絲環(huán)扎髕周改為U形橫環(huán)穿過(guò)髕骨上下極骨塊進(jìn)而環(huán)扎髕骨，相對(duì)環(huán)扎聯(lián)合8字張力帶，其能減少對(duì)髕骨上下極肌腱組織刺激及血運(yùn)的影響。我科從2014年10月至2017年9月收治93例髕骨骨折患者采用U形橫環(huán)鋼絲聯(lián)合8字張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并膝關(guān)節(jié)其他部位骨折；（2）合并有嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎。93例患者均為新鮮骨折，年齡18～71歲，平均（34.7±18.2）歲。其中男64例，女29例。直接暴力骨折38例，間接暴力骨折55例；所有骨折均存在分離移位，其中開放性骨折有7例。骨折類型：橫斷骨折45例，粉碎骨折31例，縱形骨折6例，撕脫性骨折11例，傷后至手術(shù)時(shí)間為2 h～5 d。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)步驟：（1）硬脊麻或神經(jīng)阻滯麻后，仰臥位，患肢平置手術(shù)臺(tái)；（2）患肢常規(guī)消毒、鋪巾；（3）（如開放性損傷則先行傷口清創(chuàng)）常規(guī)取膝關(guān)節(jié)前方縱行切口，逐層切開，電凝止血，銳性分離至筋膜，充分顯露骨折端，清理腔內(nèi)的血疑塊及骨折端所嵌頓軟組織，沖洗關(guān)節(jié)腔。直視下將骨折塊復(fù)位，復(fù)位成功后，用巾鉗或髕骨復(fù)位器臨時(shí)固定。選用1根直徑1.5～2.0 mm的克氏針接電鉆，分別從髕骨骨折遠(yuǎn)、近端較大骨塊外側(cè)骨面近關(guān)節(jié)軟骨面1/2～1/3向內(nèi)側(cè)鉆孔作橫向骨隧道，再用硬膜外穿刺針作引導(dǎo)，將直徑1.0～1.2 mm的軟鋼絲于近折端遂道由外向內(nèi)導(dǎo)出，環(huán)繞髕骨內(nèi)側(cè)緣，再由遠(yuǎn)折端外側(cè)穿入硬膜外穿刺針作引導(dǎo)將鋼絲由內(nèi)帶向外側(cè)導(dǎo)出，形成“U”形狀，將鋼絲兩端于髕骨外上緣或外下緣收緊擰結(jié)，對(duì)于上極或下極粉碎骨折者，可于髕骨上極的股四頭肌腱及或下極的髕腱止點(diǎn)穿過(guò)。然后再用電鉆由內(nèi)側(cè)骨面向外側(cè)鉆孔，再用硬膜外穿刺針由內(nèi)側(cè)髕骨下緣韌帶向外側(cè)穿過(guò)并導(dǎo)入鋼絲，使鋼絲在髕前形成“8”字，于髕骨外上緣或外下緣擰結(jié)收緊鋼絲。扭緊鋼絲時(shí)屈膝30°并用手掌按壓髕骨前面，使髕骨關(guān)節(jié)面平整，達(dá)到解剖復(fù)位。術(shù)中注意骨隧道位置要稍偏后，近關(guān)節(jié)軟骨面1/2～1/3防止擰緊鋼絲時(shí)出現(xiàn)后骨折端向后成角。環(huán)扎鋼絲及8字張力帶鋼絲在髕骨骨折遠(yuǎn)、近端較大骨塊的同一鉆孔隧道或臨近通過(guò)。術(shù)中屈膝90°，檢查固定效果，若有松動(dòng)再進(jìn)一步扭緊鋼絲，切除鋼絲殘端，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊、骨膜及腱膜等組織，逐層縫合，無(wú)菌敷料覆蓋，繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后治療術(shù)后囑抬高患肢，局部冰敷冷療，并予預(yù)防感染、消炎止痛、脫水消腫對(duì)癥等處理，切口定期換藥。麻醉消失后即指導(dǎo)股四頭肌收縮功能鍛煉，術(shù)后復(fù)查X線片明確骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)后，即指導(dǎo)患者在免負(fù)重狀態(tài)下作膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉或采用CPM輔助行關(guān)節(jié)功能鍛煉，并指導(dǎo)患者維持患肢伸直位狀態(tài)扶拐下地活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉2周內(nèi)達(dá)到屈膝90°，6周內(nèi)達(dá)到屈膝：100～120°。隨訪復(fù)查X線片提示有骨痂生長(zhǎng)，查體斷端無(wú)壓痛可完全負(fù)重行走及下蹲。若骨折粉碎嚴(yán)重，碎骨塊多且小，可用膝關(guān)節(jié)保護(hù)支具屈曲20～30°位固定2～3周后，練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸并下地行走。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果本研究93例病例住院時(shí)長(zhǎng)9～18 d，平均（12.5±4.7）d，術(shù)后切口均愈合良好。納入病例均獲得隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間8個(gè)月至3年，末次復(fù)查X線提示骨折均愈合良好，末次隨訪評(píng)估膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)均恢復(fù)良好，屈伸活動(dòng)度92～133°，未出現(xiàn)骨折塊分離移位或骨折塊再發(fā)碎裂，無(wú)內(nèi)固定鋼絲斷裂、松脫，未發(fā)生切口感染，未出現(xiàn)內(nèi)固定物穿出皮膚，有1例患者合并有腦梗死后遺癥，遺留單側(cè)肢體偏癱乏力，末次隨訪存在股四頭肌萎縮情況，未出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥。

2.2 臨床結(jié)果評(píng)分根據(jù)Bostman療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪評(píng)估優(yōu)：66例，良：27例，優(yōu)良率達(dá)100%。病例1：患者，男，71歲，診斷：左髕骨橫斷粉碎性骨折。完善檢查排除手術(shù)禁忌證后行左髕骨骨折切開復(fù)位U形橫環(huán)鋼絲聯(lián)合8字張力帶鋼絲內(nèi)固定，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后8個(gè)月復(fù)查X線提示斷端位置良好，鋼絲無(wú)松動(dòng)，骨性愈合。見圖1～3。

圖1 術(shù)前X線正側(cè)位片F(xiàn)ig.1 Preoperative X-ray film

3 討論

圖2 患者術(shù)后第3天X線正側(cè)位片F(xiàn)ig.2 X-ray films were taken third days after operation

圖3 患者術(shù)后8個(gè)月X線正側(cè)位片F(xiàn)ig.3 X-ray films eighth months after operatio

髕骨與股骨內(nèi)外髁及脛骨平臺(tái)共同構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)，其在膝關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)中主要起到傳輸并加強(qiáng)股四頭肌的作用力、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定等［2，4］。髕骨不僅使關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)更有效，并通過(guò)髕股關(guān)節(jié)面，使髕股關(guān)節(jié)上的作用力（PFJRF）的分布也更加平衡。膝關(guān)節(jié)在伸直位時(shí)，髕骨承受來(lái)自股四頭肌向上的拉力（FQ）及髕腱向下的拉力（FTR），其為縱向張力；在屈曲位中，多了來(lái)自髕股關(guān)節(jié)的壓應(yīng)力，髕骨形成三點(diǎn)受力，合力作用產(chǎn)生髕骨向前的張力，當(dāng)屈曲角度越大，髕前張力越大。當(dāng)髕骨骨折后，膝關(guān)節(jié)及髕骨功能消失，因此在臨床處理中，盡可能保留髕骨，在重建其伸膝裝置連續(xù)性的同時(shí)，恢復(fù)髕骨后關(guān)節(jié)面的解剖位置，通過(guò)牢固內(nèi)固定抵抗PFJRF，全面恢復(fù)髕骨的功能［5］。

目前，對(duì)于無(wú)移位或移位＜2 mm的各類Ⅰ型髕骨骨折，因髕骨周圍腱膜的損傷較小，采用保守治療就可獲得良好效果，對(duì)于髕骨骨折關(guān)節(jié)面臺(tái)階＞2 mm或分離移位明顯的Ⅱ、Ⅲ型骨折，則需通過(guò)手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定方式來(lái)恢復(fù)髕骨的功能［9］。采用U形橫環(huán)鋼絲將髕骨環(huán)扎是治療髕骨骨折早期常用的內(nèi)固定方法，其通過(guò)周緣扎緊將骨折塊從四周向中心擠壓，可以對(duì)抗四周散開的應(yīng)力，但其無(wú)法對(duì)抗來(lái)自髕股關(guān)節(jié)前方的作用力，在屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)無(wú)法限制骨折塊的分離移位，但術(shù)后需要外固定限制一段時(shí)間，不能關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)間較晚，遠(yuǎn)期常出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、膝關(guān)節(jié)僵直情況。目前內(nèi)固定治療髕骨骨折主流方式是AO張力帶［10-11］，克氏針張力帶內(nèi)固定在骨折復(fù)位后維持骨折平面的同時(shí)，承受PFJRF，其將髕前張力轉(zhuǎn)化為壓力，有利于斷端的擠壓。但AO張力帶固定在術(shù)中復(fù)位固定后，對(duì)于屈伸活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的后關(guān)節(jié)面的不平整，較難作出調(diào)整；對(duì)于分離粉碎的骨折，實(shí)行克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定較困難，因其缺少克服粉碎骨折塊向四周散開的應(yīng)力；且克氏針在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中可能出現(xiàn)滑動(dòng)，甚至脫出造成內(nèi)固定失效；另外克氏針尾露出骨面，活動(dòng)時(shí)容易刺激臨近組織引起疼痛，導(dǎo)致屈曲受限，甚至出現(xiàn)針尾穿出皮膚［12］。近年文獻(xiàn)報(bào)道［13］，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位空心螺釘固定的手術(shù)方法治療髕骨骨折，手術(shù)切口小，可鏡下恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，空心螺釘對(duì)斷端有擠壓作用形成有效內(nèi)固定；但空心螺釘吃骨量較大，適用面較窄，不適用于粉碎性或撕脫性骨折，且存在斷釘風(fēng)險(xiǎn)。

本研究所采用U形橫環(huán)鋼絲聯(lián)合8字張力帶鋼絲是在鋼絲環(huán)扎聯(lián)合髕前8字張力帶的基礎(chǔ)上，將鋼絲環(huán)扎髕周改為U形橫環(huán)穿過(guò)髕骨上下極骨塊進(jìn)而環(huán)扎髕骨，國(guó)內(nèi)研究報(bào)道［8］關(guān)于鋼絲環(huán)扎聯(lián)合髕前8字張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折，通過(guò)生物力學(xué)測(cè)試，其在生物力學(xué)方面強(qiáng)度及剛度與傳統(tǒng)的克氏針張力帶相當(dāng)，而且髕骨的應(yīng)變、位移很小，符合髕骨的生物力學(xué)性能，能達(dá)到解剖復(fù)位。本研究治療髕骨骨折，術(shù)中在拉緊鋼絲過(guò)程中同時(shí)復(fù)位，邊整復(fù)骨塊，邊收縮拉緊，利用U型橫環(huán)鋼絲抽緊使骨折塊向中央聚集，既可消除骨折分散的趨勢(shì)，又可產(chǎn)生骨折塊間的擠壓作用；而8字鋼絲承受PFJRF，其在關(guān)節(jié)屈曲時(shí)將髕前張力轉(zhuǎn)化為后關(guān)節(jié)面壓力，既可避免骨折端向前方成角，又可讓髕股關(guān)節(jié)上的作用力更為均勻，使髕骨關(guān)節(jié)面在應(yīng)力下復(fù)位后與股骨滑車的解剖關(guān)系更為匹配［14］。兩者聯(lián)合應(yīng)用有相互補(bǔ)充作用，保證髕骨復(fù)位后的牢靠固定，可盡早行膝功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬及股四頭肌的萎縮。本方法避免了環(huán)扎鋼絲時(shí)因鋼絲從腱組織淺層通過(guò)而影響血供及鋼絲容易滑脫等情況，術(shù)后無(wú)需外固定制動(dòng)；也避免了AO鋼絲張力帶方法中的克氏針滑動(dòng)松脫或刺激皮膚的缺點(diǎn)。本法具有操作簡(jiǎn)便，固定牢靠，療效滿意，不需特殊器械，適用于各種類型的髕骨骨折，即使是髕骨嚴(yán)重粉碎骨折也可采用該法，避免作全髕骨切除術(shù)。